儿童眩晕的诊断与治疗

儿童眩晕的诊断与治疗 儿童眩晕症的现状 以往认为儿童眩晕的发生少见 而这恰恰是低估了儿童眩晕的发生率 眩晕在儿童中的发生率不如在成人中那么高 但儿童眩晕却是很多疾病的症状之一 反复发作者多首先就诊于儿科 神经科或外科 部分不从事本专业的医生在未查及其它系统疾病后有时也不知所措 发病率 儿童眩晕的发病率报道不一 0 45 15 不等 可能与数据采集 分析等方法不一有关 Lavertiginenell infanzia Vertigoinchildhood proposalforadiagnosticalgorithmbaseduponclinicalexperience ACTAotorhinolAayngologicaitalica2015 35 180 185 儿童眩晕在儿科 耳鼻喉科 眼科和神经内科常见 儿童前庭系统的发育特点 儿童在18个月 3岁之间对前庭觉和本体觉依赖较少 对视觉信息依赖较多 儿童4 6岁 视觉 前庭觉和本体觉信息之间整合得以扩展 前庭外周感受器的阈值低于成年人 亦即其敏感性较高 稳定性差年龄逐渐增大 前庭外周感受器阈值逐渐升高 敏感性渐降低 直至青春期后与成人接近 儿童与成人眩晕的区别 实用小儿耳鼻咽喉科学 儿童眩晕的临床特点 儿童眩晕发作的次数差异很大近半数儿童每年发作少于2次 少数儿童至少每周发作1次症状从持续1 15s到持续4h以上不等 其中也有不少儿童的眩晕症状较强烈以至于迫使他们停下正在进行的活动 儿童由于语言表达能力有限 不能对眩晕症状做出正确的表述 因此给儿童眩晕的诊断带来了很大的困难 主要呈现方式 患儿模糊的关于 晕 的主诉 多数表现为感觉自身或周围环境在旋转无法用其它原因解释的反复摔倒 站立不稳 恐惧与哭闹粗大运动及精细运动发育延迟显著的伴随症状 如严重的恶心 呕吐听力损失连患儿自己也尚无觉察 以至延误诊断 如何正确诊断儿童眩晕疾病 认识更多的眩晕疾病 常见的眩晕疾病 良性阵发性位置性眩晕 BPPV 良性阵发性眩晕 BPV 前庭偏头痛 心因性眩晕 前庭神经炎 前庭阵发症 后循环缺血 大前庭水管综合征 梅尼埃病 迷路震荡 中耳炎性疾病 颈性眩晕 儿童常见的眩晕疾病 前庭偏头痛 VM 27 82 良性阵发性眩晕 BPV 15 68 前庭神经炎 VN 9 81 心因性眩晕8 28 良性阵发性位置性眩晕 BPPV 梅尼埃病 MD GioacchiniFM Alicandri CiufelliM KaleciS etal Prevalenceanddiagnosisofvestibulardisordersinchildren areview IntJPediatrOtorhinolaryngol2014 78 718 724 儿童常见的眩晕疾病 BPPVbenignparoxysmalPositioningVertigoBPVbenignparoxysmalvertigoCVcentralvertigoHTheadtraumaOVorthostaticvertigo PVSperipheralvestibularsyndromeSVsomatoformvertigoVPvestibularparoxysmia 前庭性偏头痛 偏头痛与前庭系统关系密切 据认为系由中枢神经系的供血血管痉挛引起 继之以颅外血管扩张引起 诱发头痛及眩晕 儿童常见的眩晕疾病介绍 前庭性偏头痛的诊断标准 确定的 诊断标准中度或重度的发作性前庭症状 包括旋旋转性眩晕 其他自身运动错觉 位置性眩晕 头动耐受不良 头动引起的不平衡感或自身 周围物体运动错觉符合ICHD诊断标准的偏头痛病史至少两次眩晕发作时出现下列一项偏头痛症状 1 搏动性头痛 2 恐光 畏声 3 视觉或其他先兆排除其他前庭疾病或头痛标准可能的 诊断标准不完全符合上述确定标准 但仍然考虑 为最可能诊断的患者 中度或重度的发作性前庭症状至少下列一项症状 符合ICHD诊断标准的偏头痛病史至少两次眩晕发作时出现下列一项偏头痛症状 1 搏动性头痛 2 恐光 畏声 3 视觉或其他先兆药物治疗有效排除其他前庭疾病或头痛标准 儿童常见的眩晕疾病介绍 儿童前庭性偏头痛的特点 小儿偏头痛与成人不一样 是典型偏头痛的一种特殊表现形式 常无典型头痛 头痛较成人轻 甚至无头痛 主要表现为发作性眩晕和植物神经紊乱 随着年龄的增长出现头痛机会增多 成年后可发展为典型偏头痛 儿童偏头痛诊断困难 过去病史和家族发病史对诊断有很重要意义 无头痛者易与儿童BPV混淆 前庭性偏头痛在儿童和青少年中发病率高 超过50 的儿童眩晕患者合并有头痛症状 CavestroC MontrucchioF BenciP etal Headacheprevalenceandrelatedsymptoms familyhistory andtreatmenthabitsinarepresentativepopulationofchildreninAlba Italy PediatrNeurol2014 51 348 353 儿童常见的眩晕疾病介绍 儿童良性阵发性眩晕 BPV 对于一项3000例儿童眩晕症的病因分析 BPV的发病率可以高达18 到目前为止 对于本病的发病机制尚不清楚 本病的发生没有明显诱发因素 即使是转圈 游泳及荡秋千等刺激迷路的活动都很少诱发此病 ICHD 的BPV诊断要点 无预兆发作5次严重的发作性眩晕 发作后数分钟到数小时症状自动缓解 具有自限性 可能伴随的症状有 面色苍白 出汗 呕吐和眼震等 而发作过后症状完全消失 听力学 神经系统检查阴性 意识始终清楚 儿童常见的眩晕疾病介绍 儿童常见的眩晕疾病介绍 MV与BPV的关系 有些学者认为BPVC和偏头痛有很大的关联 在偏头痛患儿中有部分患儿表现为良性阵发性眩晕 有研究表明部分BPVC患儿长大后可以发展成典型偏头痛 儿童常见的眩晕疾病介绍 儿童常见的眩晕疾病介绍 儿童常见的眩晕疾病介绍 VM与BPV的治疗 非药物治疗 充分解释眩晕发作是由于良性疾病引起的有助于消除患儿家长不必要的恐慌有规律的睡眠 饮食和锻炼以及避免特定的触发刺激 学习压力等饮食禁忌 含咖啡因 酒精 巧克力等兴奋食物前庭康复也有一定的效果甚至比药物更有效 药物治疗 包括普萘洛尔 心得安 美托洛尔 三环抗抑郁药 苯噻啶和氟桂利嗪等 儿童常见的眩晕疾病介绍 前庭阵发症 VP 历史 1975年Jannetta首次描述 并命名为失能性位置性眩晕 1994年Brandt首次提出例该病的诊断标准 并命名为前庭阵发症 Vestibularparoxysmia 发病率 2014年的一篇文章首次报道了儿童VP 指出儿童VP并不罕见 在儿童眩晕疾病中约占4 发病率与成人类似 LehnenN LanghagenT HeinenF etal Vestibularparoxysmiainchildren atreatablecauseofshortvertigoattacks DevMedChildNeurol2014 儿童常见的眩晕疾病介绍 LehnenN LanghagenT HeinenF etal Vestibularparoxysmiainchildren atreatablecauseofshortvertigoattacks DevMedChildNeurol2014 儿童常见的眩晕疾病介绍 VP的机理和临床特点 类似于三叉神经痛首发症状 眩晕 60 耳鸣 30 听力下降 5 面肌痉挛 5 MRI可见血管压迫征象对抗癫痫药物有效 儿童常见的眩晕疾病介绍 儿童常见的眩晕疾病介绍 VP的治疗 抗癫痫药物治疗 卡马西平 推荐儿童用量2 4mg kg手术 儿童常见的眩晕疾病介绍 儿童心因性眩晕 恐怖性姿势性眩晕躯体形式障碍抑郁症焦虑症慢性主观性头晕 儿童常见的眩晕疾病介绍 儿童心因性眩晕 在耳科较常见的是一种反复发作的非器质性眩晕 这类儿童来就诊时多已为学龄儿童 在紧张劳累后容易发作眩晕 如考试 感染 烈日下活动 看电视过久 休息或睡眠不足 气候骤变等常成为诱发眩晕的原因 这类眩晕具有外周性眩晕的特点 发作多较快 不能保持平衡 伴眼震及恶心 苍白 手足发凉 唾液增多等自主神经系统症状和体征 可有耳鸣 但绝无耳聋 诊断需十分谨慎 必须先排除其他器质性病变 方能考虑为本病 一般需请精神科医师配合诊治 儿童常见的眩晕疾病介绍 其他儿童眩晕疾病 大前庭导水管综合征 LVAS 颞骨高分辨CT可诊断前庭导水管扩大征癫痫相关性眩晕 脑电图常表现为异常中枢性眩晕 儿童头部外伤后眩晕多见 10 在半规管总脚至前庭水管外口的1 2处 其内径 1 5mm 前庭水管中的最大径 1 5mm 内端与前庭或总脚直接相通 其他儿童眩晕疾病 中耳炎性疾病 分泌性中耳炎 慢性化脓性中耳炎 中耳胆脂瘤 迷路炎前庭神经炎 感冒后诱发的眩晕 持续数天至数周 不伴听觉症状 良性阵发性位置性眩晕 头位变化引起的眩晕 持续数秒到1分钟 变位性测试阳性 出现典型的扭转性眼震 梅尼埃病 很少发生在儿童 临床表现与成人基本相似 典型表现为患耳闷胀感 压迫感 耳鸣 波动性感音神经性听力减退 甘油试验阳性率50 60 耳蜗电图及耳声发射检查均有助于本病的诊断 诊断儿童眩晕 如何做 病史采集体格检查听力学检查前庭功能检查其他检查 病史采集 病史最重要 亲自向小儿本人及家长详细地询问询问过程中要善于沟通 注意方法要客观地掌握和分析儿童眩晕症状 问诊内容 七问 眩晕的特征 头晕 眩晕 持续时间 秒 分 时 天 诱发因素 体位 压力 发作频率 首次 反复 间歇时间 伴随症状 听力下降 耳鸣 走路不稳 既往史 偏头痛 癫痫 外伤 家族史 晕动症 梅尼埃病 偏头痛 体格检查 其次是体格检查 儿科检查 对眩晕患儿 要关注其生长发育特点和生活特点 关注相关疾病的发病情况 神经系统是重点检查项目 如角膜反射 面肌运动 行走步态及共济体征等 耳鼻喉科检查 外耳道有无阻塞因素 鼓膜是否完整 鼻及鼻窦有无炎症等 变位实验 Dishall piketest Roll test 甩头试验 HIT 摇头试验原则 检查中尽量不让儿童恐惧 利于今后合作 Halmagitest 辅助检查 辅助检查较次要 听力学检查 小儿行为测听 自由声场测听 声导抗测听 耳声发射 听性脑干反应 耳蜗电图 大龄患儿 前庭功能检查 站立与步态试验 闭目直立试验 Mann试验 单脚直立检查 视频眼震图 VNG 冷热试验 一般5岁以上儿童就可配合检查 前庭诱发肌源性电位 VEMP 儿童前庭功能检查的技巧 检查时可先和患儿父母合作 给患儿做演示 以消除恐惧感 检查室中可以摆放一些儿童感兴趣的玩具和图画 尽量使测试环境符合儿童的特殊需要 这些都有助于测试的顺利完成 测试者可以借鉴小儿测听的方法和经验 将其应用到视频眼震图检查中 如准备一些玩具 多对受试患儿进行鼓励 改变自己说话的声调和方式 凝视时可以用图画作为有趣的刺激等 辅助检查 辅助检查较次要 影像学检查 颞骨高分辨CT 头颅或 和内耳CT或MRI等影像学检查 排除中耳炎或鼻部炎症 颅内占位病变或者内耳畸形等疾病 家长对影像检查的接受程度普遍高于客观听力测试及前庭功能检查 可能源于家长们对影像检查功效的 通识 认为如果影像检查 没事 就可以心安 血液学检查 血常规 血生化以及血气分析等 脑彩超 脑电图 治疗原则 病因治疗偏头痛中耳炎癫痫大前庭导水管 同时受益于人工耳蜗植入术良性阵发性位置性眩晕 手法复位对症治疗 缓解眩晕和其他伴随症状前庭康复治疗心理精神的疏导与康复 小结 儿童眩晕的诊断需要借助准确的病史调查 细致的体格检查和必要的辅助检查技术 同时必须考虑多学科交叉的病因与综合评估的价值 这样才能有利于儿童眩晕的鉴别诊断 进而获得理想的治疗方案 病例分享 病例一 患儿女 13岁6月 因 反复眩晕 左侧头痛10余天 入院 患儿10余天前军训后出现眩晕 感走路时晃动感 持续大约数小时 伴有左耳针刺样痛 间有恶心 伴畏光 伴左侧顶颞部疼痛 放射至颈部 无呕吐 无耳鸣 耳闷塞感 自觉听力无下降 未感耳部灼热 无耳流液 流脓 无发热 畏寒 就诊于当地医院给予对症支持治疗后无好转 近10天眩晕反复出现 症状同前 今为求进一步诊疗来本院 既往史 4年前始反复出现发作性头痛 均为左侧 搏动样 畏光 无畏声 基本为课堂中发作 曾多次就诊未得明确诊断 平均每年发作3 4次 家族史 无特殊 入院体查 体温 37 0 脉搏 85次 分呼吸 20次 分血压 110 70mmHg 发育正常 营养中等 神志清醒 眼震 一 外耳道皮肤无红肿 狭窄 无分泌物积聚 鼓膜完好 稍浑浊 光锥稍分散 标志尚清晰 无充血 内陷 乳突无压痛 音叉检查 任内试验右 左 韦伯试验 居中 自发性眼震 HIT 辅助检查 头颅MRI MRA 右侧脑室稍扩大 颞骨CT 脑电图 TCD未见异常 病例分享 病例一 病例分享 病例一 病例分享 病例一 病例分享 病例一 病例分享 病例一 出院诊断 1 偏头痛性眩晕2 轻度焦虑症 病例分享 病例二 患儿女 11岁3月 因 反复眩晕3年 入院 患者3年前始无明显诱因出现头晕 感走路时晃动感 视物旋转 间有恶心 无呕吐 偶伴一过性的右耳鸣 隆隆样 伴右耳闷塞感 其后可自行缓解 自觉听力无改变 未感耳部刺痛及灼热 无耳流液 流脓 无发热畏寒 近半年症状发作频繁 每个月大约发作1次眩晕 视物摇摆感 持续约20多分钟至1天 无耳鸣耳闷 无听力下降 曾到当地医院治疗后症状仍反复 入院体查 一般情况无特殊 自发性眼震 一 外耳