2013年5月技师培训《透析液质量控制》 - 复件(1).ppt

透析液质量控制 山西省第二人民医院透析中心张健 在血液透析过程中为了达到血液净化电解质酸碱平衡的目的 透析液的作用极为关键 透析液的化学成分和物理特性非常重要 标准碳酸透析液处方 成份透析液浓度mmol l血浆浓度mmol l钠135 145136 145钾0 4 03 5 5 0钙1 25 1 752 2 2 6镁0 5 0 750 8 1 2氯100 11598 106醋酸根2 4 0 1碳酸氢根30 4021 28葡萄糖0 114 2 6 4PH7 1 7 37 35 7 45 钠 钠离子是决定细胞外液主要阳离子 是维持晶体渗透压的主要成分 很容易通过透析膜 故而透析液中钠离子浓度对血液透析患者的心血管稳定性起着重要作用低钠会导致细胞内液与细胞外液渗透压不平衡当细胞外液中的钠离子低于细胞内液时水分向细胞内渗透 导致血容量降低 临床症状 低血压 痉挛 呕吐等 高钠时易导致血浆渗透压升高 可导致细胞内水分向细胞外转移 血容量增加 引起高血压 细胞内脱水因此配置浓缩液时一定注意溶剂于溶质得比例 调试透析机时应注意机器得固有稀释比 获得最佳透析液钠浓度的技术限制 实际钠浓度与商品标签上的浓度存在差别 对于生产商而言 97 5 102 5 之间的差别是允许的 折算为钠浓度为136 5 143 5mmol l之间 钠140mmol l 透析机比例稀释系统的误差引起透析液钠浓度的判断错误是 2 3mmol l 钾 发生酸中毒时 钾离子进入细胞 在透析过程中 透析液中的碳酸氢根进入血液对酸中毒进行纠正 使血液的pH值升高 促使钾离子进入细胞交换细胞中氢离子 酸中毒每0 1pH值增加血浆钾离子浓度大约0 7mmol l碱中毒每0 1pH值降低血浆钾离子浓度大约0 3mmol l 理想的透析液钾浓度 对于决大部分稳定的透析病人 透析渡中钾离子浓度为2 5mmol l 或2mmol l 是比较理想的 既能清除体内多余的钾 又能避免透后低钾和严重的透前高钾 严重的透前高钾和低钾的病人 透析的全部或部分过程使用无钾和4 0mmol l钾浓度的透析液 要避免使用改变细胞内液和细胞外液浓度梯度的药物和含钾的药物 如果需要 要小心使用 细胞外液钙的存在形式 钙以三种形式存在于细胞外液 蛋白结合钙 复合钙和离子钙 血浆总钙浓度是2 2 2 6mmol l在一定的PH下 大约40 与蛋白结合5 10 与小的阴离子 乳酸磷酸和碳酸 结合形成复合钙50 55 以离子钙形式存在 离子钙在血浆中的浓度是1 1 1 4mmol l 透析对患者钙平衡的影响 透析患者需要补充钙和活性维生素d 同时血液透析是影响透析患者钙平衡的主要因素 透析液的钙浓度决定血浆钙浓度 使用1 75mmol l钙浓度的透析液 透前血浆钙是2 27mmol l患者的钙累积21 9mmol l 879毫克 使用1 25mmol l钙浓度的透析液 没有钙的转移发生 使用0 75mmol l钙浓度的透析液 有5 8mmol l的钙丢失 透析液钙浓度的选择 透析液的钙浓度的选择要考虑个人的钙平衡 磷的水平 高甲旁亢的程度和对医疗方案的依从性 特别是对于使用低钙透析液 1 25mmol l 治疗的患者非常主要 要通过透析间期肠道钙和活性维生素d的吸收来补偿扩散和对流钙的丢失 中等钙浓度透析液 1 5mmol l 可以被很多患者接受根据治疗的需要 一些患者仍然使用传统的1 751 5mmol l钙浓度的透析液 镁 镁在人体的很多生理功能上扮演角色 成人每天的镁吸收与粪便和尿的排泄是平衡的 正常血浆镁浓度在0 8 1 2mmol l之间 因为镁是细胞内液离子 改变血浆镁的浓度仅仅部分反映身体里总镁的变化 氯 人体内大约85 的氯 33mmol l 每公斤体重 位于细胞外液 是细胞外液主要的阴离子 正常血浆氯浓度在98 106mmol l之间 它的主要任务是保持细胞内外液的电中性 氯的代谢与钠代谢有很密切的联系 氯与钠以氯化钠的形式一同被吸收 在正常的肾脏被一同排泄 或者通过蒸发 腹泻和呕吐被一同排泄 缓冲液 为保持人体稳定的内环境 人体内PH值应保持在7 35 7 45的小范围内 整个有机体对于PH值的改变非常敏感 人类只有在血液PH值6 8 7 8之间生存 血液PH值低于7 35被认为是酸中毒 高于7 45是碱中毒 超过7 2 7 6的范围将有生命危险 透析治疗的一个重要目标就是通过在透析液中选择合适浓度的缓冲液达到改善病人的酸碱状态 纠正病人的酸中毒 碳酸氢盐透析液中的醋酸根 在碳酸氢盐透析中 病人的酸中毒被扩散到血液中的碳酸氢根纠正 碳酸氢盐透析液中通常包含少量的酸 2 7mmol l 目的是调整透析液的PH值和保持碳酸氢盐透析液的稳定 防止二氧化碳跑掉 葡萄糖 优点 1在透析液中加入超过血浆浓度的葡萄糖 葡萄糖扩散进入到血浆后被氧化 补充体内其他营养物质氧化所提供的能量 特别是脂肪酸 2能防止透析当中葡萄糖丢失 3降低低血糖的危险 特别是糖尿病和服用各种药物的病人 4降低透析头痛和透后无力的发生 缺点 增加液体碳酸浓缩液的细菌生长如果透析液中钾浓度没有降低 则透析中钾的清除下降 浓缩透析液种类 浓缩透析液有液体和干粉两种 每种均有两部分组成 A浓缩液和B浓缩液 A浓缩液成分有氯化钠氯化钾氯化钙氯化镁冰醋酸或 和葡萄糖醋酸钠组合而成 PH值3 4 B浓缩液由碳酸氢钠或 和氯化钠组合而成 PH值为7 7 7 9 透析液的特性 1清除体内代谢物2维持机体电解质和酸碱平衡3渗透压与血浆大致相同 770KPA 4不含对机体有害的成分5使用方便 各种成分之间不产生沉淀6透析液温度高于体温1 2度 透析液的正确使用 使用干粉配制B浓缩液 必须现用现配 透析结束后剩余浓缩液全部倒掉 用反渗水清洗液桶 空桶倒置过夜 放置液体的容器暴露口要小 如果条件允许 尽量使用无菌B干粉或原装无菌浓缩液 配制浓缩透析液常见问题 1B浓缩液桶从来不清洗和消毒2当天没用完的B浓缩液第二天继续使用3第二天使用的B浓缩液在前一天已溶解4集中供液配液桶 储液桶和管道不冲洗和消毒5配制透析液的纯净水加温过高 液体浓缩液 优点是随时可以使用 不需要溶解 浓度稳定 B浓缩液经过灭菌处理 可确保微生物质量 缺点是浓缩液的体积和重量大 增加运输成本 占用大量的存储空间 有一定数量的浪费 有细菌污染的危险和由于二氧化碳跑掉而产生的安全期限制 透析粉 优点是干粉浓缩液的体积小和重量轻 运输成本低 存储空间占用小 相对于液体B液有另外的重要优点 细菌繁殖被限制 稳定的理化性 可以长时间的存放 产品的安全期长 缺点是需要在机器上另外购制在线干粉溶解装置 或需要另外的配液桶溶解才能使用 中央供液系统 浓缩液可以每台透析机单独使用 或者透析室使用中央供液系统 两种供液方式同时使用也很普遍 例如 液体A液使用中央供液 B液使用桶式单独供液 透析粉可以由透析机在线溶解为液体浓缩液 也可以统一溶解后集中送到透析机 或分成小桶再送透析机 中央供液系统分为中央供浓缩液和中央供透析液 中央供液系统配液注意事项 加注纯净水量是否准确搅拌泵是否排气干粉倒入应缓慢过滤芯是否及时更换供液流速和压力最好加细菌过滤器 浓缩液配制质量控制 透析用的碳酸氢钠浓缩液是一个非常适合细菌生长的温床 也就是说细菌很容易在B液里大量繁殖生长 因此使用联机干粉 机器立即配制稀释成透析液且不与空气接触 可以避免微生物生长污染的危险 碳酸氢根也没机会分解 确保溶解彻底 透析液PH値及离子浓度准确 高质量的透析液不仅仅是关注细菌内毒素 同时也要关注电解质是否准确 特别是自己配制的浓缩液由于没有