6医学科研道德.ppt

February11 2020 pumch 1 第六讲 医学科研的道德 February11 2020 pumch 2 学习要求 1 了解医学科研的特殊性 2 认识医学科研的道德意义 3 掌握人体实验的伦理原则和规范要求 February11 2020 pumch 3 一 医学科研的道德意义 在医学科学上我们能做的 是否都应该做 如克隆人 在生物医学科学研究中 坚持道德规范是非常有必要的 February11 2020 pumch 4 一 什么是生物医学研究 是指以客观的生命现象作为研究客体 运用科学的手段和方式 认识和揭示生命的本质 结构 功能及其发生 发展客观规律的探索性实践活动 February11 2020 pumch 5 二 生物医学研究的特殊性 生物医学研究不是纯自然科学研究 研究对象 目的 成功标准 方法论层次 February11 2020 pumch 6 1 研究对象的特殊性 生物医学研究的对象不是自然界的一般事物 而是人 February11 2020 pumch 7 2 研究目的的特殊性 一般的自然科学研究 在很多情况下只是为了发现 为了说明世界中某一现象的客观规律 如牛顿经典力学 爱因斯坦相对论 但医学研究不仅是要发现规律 更重要的是为了治疗疾病 增进健康 February11 2020 pumch 8 3 研究成功标准的特殊性 研究成功的标准与研究目的是相联系的 一般地说 某一种理论对于存在 即对他所要反映的对象是符合这一事物的客观规律时 那么说明了其研究是成功的 但由医学的目的决定 医学研究成功的标准也具有双重性 既要符合事物本身发展的规律同时还要符合社会发展的规律和伦理道德要求 如果违背了社会的伦理道德要求 违背了社会的整体利益 那么这样的研究成果就无所谓成功而言 February11 2020 pumch 9 4 研究方法论层次的特殊性研究 数学 逻辑 调查 统计的的方法是一般的自然科学研究的基本方法 医学除了以上方法之外 医学研究还要运用人体实验 February11 2020 pumch 10 三 生命科学研究道德的意义 1 激发医学科研工作者的创造性和奉献精神 2 保证医学科研的正确方向 3 创造良好的科研环境的重要条件 4 评价医学科研成就的重要标准 February11 2020 pumch 11 黄禹锡 1952年出生在韩国一个贫穷的农村家庭 2004年3月到2005年12月 这位被称为韩国 克隆之父 的首尔大学教授 经历了从民族英雄到 造假者 的大起大落 February11 2020 pumch 12 2004年2月 在美国 科学 杂志发表论文 称在世界上率先用卵子成功培育出人类胚胎干细胞 05年5月 继续在 科学 杂志发表论文 宣布成功用患者体细胞克隆出胚胎干细胞 2005年8月4日 在 自然 杂志上报告成功培育出世界上首只克隆狗 斯纳皮 February11 2020 pumch 13 但后来 人们发现其发表的论文存在虚假成分 证据面前 黄禹锡也不得不承认在编造科学数据过程中扮演了某种角色 06年1月10日 首尔大学调查委员会发表最终调查报告 认定黄禹锡科研组04年发表于 科学 的论文和05年的论文一样 都是源于编造的数据 February11 2020 pumch 14 黄禹锡从韩国民族英雄变成了耻辱的造假者 首尔大学医学院研究部主任李旺载教授说 可以宣布今天是韩国科学界的国耻日 首尔大学的学生听到消息 相拥而泣 February11 2020 pumch 15 二 人体实验的医学道德 人体实验的含义和类型人体实验的道德价值人体实验的道德原则人体实验的伦理审查 February11 2020 pumch 16 一 人体实验的含义和类型 含义 人体试验是直接以人体做受试对象 用人为的实验手段 有控制地对受试者进行观察和研究 以判断假说真理性的生物医学研究过程 February11 2020 pumch 17 人体实验的类型 自愿实验自体实验欺骗实验强迫实验天然实验 February11 2020 pumch 18 是否应该进行人体实验 二 人体实验的道德价值 February11 2020 pumch 19 新麻是耳鼻喉科常用药 但由于该药没有儿童使用的安全数据 影响了儿童使用该药 为了得到这样的数据 确保儿童使用该药安全 医学研究人员选择前来就医的鼻腔黏膜正常的儿童进行该药的试验 找出会导致儿童鼻腔黏膜不可逆受损的用药极限的数据 案例 February11 2020 pumch 20 我们可以这样论证 假设两种情形A和B 情形A 不进行涉及人类受试者的生物医学研究和试验 也就没有所谓受试者的风险存在 不过对整个社会的风险和代价则要高得多 情形B 进行涉及人类受试者的生物医学研究和试验 存在对受试者的风险 但是对整个社会而言 风险和代价则要低得多 February11 2020 pumch 21 人体实验的意义 1 人体实验是医学的起点和发展手段 2 人体实验是医学基础研究和动物实验之后 常规临床应用之前不可缺少的中间环节 February11 2020 pumch 22 为什么是不可缺少 动物实验的结果不能直接推广应用到人身上 对于不能用动物复制模型的疾病 更需人体实验 排斥人体实验会将带来严重后果 February11 2020 pumch 23 人体实验的伦理难题 1 利与弊的伦理矛盾2 主动与被动的伦理矛盾3 自愿与无奈的伦理矛盾4 受试者健康利益与科学发展 社会利益之间的伦理矛盾5 人体实验中受试者权利与义务之间的伦理矛盾 February11 2020 pumch 24 难题如何解决 February11 2020 pumch 25 就研究和试验而言 我们需要在发展医学知识与不伤害受试者之间作出最佳的平衡 只有对受试者可能造成的风险是最低的 才是在伦理上可以接受的 因此 在涉及人类受试者的生物医学研究中 试验的设计要有最好的质量保证和最严格的控制 包括严格的医学伦理标准 这是绝对必要的 February11 2020 pumch 26 三 人体实验的伦理规范 1 伦理规范文件2 伦理规范道德原则3 伦理规范原则的体现 February11 2020 pumch 27 人体实验的伦理规范文件 1 世界医学会 赫尔辛基宣言 2000 2 CIOMS WHO 涉及人的生物医学研究的国际伦理准则 2002 国际医学组织 世卫组织 3 卫生部 涉及人的生物医学研究伦理审查办法 试行 2007 4 国家药品监督管理局 药物临床试验质量管理规范 2003 February11 2020 pumch 28 人体实验的道德原则 尊重 自主性 知情同意 保密 隐私 不伤害 有利公正 分配公正 回报公正 程序公正 February11 2020 pumch 29 人体实验的伦理规范的具体体现 维护受试者利益 医学目的 科学性 知情同意 公平公正 伦理审查 February11 2020 pumch 30 1 维护受试者利益 维护受试者利益原则 要求人体试验首先考虑到的是维护受试者的健康利益 当这一原则与人体试验的其它原则发生矛盾的时候 应该遵循考虑这一原则 把这一原则放在更高的位置 具体地说 必须做到如下几个方面 February11 2020 pumch 31 1 必须坚持安全第一 要预测实验过程中的风险 必须首先进行毒副作用实验 只有在明确其毒副作用后 方可进行有效性实验 实验过程必须有充分的安全措施 在实验中一旦出现严重危害受试者利益时 无论实验多么重要 都应该立即终止 February11 2020 pumch 32 人体试验必须在有关专家和具有丰富医学研究及临床经验的医师参与 或指导下进行 寻找比较安全的科学途径和方法 February11 2020 pumch 33 2 必须进行受益 代价评估 每个涉及人体的生物医学研究项目 必须首先对预计的风险和压力进行仔细评估 只有当研究目的的重要性超过实验给受试者所带来的风险和压力时 涉及人体的生物医学研究才得以进行 涉及人的医学研究只有当研究结果有可能有益于参与研究的人们时才是合理的 February11 2020 pumch 34 3 特殊受试者的特殊要求 必须认识到那些经济和医学上处于劣势的人们的特别需求 应特别关心那些无能力同意或拒绝 那些可能被迫同意 那些不能本身从研究中受益以及那些对他们研究同时还提供医疗保健的人们 如以病人 犯人和儿童作为受试者伦理问题 February11 2020 pumch 35 2 医学目的性 要求人体试验的目的必须是为了研究人体的生理机制和疾病的原因 机理 通过促进医学科学的发展改善人类生存的环境 造福人类 出于政治军事 经济 个人成功等非医学目的的人体试验 要么已经被历史证明是严重违背人类伦理的 要么值得伦理评估 February11 2020 pumch 36 1 出于政治 军事等非医学目的的人体试验 严重违背人类伦理的 1945 1946年 国际军事法庭在德国纽伦堡对法西斯德国的首要战犯进行国际审判 令人惊讶的是 战犯中竟然有多名医学专家 他们的罪行是 对战俘和平民进行了灭绝人性的人体试验 这些实验大部分出自非医学目的 日本法西斯在二次大战中也进行了大量的非医学目的的人体试验 战后 这些惨无人道的非医学目的的人体试验被揭露出来 震动了整个世界 遭到了法律制裁与强烈的道德谴责 February11 2020 pumch 37 德国纳粹的人体试验 把大批活人提供给德国化学工业公司 用以试验毒物的作用 用化学刺激剂在男子的腿部人工制造溃疡和发炎性肿瘤试验 在活人身上做人工传播疟疾 诱发伤寒 人工受孕等试验 将囚犯置于压力实验室 观察他们如何在高压下停止呼吸 将囚犯置于空军的减压舱 然后将空气抽掉 观察受试者如何缺氧死亡 将受试者浸泡在冰水中做 冷冻 试验 让他们脱光衣服放在户外血地里直到冻死 观察吉普赛人只喝盐水不吃食物能活多长时间 February11 2020 pumch 38 日本法西斯731部队的人体试验 将鼠疫菌 白喉菌 伤寒菌等通过食物 或注射入受试者体内 第二天没有死亡的 再加大剂量通过注射法 埋入法和内服法将致病菌输入受试者体内 确定哪种感染途径能最快使人死亡 以便为细菌武器制造提供数据 进行冷冻和细菌的联合试验 以检验气性坏疽作为低温条件下的细菌武器的有效性 February11 2020 pumch 39 除此之外 他们还进行如下一系列残忍的活体试验 感染梅毒 冻伤 倒挂 饥饿 断水 干燥 触电 火攻 水攻 热水灼伤 极限抽血 置人于真空室 人马血交换注射 器官移植 枪弹穿透 X光照射 人工受精 静脉注射空气 静脉注射尿液 马血注入人肾脏 人体高速旋转 烟注入人肺 麻醉 切断动脉手术 把小肠和食道直接连接在一起等 February11 2020 pumch 40 2 出于经济 个人目的等非医学目的的人体试验 需要伦理评估 应该承认 作为医学科研人员追求自我价值的实现 作为公司的医药企业追求经济效益也是合情合理的 但医学目的性原则的要求是 科研人员必须把实现自我价值的目的 医药公司及其科研人员必须把追求经济效益的目的与医学目的性原则有机地统一起来 把医学目的性原则作为前提和必要条件 那种忽视医学目的性原则 而单纯追求个人自我价值实现和经济效益的行为是违背医学伦理的 February11 2020 pumch 41 3 医学目的性原则服从于维护受试者健康利益原则 医学目的原则是人体试验研究合乎伦理的必要条件 但并非充分条件面对 受试者健康利益与科学发展之间 的伦理矛盾 必须使医学目的性原则服从于维护受试者健康利益原则 为医学而医学 其结果往往会误入歧途 忽视或无视实验手段的正当性 导致对受试者的伤害 February11 2020 pumch 42 3 科学性 要求涉及人的生物医学研究的人体试验的设计 过程 评价等必须符合普遍认可的科学原理 要使实验的整个过程 自始至终有严密的设计和计划 科学性原则是由人体试验是科学研究所决定的 February11 2020 pumch 43 坚持科学性原则 A实验前必须制定严密科学的实验计划 B 人体试验必须以动物实验为基础 C 人体试验结束后必须做出科学报告并公布研究成果 D 正确认识和使用对照实验 分组要随机 慎用安慰剂对照 正确认识和使用 盲法 February11 2020 pumch 44 反应停案 反应停是1957年获西德专利的治疗早孕期间的孕吐反应有很好的止吐作用的药物 但由于这种药在临床试验使用前没有做动物实验 导致很多孕妇服后产出状似海豹的畸胎 全世界30多个国家和地区共报告了 海豹胎1万余例 在西德就引起至少6000例畸胎 英国出生了5500个这样的畸胎 日本约1000余例 February11 2020 pumch 45 为什么要公布研究结果 公布研究结果是研究者及其成果接受同行检验 保证研究质量 取得同行尊重的前提 是避免不必要重复 促进科学持续进步的保障 February11 2020 pumch 46 案例 一种防治绝经后妇女骨质疏松的新药 被SFDA批准进行临床试验 申办者提供的试验方案中设计为随机 双盲 安慰剂对照 二组均以钙和维生素D为基础治疗 一组加用试验药 另一组加用安慰剂 疗程为一年 报伦理委员会审批是否可行 February11 2020 pumch 47 只有在以下情况下才可使用安慰剂 第一 没有已证明有效的干预措施时 第二 在不给予已证明有效的干预措施至多只会使受试者暴露于暂时的不适或延续症状的缓解时 第三 在当用已证明有效的干预措施作为对比不能产生科学上可靠的结果 而使用安慰剂不会增加任何使受试者蒙受严重或不可逆性伤害的风险 February11 2020 pumch 48 4 知情同意 February11 2020 pumch 49 1 知情 的要求 研究者要向受试者提供关于人体试验的真实 足够 完整信息 而且要使受试者对这些信息有着正确的理解 并可以根据这些信息作出理性判断 相反 提供虚假 片面的信息 提供的信息使受试者无法理解 难以理性判断 是不符合知情同意原则的 February11 2020 pumch 50 案例 医生与病人的对话 医生 现在有一种能治疗你的疾病的最新一代药物正在进行临床试用 比现有的药物好 只有少数一流医院有药 市场上还买不到 试用该药物免费 你愿意参加吗 病人 那好 这新药有什么副作用吗 医生 副作用不大 但是在试用期间你需要定期来门诊进行血尿常规 肝功能 等检查 你愿意吗 病人 没问题 我信任你 医生 那好 请你在知情同意书上签个字 February11 2020 pumch 51 研究者应该提供给受试者的信息 1 告知受试者本研究的目的和方法 2 受试者参加研究的时间 3 合理地预期研究最终将会给受试者 研究者和其他人带来哪些收益 4 参加研究会给受试者带来哪些可预见的风险和不适 5 对受试者可能给予的有益的替换治疗方法 6 对能够识别出受试者的资料的保密程序 February11 2020 pumch 52 研究者应该提供给受试者的信息 续 7 研究者为受试者提供医疗服务责任的大小 8 因研究而导致的某些伤害所提供的免费治疗 9 因研究而导致的残疾或死亡 是否为受试者本人 受试者家庭或其亲属提供赔偿 10 受试者有权自由拒绝参加研究 可以在不被惩罚 不失去应得到利益的情况下 随时退出研究 February11 2020 pumch 53 同意 的要求 受试者必须具有同意的能力 受试者必须是自主 自愿的同意 February11 2020 pumch 54 如何确定受试者是否具有自主同意能力 一般考虑以下两个可操作的因素 一是年龄 即考察受试者的智力状况能否胜任这种 同意 决策 是否同意参加人体试验对受试者来讲是极其严肃的重大决定 我们建议18周岁以上的人才具有同意能力 18周岁以下则不具有同意能力 二是精神状况 即精神状况是否胜任这种 同意 决策 是否有昏迷 痴呆等精神障碍 February11 2020 pumch 55 如何确定受试者是自主 自愿的同意 研究者是否在研究实验前将实验目的 预期效果 可能出现的后果及危险 实验者将采取的医疗保护措施等等 对受试者详加说明 受试者对研究者提供的上述信息是否真正理解 受试者做出同意决定时是否有压力 February11 2020 pumch 56 5 公平公正 1 受试者的纳入和排除必须是公平的 2 受试者参与研究有权利得到公平回报 February11 2020 pumch 57 受试者的纳入和排除必须是公平的 受试者的选择应该有明确的医学标准 即要有适应症和禁忌症 确定到底哪些人适合参加试验 哪些人不适合参加试验 不允许用非医学标准来选择或排除受试者 脆弱人群 如儿童 孕妇 智力低下者 精神病人 囚犯以及经济条件差和文化程度很低者等 是否可以作为受试者 February11 2020 pumch 58 他们入组参加研究的伦理合理性 通常要求是为获得该脆弱群体特有的或独特的疾病以及其他健康问题的改良的诊断 预防或治疗的知识 对于他们参加试验的知情同意要求更加严格 并且还需得到监护人 直系亲属的认同 关于脆弱人群参加人体试验公平问题 February11 2020 pumch 59 受试者参与研究有权利得到公平回报 医学研究只有当研究结果有可能有益于参与研究的人们时才是合理的 研究结束时应确保每个参加试验的病人能够利用研究所证实的最好的预防 诊断和治疗方法 参与临床药物研究时 受试者服用试验药物都需是免费的 对于对照组的受试者 在试验结束时有权利同样免费地使用试验药物 February11 2020 pumch 60 四 伦理审查 要求人体试验的设计 开展 必须接受独立于资助者 研究者之外的伦理委员会的审查 以保证涉及人的生物医学研究遵循维护受试者利益 医学目的性 科学性 知情同意和公平合理伦理原则的实现 February11 2020 pumch 61 三 人体实验的伦理审查 一 伦理审查的机构 二 伦理审查的根据 三 伦理审查的内容 四 伦理审查的程序 February11 2020 pumch 62 伦理审查委员会 是由不同学科专家 人士组成的 对涉及到人的生物医学研究进行科学审查和伦理审查的机构 伦理审查委员会主要有两类 1 独立伦理委员会 IndependedEthicsCommittee IEC 独立于研究者和申办者2 机构审查委员会 InstitutionalReviewBoard IRB February11 2020 pumch 63 我国伦理审查委员会的组成 卫生部设立医学伦理专家委员会省级卫生行政部门设立本行政区域的伦理审查指导咨询组织开展涉及人的生物医学研究和相关技术应用活动的机构 包括医疗卫生机构 科研院所 疾病预防控制和妇幼保健机构等 设立机构伦理委员会 February11 2020 pumch 64 二 进行伦理审查根据 1 有关的法律 法规和规章的规定2 公认的生命伦理原则3 涉及人的生物医学研究伦理审查的具体规范 February11 2020 pumch 65 公认的生命伦理原则 尊重 尊重受试者的人格 尊严 自主性和隐私 严格遵循知情同意原则 有利与不伤害 保护受试者的权益 不伤害 力求使利益最大化 使伤害和风险最小化 公正 包括选择受试者时利益与风险的公正分配 以及卫生资源的公正分配 受试者的权益 安全和健康必须高于对科学和社会利益的考虑 February11 2020 pumch 66 涉及人的生物医学研究伦理审查的具体规范 1 受试者至上2 自主与知情同意3 经济减免4 隐私与保密5 免费治疗与赔偿6 脆弱人群的特殊保护 February11 2020 pumch 67 三 伦理审查内容 1 研究者2 研究方案3 知情同意书4 严重不良事件 February11 2020 pumch 68 1 对主要研究者的审查 1 研究者的资格是否符合试验要求 2 研究者是否具有研究临床新药经验 3 研究者有无时间及权利 4 研究者是否具备必须的研究设施 5 参与研究人员的资历 February11 2020 pumch 69 2 对研究方案的审查 赫尔辛基宣言 每个涉及人的医学研究项目开始实施之前 均需审慎评估预期的风险和负担 并与对受试者和其他人进行可预见的利益相比较 宣言第16条 只有当研究目的的重要性超过给受试者带来的风险和负担时 方可进行涉及人类受试者的医学研究 宣言第18条 February11 2020 pumch 70 根据 赫尔辛基宣言 审查研究方案必须注意 1 研究方案是否符合科学性的要求 2 受试者入选和排除的标准是否合适和公平 3 受试者可能遭受的风险程度与研究预期的受益相比是否合适 February11 2020 pumch 71 根据 赫尔辛基宣言 审查研究方案必须注意 4 对受试者的资料是否采取了保密措施 5 受试者因参加研究而获得补偿是否合理 6 受试者因参加研究而受到损害甚至死亡时 给予的治疗以及赔偿措施是否合适 February11 2020 pumch 72 根据 赫尔辛基宣言 审查研究方案必须注意 7 研究人员中是否有专人负责处理知情同意和受试者安全的问题 8 对受试者在研究中可能出现的风险是否采取了保护措施 9 研究人员与受试者之间有无利益冲突 February11 2020 pumch 73 3 对知情同意的审查 知情同意是医学人体试验的主要伦理要求之一 它反映了尊重个人的基本原则 保证受试者在理解研究性质的基础上自由选择是否参加研究的权力 知情同意必须经过伦理委员会的审查 知情同意的伦理审查一般以 赫尔辛基宣言 第22条规定为依据 February11 2020 pumch 74 赫尔辛基宣言 第22条规定 在关于人的任何研究中 每个未来受试者都必须被充分告知研究目的 方法 资金来源 可能的利益冲突 研究者的隶属单位 研究的预期利益 潜在风险以及可能的不适 应该告诉受试者 他们有权不参加研究 有权随时撤出研究 而不会受到惩罚 在确保受试者理解了所有信息之后 医生获取受试者自由作出的知情同意 最好是书面同意 如果不能取得书面知情同意 则必须是正式记录在案 并有证人作证 February11 2020 pumch 75 知情同意的审查 1 知情信息是否充分告知 2 知情同意语言表达 3 知情同意过程 4 知情同意的文件 5 知情同意书的签署 February11 2020 pumch 76 知情同意过程 不仅仅是一个必须签署的文件 而且贯穿于研究的整个过程 给予每个人足够的时间考虑以做出决定 包括同家属或其他人商量的时间 并在这个过程中表现出对他们的尊严和自主权的尊重 February11 2020 pumch 77 知情同意的文件 知情同意的文件包括提供给受试者所有信息的资料和知情同意书 伦理委员会要审查所有文件的内容和措辞 知情同意书的签署 原则上由受试者本人签字 无能力表达或阅读者 由法定代理人签字或见证人签字 研究者也必须签字 并注明日期 February11 2020 pumch 78 4 对严重不良事件的审查 当研究过程中出现不良事件 研究者必须及时向伦理审查机构报告 审查机构召开特别会议审理 1 判定不良事件与人体试验的关系 2 决定 修改研究方案 暂停试验 终止试验 February11 2020 pumch 79 进行伦理审查程序 1 研究者提交申请提交如下申请材料 1 伦理审查申请表 2 研究或者相关技术应用方案 3 受试者知情同意书 当项目的实施程序或者条件发生变化时 必须重新获得受试者的知情同意 并重新向伦理委员会提出伦理审查申请 February11 2020 pumch 80 2 伦理机构进行伦理审查 伦理委员会做出的决定应当得到伦理委员会三分之二委员的同意 伦理委员会的决定应当说明理由 对于预期损害或不适的发生概率和程度不超过受试者日常生活或者常规治疗可能发生的概率和程度的项目 即小于最低风险的项目 可由伦理委员会主席或者由其指定一个或几个委员进行审查 February11 2020 pumch 81 伦理机构进行伦理审查 回避 伦理委员会委员与申请项目有利益冲突的 应当主动回避 无法回避的 应当向申请人公开这种利益 申请项目经伦理委员会审查批准后 在实施过程中进行修改的 应当报伦理委员会审查批准 在实施过程中发生严重不良反应或者不良事件的 应当及时向伦理委员会报告 February11 2020 pumch 82 3 伦理审查结论 通过审查可以做出同意 不同意 作必要修改后再审查 终止或暂停先前批准的人体试验的决定 上述结论由到会委员经讨论后投票决定 并签字 参与临床研究的委员不能投票 上述审议内容及结论通过IEC或IRB审核表 由主任委员签发生效 才能正式开始临床研究 February11 2020 pumch 83 本课小结 1 医学研究具有特殊性 2 人体实验是医学研究的重要环节 3 进行人体的伦理原则和规范 4 医学研究中的伦理审查 February11 2020 pumch 84 作业题 阅读课本156页的案例 分析黄禹锡