护士长工作质量.doc

一、护士长工作质量项目基本要求缺陷内容扣 分5病区6病区7病区质 量 管 理1.有与护理部目标相匹配的工作计划或工作重点，并落实2.有全院统一的规章制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等，有专科疾病护理常规，并及时修订严格执行。3.实施护理质量自控，有监控内容，有改进。4.有护理差错防范措施，有报告、处理、登记、讨论制度。5.有压疮、易跌倒等评估、预报、监控制度并落实。6.每月召开工休座谈会（含健康教育和意见反馈）不少于一次。无工作计划或工作重点未按要求落实规章制度不全、未按要求执行或未及时修订无质量自控、监控及改进措施差错事故防范无登记制度、无监控措施无评估预报、监控制度或记录不全未按时召开或意见未及时反馈1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项业 务 培 训1.每月业务学习不少于一次2.每月护士长业务查房不少于一次3.定期对护理人员进行“三基”和专科技能培训考核未组织未组织未进行1分/项1分/项1分/项资 源 管 理1.按要求排班，合理应用人力资源。2.定期对护理人员进行综合考评。3.作息时间符合病要求，6：00、13：30后进行常规护理工作。4.常用物品如：血压计、听诊器、电筒以及吸引装置、吸氧装置等功能良好。排班不合理未按期进行未做到（听取病员意见）常用备品有缺损1分/项1分/项1分/项1分/项总 分检查日期 检查者签名 一、护士长工作质量项目基本要求缺陷内容扣 分8病区9病区急诊科质 量 管 理1.有与护理部目标相匹配的工作计划或工作重点，并落实2.有全院统一的规章制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等，有专科疾病护理常规，并及时修订严格执行。3.实施护理质量自控，有监控内容，有改进。4.有护理差错防范措施，有报告、处理、登记、讨论制度。5.有压疮、易跌倒等评估、预报、监控制度并落实。6.每月召开工休座谈会（含健康教育和意见反馈）不少于一次。无工作计划或工作重点未按要求落实规章制度不全、未按要求执行或未及时修订无质量自控、监控及改进措施差错事故防范无登记制度、无监控措施无评估预报、监控制度或记录不全未按时召开或意见未及时反馈1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项业 务 培 训1.每月业务学习不少于一次2.每月护士长业务查房不少于一次3.定期对护理人员进行“三基”和专科技能培训考核未组织未组织未进行1分/项1分/项1分/项资 源 管 理1.按要求排班，合理应用人力资源。2.定期对护理人员进行综合考评。3.作息时间符合病要求，6：00、13：30后进行常规护理工作。4.常用物品如：血压计、听诊器、电筒以及吸引装置、吸氧装置等功能良好。排班不合理未按期进行未做到听取病员意见常用备品有缺损1分/项1分/项1分/项1分/项总 分检查日期 检查者签名 一、护士长工作质量项目基本要求缺陷内容扣 分10病区11病区12病区质 量 管 理1.有与护理部目标相匹配的工作计划或工作重点，并落实2.有全院统一的规章制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等，有专科疾病护理常规，并及时修订严格执行。3.实施护理质量自控，有监控内容，有改进。4.有护理差错防范措施，有报告、处理、登记、讨论制度。5.有压疮、易跌倒等评估、预报、监控制度并落实。6.每月召开工休座谈会（含健康教育和意见反馈）不少于一次。无工作计划或工作重点未按要求落实规章制度不全、未按要求执行或未及时修订无质量自控、监控及改进措施差错事故防范无登记制度、无监控措施无评估预报、监控制度或记录不全未按时召开或意见未及时反馈1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项业 务 培 训1.每月业务学习不少于一次2.每月护士长业务查房不少于一次3.定期对护理人员进行“三基”和专科技能培训考核未组织未组织未进行1分/项1分/项1分/项资 源 管 理1.按要求排班，合理应用人力资源。2.定期对护理人员进行综合考评。3.作息时间符合病要求，6：00、13：30后进行常规护理工作。4.常用物品如：血压计、听诊器、电筒以及吸引装置、吸氧装置等功能良好。排班不合理未按期进行未做到听取病员意见常用备品有缺损1分/项1分/项1分/项1分/项总 分检查日期 检查者签名 一、护士长工作质量项目基本要求缺陷内容扣 分13病区15病区16病区质 量 管 理1.有与护理部目标相匹配的工作计划或工作重点，并落实2.有全院统一的规章制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等，有专科疾病护理常规，并及时修订严格执行。3.实施护理质量自控，有监控内容，有改进。4.有护理差错防范措施，有报告、处理、登记、讨论制度。5.有压疮、易跌倒等评估、预报、监控制度并落实。6.每月召开工休座谈会（含健康教育和意见反馈）不少于一次。无工作计划或工作重点未按要求落实规章制度不全、未按要求执行或未及时修订无质量自控、监控及改进措施差错事故防范无登记制度、无监控措施无评估预报、监控制度或记录不全未按时召开或意见未及时反馈1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项业 务 培 训1.每月业务学习不少于一次2.每月护士长业务查房不少于一次3.定期对护理人员进行“三基”和专科技能培训考核未组织未组织未进行1分/项1分/项1分/项资 源 管 理1.按要求排班，合理应用人力资源。2.定期对护理人员进行综合考评。3.作息时间符合病要求，6：00、13：30后进行常规护理工作。4.常用物品如：血压计、听诊器、电筒以及吸引装置、吸氧装置等功能良好。排班不合理未按期进行未做到听取病员意见常用备品有缺损1分/项1分/项1分/项1分/项总 分检查日期 检查者签名 二、病区管理质量标准项目基本要求缺陷内容扣 分5病区6病区7病区病 区 环 境1.护士仪表端庄，挂牌上岗。2.病室整洁、安静、舒适、安全。3.各工作室物品放置有序（办公室、治疗室、换药室、检查室）。 4.铃牌齐全，功能完好。5.推车、轮椅、备用氧气架功能良好，定点放置。6.有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）。7.有健康教育资料（栏或册）。仪表不符合要求、未挂牌上岗病室不整洁、吵杂有潜在不安全隐患放物无序或工作场所有私人物品正规床位无铃牌或功能不良推车、轮椅、氧气架未定点放置车轮、刹车功能不良各种护理标记不统一，缺少分级护理未公示无健康教育资料1分/人1分/处2分/处1分/处1分/床1分/项2分/项1分/项1分/项2分药 物 管 理1.各类药品定点放置，标签清晰。2.药柜整洁，药物无过期变质。3.内服药、外用药、消毒剂严格分开，定点放置。4.氯化钾等药物有醒目的标识。5.毒、剧、麻药品有管理和登记制度，符合法规要求。6.危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置。药品混放、标签不清药柜有积灰药物过期或变质未定点放置或标签模糊不清氯化钾等药物无醒目标识管理不符合要求管理不符合要求1分/项1分/只5分/只1分/项1分/种1分/项1分/项护 理 安 全1.严格执行查对制度，做到三查七对。2.严格执行输血规范，实行二人核对并签名，配血一次一人一管，输血一次一人一份。3.有全院统一的青霉素阳性、床边隔离等标识，醒目齐全。 4.有重危病人安全防护工具（床栏、约束带等），功能良好。未严格执行未按规定操作不符合医院统一要求病区内无安全防护工具1分/项1分/项1分/项1分/项总 分检查日期 检查者签名 二、病区管理质量标准项目基本要求缺陷内容扣 分8病区9病区急诊科病 区 环 境1.护士仪表端庄，挂牌上岗。2.病室整洁、安静、舒适、安全。3.各工作室物品放置有序（办公室、治疗室、换药室、检查室）。 4.铃牌齐全，功能完好。5.推车、轮椅、备用氧气架功能良好，定点放置。6.有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）。7.有健康教育资料（栏或册）。仪表不符合要求、未挂牌上岗病室不整洁、吵杂有潜在不安全隐患放物无序或工作场所有私人物品正规床位无铃牌或功能不良推车、轮椅、氧气架未定点放置车轮、刹车功能不良各种护理标记不统一，缺少分级护理未公示无健康教育资料1分/人1分/处2分/处1分/处1分/床1分/项2分/项1分/项1分/项2分药 物 管 理1.各类药品定点放置，标签清晰。2.药柜整洁，药物无过期变质。3.内服药、外用药、消毒剂严格分开，定点放置。4.氯化钾等药物有醒目的标识。5.毒、剧、麻药品有管理和登记制度，符合法规要求。6.危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置。药品混放、标签不清药柜有积灰药物过期或变质未定点放置或标签模糊不清氯化钾等药物无醒目标识管理不符合要求管理不符合要求1分/项1分/只5分/只1分/项1分/种1分/项1分/项护 理 安 全1.严格执行查对制度，做到三查七对。2.严格执行输血规范，实行二人核对并签名，配血一次一人一管，输血一次一人一份。3.有全院统一的青霉素阳性、床边隔离等标识，醒目齐全。 4.有重危病人安全防护工具（床栏、约束带等），功能良好。未严格执行未按规定操作不符合医院统一要求病区内无安全防护工具1分/项1分/项1分/项1分/项总 分检查日期 检查者签名 二、病区管理质量标准项目基本要求缺陷内容扣 分10病区11病区12病区病 区 环 境1.护士仪表端庄，挂牌上岗。2.病室整洁、安静、舒适、安全。3.各工作室物品放置有序（办公室、治疗室、换药室、检查室）。 4.铃牌齐全，功能完好。5.推车、轮椅、备用氧气架功能良好，定点放置。6.有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）。7.有健康教育资料（栏或册）。仪表不符合要求、未挂牌上岗病室不整洁、吵杂有潜在不安全隐患放物无序或工作场所有私人物品正规床位无铃牌或功能不良推车、轮椅、氧气架未定点放置车轮、刹车功能不良各种护理标记不统一，缺少分级护理未公示无健康教育资料1分/人1分/处2分/处1分/处1分/床1分/项2分/项1分/项1分/项2分药 物 管 理1.各类药品定点放置，标签清晰。2.药柜整洁，药物无过期变质。3.内服药、外用药、消毒剂严格分开，定点放置。4.氯化钾等药物有醒目的标识。5.毒、剧、麻药品有管理和登记制度，符合法规要求。6.危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置。药品混放、标签不清药柜有积灰药物过期或变质未定点放置或标签模糊不清氯化钾等药物无醒目标识管理不符合要求管理不符合要求1分/项1分/只5分/只1分/项1分/种1分/项1分/项护 理 安 全1.严格执行查对制度，做到三查七对。2.严格执行输血规范，实行二人核对并签名，配血一次一人一管，输血一次一人一份。3.有全院统一的青霉素阳性、床边隔离等标识，醒目齐全。 4.有重危病人安全防护工具（床栏、约束带等），功能良好。未严格执行未按规定操作不符合医院统一要求病区内无安全防护工具1分/项1分/项1分/项1分/项总 分检查日期 检查者签名 二、病区管理质量标准项目基本要求缺陷内容扣 分13病区15病区16病区病 区 环 境1.护士仪表端庄，挂牌上岗。2.病室整洁、安静、舒适、安全。3.各工作室物品放置有序（办公室、治疗室、换药室、检查室）。 4.铃牌齐全，功能完好。5.推车、轮椅、备用氧气架功能良好，定点放置。6.有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）。7.有健康教育资料（栏或册）。仪表不符合要求、未挂牌上岗病室不整洁、吵杂有潜在不安全隐患放物无序或工作场所有私人物品正规床位无铃牌或功能不良推车、轮椅、氧气架未定点放置车轮、刹车功能不良各种护理标记不统一，缺少分级护理未公示无健康教育资料1分/人1分/处2分/处1分/处1分/床1分/项2分/项1分/项1分/项2分药 物 管 理1.各类药品定点放置，标签清晰。2.药柜整洁，药物无过期变质。3.内服药、外用药、消毒剂严格分开，定点放置。4.氯化钾等药物有醒目的标识。5.毒、剧、麻药品有管理和登记制度，符合法规要求。6.危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置。药品混放、标签不清药柜有积灰药物过期或变质未定点放置或标签模糊不清氯化钾等药物无醒目标识管理不符合要求管理不符合要求1分/项1分/只5分/只1分/项1分/种1分/项1分/项护 理 安 全1.严格执行查对制度，做到三查七对。2.严格执行输血规范，实行二人核对并签名，配血一次一人一管，输血一次一人一份。3.有全院统一的青霉素阳性、床边隔离等标识，醒目齐全。 4.有重危病人安全防护工具（床栏、约束带等），功能良好。未严格执行未按规定操作不符合医院统一要求病区内无安全防护工具1分/项1分/项1分/项1分/项总 分检查日期 检查者签名 三、分级护理质量标准项目基本要求缺陷内容扣 分5病区6病区7病区床单位1.床单位清洁、平整、无污迹。2.床旁柜清洁整齐床单位不整洁有污迹床旁柜不整洁1分/处1分/只病 人 卫 生1.病人衣、裤整洁、无污迹。2.头发清洁、整齐、无异味。3.口腔清洁无残渣，有与病情相适应的护理次数。4.皮肤、会阴清洁无污迹。5.指（趾）甲平整无污垢衣裤不清洁有污迹头发不清洁口腔不清洁无与病情相适应的护理次数皮肤、会阴不清洁指（趾）甲不平整有污垢1分/人1分/人1分/人1分/人1分/人导管护理1.导管妥善固定无扭曲，保持通畅2.管壁清洁导管固定不稳妥导管扭曲不通畅管壁不清洁引流袋落地1分/根1分/根1分/根1分/只褥疮预防1.易发生压疮者有预报，有预防措施，并落实2.翻身记录正确3.体位放置正确因护理不当发生压疮易发生压疮者未预报无预防措施未按时翻身体位放置不正确病人实际情况与记录不符10分/人1分/人2分/人1分/次1分/次1分/次安全护理1.对特殊病人有安全防护措施2.病人使用的抢救用具、器械运作良好3.危重病人、大手术病人有运转交接程序和记录无安全防护措施抢救用具、器械运作不良无危重病人、大手术病人运转交接程序和记录1分/人1分/项1分/人掌握病情 1.掌握病人姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理问题、护理措施。2.了解并发症、潜在危险及预防措施3.按时巡视病房，观察病情，解决病人需求，发现病情异常及时汇报处理，并做好记录。4.做好补液巡视、观察，输液卡项目记录准确，一级护理病人至少1小时观察记录一次，内容正确，滴速相符。5.做好健康宣教，包括入院、出院、饮食、用药、检查、术前术后、安全等指导。姓名、诊断、饮食不了解主要病情、护理措施不了解护理问题不了解主要治疗不了解并发症、潜在危险及预防措施不了解未按时巡视病房病情异常未及时汇报处理，并做好相应记录输液者无输液卡未按时记录滴速不符健康宣教未做好1分/人2分/人1分/人1分/人1分/人1分/次1分/次2分/人1分/人2分/次1分/人总 分检查日期 检查者签名 三、分级护理质量标准项目基本要求缺陷内容扣 分8病区9病区急诊床单位1.床单位清洁、平整、无污迹。2.床旁柜清洁整齐床单位不整洁有污迹床旁柜不整洁1分/处1分/只病 人 卫 生1.病人衣、裤整洁、无污迹。2.头发清洁、整齐、无异味。3.口腔清洁无残渣，有与病情相适应的护理次数。4.皮肤、会阴清洁无污迹。5.指（趾）甲平整无污垢衣裤不清洁有污迹头发不清洁口腔不清洁无与病情相适应的护理次数皮肤、会阴不清洁指（趾）甲不平整有污垢1分/人1分/人1分/人1分/人1分/人导管护理1.导管妥善固定无扭曲，保持通畅2.管壁清洁导管固定不稳妥导管扭曲不通畅管壁不清洁引流袋落地1分/根1分/根1分/根1分/只褥疮预防1.易发生压疮者有预报，有预防措施，并落实2.翻身记录正确3.体位放置正确因护理不当发生压疮易发生压疮者未预报无预防措施未按时翻身体位放置不正确病人实际情况与记录不符10分/人1分/人2分/人1分/次1分/次1分/次安全护理1.对特殊病人有安全防护措施2.病人使用的抢救用具、器械运作良好3.危重病人、大手术病人有运转交接程序和记录无安全防护措施抢救用具、器械运作不良无危重病人、大手术病人运转交接程序和记录1分/人1分/项1分/人掌握病情 1.掌握病人姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理问题、护理措施。2.了解并发症、潜在危险及预防措施3.按时巡视病房，观察病情，解决病人需求，发现病情异常及时汇报处理，并做好记录。4.做好补液巡视、观察，输液卡项目记录准确，一级护理病人至少1小时观察记录一次，内容正确，滴速相符。5.做好健康宣教，包括入院、出院、饮食、用药、检查、术前术后、安全等指导。姓名、诊断、饮食不了解主要病情、护理措施不了解护理问题不了解主要治疗不了解并发症、潜在危险及预防措施不了解未按时巡视病房病情异常未及时汇报处理，并做好相应记录输液者无输液卡未按时记录滴速不符健康宣教未做好1分/人2分/人1分/人1分/人1分/人1分/次1分/次2分/人1分/人2分/次1分/人总 分检查日期 检查者签名 三、分级护理质量标准项目基本要求缺陷内容扣 分10病区11病区12病区床单位1.床单位清洁、平整、无污迹。2.床旁柜清洁整齐床单位不整洁有污迹床旁柜不整洁1分/处1分/只病 人 卫 生1.病人衣、裤整洁、无污迹。2.头发清洁、整齐、无异味。3.口腔清洁无残渣，有与病情相适应的护理次数。4.皮肤、会阴清洁无污迹。5.指（趾）甲平整无污垢衣裤不清洁有污迹头发不清洁口腔不清洁无与病情相适应的护理次数皮肤、会阴不清洁指（趾）甲不平整有污垢1分/人1分/人1分/人1分/人1分/人导管护理1.导管妥善固定无扭曲，保持通畅2.管壁清洁导管固定不稳妥导管扭曲不通畅管壁不清洁引流袋落地1分/根1分/根1分/根1分/只褥疮预防1.易发生压疮者有预报，有预防措施，并落实2.翻身记录正确3.体位放置正确因护理不当发生压疮易发生压疮者未预报无预防措施未按时翻身体位放置不正确病人实际情况与记录不符10分/人1分/人2分/人1分/次1分/次1分/次安全护理1.对特殊病人有安全防护措施2.病人使用的抢救用具、器械运作良好3.危重病人、大手术病人有运转交接程序和记录无安全防护措施抢救用具、器械运作不良无危重病人、大手术病人运转交接程序和记录1分/人1分/项1分/人掌握病情 1.掌握病人姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理问题、护理措施。2.了解并发症、潜在危险及预防措施3.按时巡视病房，观察病情，解决病人需求，发现病情异常及时汇报处理，并做好记录。4.做好补液巡视、观察，输液卡项目记录准确，一级护理病人至少1小时观察记录一次，内容正确，滴速相符。5.做好健康宣教，包括入院、出院、饮食、用药、检查、术前术后、安全等指导。姓名、诊断、饮食不了解主要病情、护理措施不了解护理问题不了解主要治疗不了解并发症、潜在危险及预防措施不了解未按时巡视病房病情异常未及时汇报处理，并做好相应记录输液者无输液卡未按时记录滴速不符健康宣教未做好1分/人2分/人1分/人1分/人1分/人1分/次1分/次2分/人1分/人2分/次1分/人总 分检查日期 检查者签名 三、分级护理质量标准项目基本要求缺陷内容扣 分13病区15病区16病区床单位1.床单位清洁、平整、无污迹。2.床旁柜清洁整齐床单位不整洁有污迹床旁柜不整洁1分/处1分/只病 人 卫 生1.病人衣、裤整洁、无污迹。2.头发清洁、整齐、无异味。3.口腔清洁无残渣，有与病情相适应的护理次数。4.皮肤、会阴清洁无污迹。5.指（趾）甲平整无污垢衣裤不清洁有污迹头发不清洁口腔不清洁无与病情相适应的护理次数皮肤、会阴不清洁指（趾）甲不平整有污垢1分/人1分/人1分/人1分/人1分/人导管护理1.导管妥善固定无扭曲，保持通畅2.管壁清洁导管固定不稳妥导管扭曲不通畅管壁不清洁引流袋落地1分/根1分/根1分/根1分/只褥 疮 预 防1.易发生压疮者有预报，有预防措施，并落实2.翻身记录正确3.体位放置正确因护理不当发生压疮易发生压疮者未预报无预防措施未按时翻身体位放置不正确病人实际情况与记录不符10分/人1分/人2分/人1分/次1分/次1分/次安 全 护 理1.对特殊病人有安全防护措施2.病人使用的抢救用具、器械运作良好3.危重病人、大手术病人有运转交接程序和记录无安全防护措施抢救用具、器械运作不良无危重病人、大手术病人运转交接程序和记录1分/人1分/项1分/人掌 握 病 情 1.掌握病人姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理问题、护理措施。2.了解并发症、潜在危险及预防措施3.按时巡视病房，观察病情，解决病人需求，发现病情异常及时汇报处理，并做好记录。4.做好补液巡视、观察，输液卡项目记录准确，一级护理病人至少1小时观察记录一次，内容正确，滴速相符。5.做好健康宣教，包括入院、出院、饮食、用药、检查、术前术后、安全等指导。姓名、诊断、饮食不了解主要病情、护理措施不了解护理问题不了解主要治疗不了解并发症、潜在危险及预防措施不了解未按时巡视病房病情异常未及时汇报处理，并做好相应记录输液者无输液卡未按时记录滴速不符健康宣教未做好1分/人2分/人1分/人1分/人1分/人1分/次1分/次2分/人1分/人2分/次1分/人总 分检查日期 检查者签名 四、护理文件书写质量标准项目基本要求缺陷内容扣 分5病区6病区7病区基 本 要 求1.有护理文件书写管理制度及书写规范，有全院统一的护理文件书写标准，并认真执行。2.书写应当客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，严禁刮、粘、涂等，书写中出现错字，应用双线划在错字上，再将正确的写在边上。3.各种记录除体温单按规定用红笔外均用碳素或蓝黑笔。4.上级护理人员有审查修改下级护理人员病历书写的责任，修改时，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。无全院统一的护理文件书写标准。未按要求执行书写不客观、真实、准确、完整，字迹不清晰有刮、粘、涂等写错字未用双线划未按规定书写上级护理人员未对下级护理人员病历书写进行修改，未注明修改日期无签名0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处体 温 单1.按时、准确填写。2.每页第一日格式为：年、月、日，后继有日，遇有新月份、新年份应有月日、年月日。3.图表绘制清洁、整齐、无涂改，连线及各种表述方法正确，线条清晰，粗细适中。4.病人在住院期间各项活动如转科、手术、分娩等均在体温单4042之间纵向相应时间内注明。用笔颜色错误楣栏缺项、错项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等，连线不正确遗漏记录日期栏表述不正确未正确记录手术日数住院期间各项活动表述不正确入院当日缺血压、体重等记录未正确记录出入量转归情况书写不规范有遗漏或填写错误未按规定填写相应内容高热病人物理降温后无表示药物过敏试验无标记0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处1分/处0.5分/处0.5分/处医 嘱 单执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间和姓名，字迹清楚。楣栏缺项、错项未签署执行日期、时间、姓名字迹不清晰或未签全名0.5分/处0.5分/处0.5分/处项目基本要求缺陷内容扣 分5病区6病区7病区手 术 护 理1.巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况有记录。2.手术器械、敷料有清点制度，并认真记录。填写内容有缺项、错项漏填清点数目清点过程无二人核对无签名及未签全名有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等无术前物品清点记录无术中物品清点记录无术后物品清点记录清点数目不符时无特殊情况说明0.5分/项0.5分/项1分/次1分/次0.5分/次1分/次1分/次1分/次1分/次一 般 护 理1.根据医嘱和病情及时准确记录病情变化、护理过程。2.记录内容客观，频次符合要求。楣栏缺项、错项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等缺日期、时间记录有病情变化未及时记录护理措施及效果与实际不符频次未按要求记录未签全名或字迹潦草未记录各种引流量、性质及管道的情况修改处未签全名、日期0.5分/项0.5分/处0.5分/项2分/次1分/次1分/次1分/次0.5分/次1分/次危 重 护 理1.根据医嘱和病情对危重患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行客观记录。2.观察次数、记录次数按医嘱、病情而定。楣栏缺项、错项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等未按要求记录生命体征时间记录未具体到小时分钟出入量记录不准确或计算有误有病情变化未及时客观记录病情记录、护理措施及效果与实际不符未签全名或字迹潦草修改处未签全名、日期0.5分/项0.5分/处1分/次0.5分/次0.5分/次1分/次1分/次1分/次1分/次总 分检查日期 检查者签名 四、护理文件书写质量标准项目基本要求缺陷内容扣 分8病区9病区急诊基 本 要 求1.有护理文件书写管理制度及书写规范，有全院统一的护理文件书写标准，并认真执行。2.书写应当客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，严禁刮、粘、涂等，书写中出现错字，应用双线划在错字上，再将正确的写在边上。3.各种记录除体温单按规定用红笔外均用碳素或蓝黑笔。4.上级护理人员有审查修改下级护理人员病历书写的责任，修改时，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。无全院统一的护理文件书写标准。未按要求执行书写不客观、真实、准确、完整，字迹不清晰有刮、粘、涂等写错字未用双线划未按规定书写上级护理人员未对下级护理人员病历书写进行修改，未注明修改日期无签名0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处体 温 单1.按时、准确填写。2.每页第一日格式为：年、月、日，后继有日，遇有新月份、新年份应有月日、年月日。3.图表绘制清洁、整齐、无涂改，连线及各种表述方法正确，线条清晰，粗细适中。4.病人在住院期间各项活动如转科、手术、分娩等均在体温单4042之间纵向相应时间内注明。用笔颜色错误楣栏缺项、错项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等，连线不正确遗漏记录日期栏表述不正确未正确记录手术日数住院期间各项活动表述不正确入院当日缺血压、体重等记录未正确记录出入量转归情况书写不规范有遗漏或填写错误未按规定填写相应内容高热病人物理降温后无表示药物过敏试验无标记0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处1分/处0.5分/处0.5分/处医 嘱 单执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间和姓名，字迹清楚。楣栏缺项、错项未签署执行日期、时间、姓名字迹不清晰或未签全名0.5分/处0.5分/处0.5分/处项目基本要求缺陷内容扣 分8病区9病区急诊手 术 护 理1.巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况有记录。2.手术器械、敷料有清点制度，并认真记录。填写内容有缺项、错项漏填清点数目清点过程无二人核对无签名及未签全名有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等无术前物品清点记录无术中物品清点记录无术后物品清点记录清点数目不符时无特殊情况说明0.5分/项0.5分/项1分/次1分/次0.5分/次1分/次1分/次1分/次1分/次一 般 护 理1.根据医嘱和病情及时准确记录病情变化、护理过程。2.记录内容客观，频次符合要求。楣栏缺项、错项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等缺日期、时间记录有病情变化未及时记录护理措施及效果与实际不符频次未按要求记录未签全名或字迹潦草未记录各种引流量、性质及管道的情况修改处未签全名、日期0.5分/项0.5分/处0.5分/项2分/次1分/次1分/次1分/次0.5分/次1分/次危 重 护 理1.根据医嘱和病情对危重患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行客观记录。2.观察次数、记录次数按医嘱、病情而定。楣栏缺项、错项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等未按要求记录生命体征时间记录未具体到小时分钟出入量记录不准确或计算有误有病情变化未及时客观记录病情记录、护理措施及效果与实际不符未签全名或字迹潦草修改处未签全名、日期0.5分/项0.5分/处1分/次0.5分/次0.5分/次1分/次1分/次1分/次1分/次总 分检查日期 检查者签名 四、护理文件书写质量标准项目基本要求缺陷内容扣 分10病区11病区12病区基 本 要 求1.有护理文件书写管理制度及书写规范，有全院统一的护理文件书写标准，并认真执行。2.书写应当客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，严禁刮、粘、涂等，书写中出现错字，应用双线划在错字上，再将正确的写在边上。3.各种记录除体温单按规定用红笔外均用碳素或蓝黑笔。4.上级护理人员有审查修改下级护理人员病历书写的责任，修改时，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。无全院统一的护理文件书写标准。未按要求执行书写不客观、真实、准确、完整，字迹不清晰有刮、粘、涂等写错字未用双线划未按规定书写上级护理人员未对下级护理人员病历书写进行修改，未注明修改日期无签名0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处体 温 单1.按时、准确填写。2.每页第一日格式为：年、月、日，后继有日，遇有新月份、新年份应有月日、年月日。3.图表绘制清洁、整齐、无涂改，连线及各种表述方法正确，线条清晰，粗细适中。4.病人在住院期间各项活动如转科、手术、分娩等均在体温单4042之间纵向相应时间内注明。用笔颜色错误楣栏缺项、错项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等，连线不正确遗漏记录日期栏表述不正确未正确记录手术日数住院期间各项活动表述不正确入院当日缺血压、体重等记录未正确记录出入量转归情况书写不规范有遗漏或填写错误未按规定填写相应内容高热病人物理降温后无表示药物过敏试验无标记0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处0.5分/处1分/处0.5分/处0.5分/处医 嘱 单执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间和姓名，字迹清楚。楣栏缺项、错项未签署执行日期、时间、姓名字迹不清晰或未签全名0.5分/处0.5分/处0.5分/处项目基本要求缺陷内容扣 分10病区11病区12病区手 术 护 理1.巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况有记录。2.手术器械、敷料有清点制度，并认真记录。填写内容有缺项、错项漏填清点数目清点过程无二人核对无签名及未签全名有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等无术前物品清点记录无术中物品清点记录无术后物品清点记录清点数目不符时无特殊情况说明0.5分/项0.5分/项1分/次1分/次0.5分/次1分/次1分/次1分/次1分/次一 般 护 理1.根据医嘱和病情及时准确记录病情变化、护理过程。2.记录内容客观，频次符合要求。楣栏缺项、错项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等缺日期、时间记录有病情变化未及时记录护理措施及效果与实际不符频次未按要求记录未签全名或字迹潦草未记录各种引流量、性质及管道的情况修改处未签全名、日期0.5分/项0.5分/处0.5分/项2分/次1分/次1分/次1分/次0.5分/次1分/次危 重 护 理1.根据医嘱和病情对危重患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行客观记录。2.观察次数、记录次数按医嘱、病情而定。楣栏缺项、错项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等未按要求记录生命体征时间记录未具体到小时分钟出入量记录不准确或计算有误有病情变化未及时客观记录病情记录、护理措施及效果与实际不符未签全名或字迹潦草修改处未签全名、日期0.5分/项0.5分/处1分/次0.5分/次0.5分/次1分/次1分/次1分/次1分/次总 分检查日期 检查者签名 四、护理文件书写质量标准项目基本要求缺陷内容扣 分13病区15病区16病区基 本 要 求1.有护理文件书写管理制度及书写规范，有全院统一的护理文件书写标准，并认真执行。2.书写应当客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，严禁刮、粘、涂等，书写中出现错