谷氨酰胺与临床营养治疗.doc

当前位置： 好大夫在线 曲应伟大夫个人网站 文章列表 文章详情学术前沿谷氨酰胺与临床营养治疗 黎介寿 院士发表者：曲应伟 1060人已访问 当前对谷氨酰胺与临床营养的关系研究最为热门，每年所列的文献达百余篇，其中重要是研究其对肠屏障功能的保护作用。谷氨酰胺是条件性必需氨基酸，或半必需氨基酸。其体内作用是人体蛋白质与氨基酸的重要来源，是防止胃肠功能衰竭的最重要营养素，是迄今为止能判断胃肠衰竭的唯一可靠指标。动物试验和体外细胞培养试验都证明，在相同条件下，肠道粘膜细胞首先利用谷氨酰胺作为能量代谢物质，其次再利用丙酮酸、葡萄糖等。因此，现代营养学认为谷氨酰胺是明星营养素。淄博市职业病防治院烧伤整形科曲应伟(1)肠粘膜屏障目前认为肠不仅是消化吸收的器官， 也是人体内最大的免疫器官，肠免疫系统很复杂，统称为肠相关的淋巴组织。其中由肠内的淋巴样组织与大量的免疫球蛋白一起构成肠免疫的第一道防线，也就肠粘膜屏障，其中淋巴组织是指粘膜上皮细胞、上皮内的淋巴细胞、固有层中的浆细胞、淋巴细胞和集合小结等。肠粘膜屏障可在进入肠内的抗原刺激下产生局部免疫反应，以中和抗原物质，避免抗原物质进入机体引起损伤。在某些病理情况下，如肠本身疾病，或大手术、大面积烧伤、严重复合伤后等应激状态，或长期禁食和使用肠外营养(PN)而使肠内长期没有食物通过，或因化疗、放疗而损伤了消化管粘膜，引起肠粘膜屏障的破坏，肠内的细菌或内毒素可通过破坏的粘膜屏障由肠内转移到肠外，到达肠系膜淋巴结(MLN)及其他组织，并在各种系统与器官中传播，即形成细菌易位，这也是引起内源性感染的最重要途径。(2)谷氨酰胺与应激在大手术后、大面积烧伤、 严重创伤等应激条件下，肠粘膜对谷氨酰胺的需要和消耗明显增加，对葡萄糖的摄取降低，或接近于零。全身蛋白质分解代谢增加，出现负氮平衡。谷氨酰胺消耗的速度超过合成速度，血液与组织中的谷氨酰胺含量降低，引起谷氨酰胺的缺乏。如不及时地供给外源性谷氨酰胺，则可能出现肠粘膜上皮细胞更新速度减慢、肠粘膜屏障功能减弱，肠内的细菌与毒素逸出，进入全身循环，形成败血症与内毒素血症，导致细菌易位。肠屏障被破坏、细菌易位，可刺激肝脏或肺内巨噬细胞释放白介素等活性物质，这些物质通过刺激腺垂体分泌ATCH而使肾上腺皮质激素的分泌增加，引起机体对血糖利用率下降。同时骨骼肌蛋白分解亢进，以释放谷氨酰胺来满足机体需要，结果加重负氮平衡和机体应激的程度，形成恶性循环。如及时补充外源性谷氨酰胺，谷氨酰胺进入肾脏调节肾性酸中毒，或进入肠的免疫系统，或促使全身淋巴细胞繁殖，并能使部分淋巴细胞在细菌的侵袭诱导下产生巨噬细胞以杀死细菌。烧伤早期由于机体的调节作用，肠血流量明显减少，可出现严重的缺血缺氧及再灌注损伤。目前的抗休克措施虽然能改善患者心、肺、肾等生命重要器官的血液循环状况，但内脏器官特别是肠仍存在着严重的低灌流情况，加上过去对严重烧伤患者采用禁食治疗，结果可加重肠粘膜的损伤，使肠对大分子物质通透性增加，导致细菌易位。以往的研究表明早期肠营养能有效地改善烧伤早期肠血流量，并使肠粘膜的氧消耗量增加。现证明在早期肠营养液中加入谷氨酰胺可使门静脉的血流量明显增加，揭示烧伤早期肠血流量除受机体整体的调节作用外，食物的刺激能有效地减少肠血流量降低，而谷氨酰胺的供给更能明显地改善肠血流量，增强肠粘膜的细胞的活力，增加其对氧的利用，减轻肠缺血缺氧损害和再灌注损伤，从而使肠粘膜厚度、绒毛高度和隐窝深度明显增加，有效地维持肠粘膜的屏障结构，还能促进精氨酸的合成。因此，及时补充谷氨酰胺，在严重创伤和大面积烧伤患者有很明显地保护肠粘膜屏障和防止细菌易位的功能。(3)谷氨酰胺与PN（肠外营养） 六十年代以来，临床上越来越重视PN的应用，因为PN通过静脉的途径连续供给机体所需的全部营养物质。给婴儿PN能使其正常生长、发育，成人使用也能据此而生存，是某些不能用肠内营养者获得营养素的唯一途径，已经使许多生命垂危的患者获得了新生。动物实验和临床验证均证实，长期使用PN治疗胃肠疾病可获得显著效果，已迅速发展成为处理危重复杂外科病例的重要营养支持的措施。同时PN使用时可根据不同疾病、疾病不同特点对其组成成分作适当调整，使其更适应病变的靶器官的营养补充，增加机体的免疫能力，PN被认为是近代医学四大成就之一，亦称临床营养的第一次革命。但在长期使用PN的患者，常会因为胃肠内空虚，没有食物通过，长期缺乏运动，导致肠蠕动减慢，肠粘膜上皮的绒毛萎缩、变稀、高度降低、肠壁变薄，皱折变平，引起肠粘膜屏障功能减退，最终导致细菌易位，而诱发或引起多器官功能衰竭，与导管性败血症及肠源性感染均有密切相关。引起这些合并症主要原因是在于目前配制的各种氨基酸注射液中缺乏谷氨酰胺的缘故，而谷氨酰胺则是维持肠粘膜屏障功能的必需物质。因此, 研究高谷氨酰胺食物