个案工作方法系列工作表格.doc

个案工作方法系列工作表格表1 个案工作申请与预估表申请日期社工姓名个案来源社工发现 本人求助 他人求助 他人介绍 机构转介 其 他服务对象基本信息姓 名性 别年 龄社区青少年编号联系方式家庭住址服务对象陈述记录内容包括：出生地，居住地，家庭成员，教育程度和工作类型等等，一般此内容的记录在接案时完成。社工应该注意此时的记录是我们与初步的接触，不要以此作为诊断服务对象的重要标准，切忌此时由于这些表面的材料产生对服务对象的偏见和歧视的心理。服务对象自己的陈述 服务对象亲属的陈述 服务对象目前的主要问题个人因素服务对象弱点服务对象优点外在因素不利的外在因素有利的外在因素社会工作者的观点（对服务对象问题的初步分析、评估及建议） 社工（签名）： 日期： 年 月 日督导意见 督导（签名）： 日期： 年 月 日社工站意见 社工站负责人（签名）： 日期： 年 月 日备 注 表2 个案工作服务计划书服务对象姓名性 别服务对象编号社 工 姓 名接案日期工作总体目标具体目标具体行动计划督导意见 督导（签名）： 填表日期： 年 月 日服务对象（签名）： 社工（签名）： 日期： 年 月 日日期： 年 月 日服务对象重要关系人（签名）： 机构负责人（签名）： 日期： 年 月 日日期： 年 月 日表3 个案工作服务记录表 第 次服务对象姓名社工姓名日 期服务形式地 点时间段 时至 时服务目标与思路服务过程工作小结（社工的评估） 社工（签名）： 填表日期： 年 月 日下次服务计划与建议督导意见 督导（签名）： 填表日期： 年 月 日 表4 个案工作具体行动完成情况量表 5：完全完成 4：基本完成 3：部分完成 2：少量完成 1：没有进展具体计划完成内容评 分填表人（社工签名）： 填表日期： 年 月 日表5 个案工作服务对象满意度调查问卷1.你对在本社工站接受的服务项目的总体评价是：A非常好 B好 C一般 D差2.你认为本社工站的社工对你有帮助吗？A非常有帮助B有较大帮助C 有一些帮助 D 没有帮助3.如果你的朋友需要服务的话，你会向他/她推荐我们的服务吗？A肯定会B也许会的C大概不会D肯定不会4.经过你和社工的共同努力，你认为你的成长和收获是什么？令你最满意的是：令你最不满意的是：5.你下一步有什么计划和打算？6.你对本社工站服务的意见和建议：服务对象签名： 填表日期： 年 月 日表6 结案摘要报告 服务对象姓名社工姓名服务时间段 年 月 日至 年 月 日服务次数服务对象的主要问题社工的主要工作服务对象的现状(本人陈述)服务对象的现状（服务对象的主要关系人/合作机构陈述）跟进服务计划督导意见 督导（签名）： 日期： 年 月 日 社工站意见 社工站负责人（签名）： 日期： 年 月 日表7 跟进服务进度表服务对象姓名 服务对象社区编号 时间跟进方式信息来源社 工服务对象的状态工作者的评价表8 跟进服务评估表下面是七个有关你最近 周社会生活状况的描述。请使用这个量表，在下面空格处填上适当的数字，表示你的看法。5=非常满意 4=满意 3=没有任何特别的感觉 2=不满意 1=非常不满意我觉得： 1.我遇到问题时，会和家人共同商议解决的办法。 2.我情绪不高时，能通过和家人交流、游戏获得放松和快乐。 3.我比以前更多地与朋友联系。 4.与朋友在一起的大部分时间里，我感到很快乐，没什么压力。 5.我和学校里的同学/单位里的同事团结合作，即使有小矛盾也能及时解决。 6.我的学习/工作按照我预想中的进度，按部就班地展开。 7.没有社工的支持和帮助，我能独立处