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DVT诊断治疗指南 浙江省嘉兴市第二医院ICU蔡继明 基本概念 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 纤维蛋白 血小板 红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块 血栓 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 静脉血栓栓塞症 venousthrombolism VTE PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段 统称为VTE Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism EuropeanHeartJournal 2008 29 2276 2315 肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成为静脉血栓栓塞症的不同临床表现形式 90 PTE患者栓子来源于下肢DVT 70 PTE患者合并DVT 中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识2009 静脉血栓栓塞易患因素 易患因素患者相关环境相关强易患因素 OR 10 骨折 髋部或腿 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素 OR 2 卧床 3天 久坐不动 如长途车或空中旅行 年龄增长 腹腔镜手术 如胆囊切除术 肥胖 怀孕 产前 静脉曲张 易患因素患者相关环境相关中等易患因素 OR2 9 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕 产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism EuropeanHeartJournal 2008 29 2276 2315 GeertsWH BergqvistD PineoGF etal PreventionofVenousThromboembolism AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence BasedClinicalPracticeGuidelines 8thEdition Chest 2008 133 suppl6 GeertsWH BergqvistD PineoGF etal PreventionofVenousThromboembolism AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence BasedClinicalPracticeGuidelines 8thEdition Chest 2008 133 suppl6 下肢静脉的解剖 下肢静脉分成深浅两组 位于肌肉中间与动脉伴行 在小腿称胫静脉 进腘窝称腘静脉 到大腿称股静脉 是后续于髂外静脉 浅组静脉于皮下 主要为大隐和小隐静脉 大隐静脉起自足背静脉网的内侧 在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉 DVT形成机制 1856年 Virchow提出深静脉血栓形成 DVT 的三大因素血液的高凝状态血管壁损伤血流缓慢三个因素中 单一因素较少致病 常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成 而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因 DVT临床表现 下肢肿胀 疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状 根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界 一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉 膝以下水肿疼痛为股浅静脉 大腿中部以下水肿为股静脉 臀部以下水肿为髂总静脉 双侧下肢水肿为下腔静脉 疼痛多为坠痛或钝痛 浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现 DVT临床表现类型 小腿肌肉静脉丛血栓形成 周围型 为手术后深静脉血栓形成的好发部位 因病变范围较小 所激发的炎症反应程度较轻 临床症状并不明显 易被忽略 通常感觉小腿部疼痛或胀感 腓肠肌有压痛 足踝部轻度肿胀 Homans征阳性 髂股静脉血栓形成 中央型 起病骤急 局部疼痛 压痛 腹股沟韧带以下患肢肿胀明显 浅静脉扩张 尤其腹股沟部和下腹壁明显 在股三间区 可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物 伴有发烧 但一般不超过38 5 顺行扩展 可侵犯下腔静脉 如血栓脱落 可形成肺栓塞 DVT临床表现类型 股青肿 无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍 只要血栓滋长 使患肢整个静脉系统 几乎全部处于阻塞状态 同时引起动脉强烈痉挛者 特称为股青肿 疼痛剧烈 整肢广泛性明显肿胀 皮肤紧张 发亮 呈紫绀色 有的可发生水疱 皮温明显降低 足背 胫后动脉搏动消失 全身反应明显 体温常达39 以上 可出现休克及肢体静脉性坏疽 股白肿 下肢深静脉急性栓塞 动脉持续痉挛 Homans征阳性 患肢伸直 踝关节背屈时 由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉 引起小腿肌肉深部疼痛 Neuhof征 即腓肠肌压迫试验 阳性 刺激小腿肌肉内病变的静脉 引起小腿肌肉深部疼痛 后期血栓机化 常遗留静脉功能不全 出现浅静脉曲张 色素沉着 溃疡 肿胀等 称为DVT后综合征 postthrombosissyndrome PTS PTS发生率约为20 50 DVT辅助检查 1 阻抗体积描记测定 对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性 且操作简单 费用较低 但对于无症状DVT的敏感性较差 阳性率低 2 血浆D二聚体测定3 彩色多普勒超声探查 4 放射性核索血管扫描检查 利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加 通过扫描而显象 对DVT诊断是有价值的无创检查 5 螺旋CT静脉造影 computedtomo venography CTV 是近年出现的新的DVT诊断方法 可同时检查腹部 盆腔和下肢深静脉情况 6 静脉造影 是DVT诊断的 金标准 静脉超声 除常规下肢静脉超声外 对可疑患者推荐行加压静脉超声成像 compressionvenousultrasonography CUS 检查 即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象 CUS诊断近端血栓的敏感性为90 特异性为95 中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识2009 DVT临床可能性评估 Wells临床评分 临床可能性 低度 0 中度 1 2分 高度 3 若双侧下肢均有症状 以症状严重的一侧为准 DVT诊断流程 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2007 中华医学会外科学分会血管外科学组 急性下肢DVT的治疗 抗凝治疗溶栓治疗手术治疗介入放射治疗 下肢急性DVT抗凝治疗 确诊ADVT病人 推荐short term治疗SCLMWH Grade1A IVUFH Grade1A monitoredSCUFH Grade1A fixed doseSCUFH Grade1A orSCfondaparinux Grade1A ADVT临床高度可能时 推荐在诊断实验结果出来前抗凝治疗 Grade1C 急性DVT 推荐LMWH UFH orfondaparinux治疗至少5天 直至INR 2 024h Grade1C ADVT推荐在LMWH UFH fondaparinux开始治疗同时给予VKA Grade1A IVUFH作为DVT初始治疗 IVUFH治疗ADVT 建议负荷 80U kgor5 000U 后给予 initiallyatadoseof18U kg hor1 300U h 然后监测activatedpartialthromboplastintime APTT 调整剂量 Grade1C 肝素抗凝监测 在开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血活酶时间 APTT 1次 并根据该测定值调整普通肝素的剂量 每次调整剂量后3小时测定APTT 使APTT尽快达到并维持于正常值的1 5 2 5倍 治疗达到稳定水平后 改为每日测定APTT1次 根据体重调整普通肝素用量的 Raschke 方案APTT肝素剂量的调节秒控制倍数首剂负荷量80IU kg 随后18IU kg h 维持90 3 0停药1h 随后减量3IU kg h 继续给药 LMWH初始治疗DVT asanoutpatientifpossible Grade1C orasaninpatientifnecessary Grade1A ADVT患者推荐LMWHSC1次 天或2次 天 而不是IVUFH治疗LMWH治疗ADVT不常规推荐监测anti factorXalevel Grade1A 严重肾衰ADVT患者建议用UFH而不是LMWH Grade2C 抗凝疗程 由暂时或可逆性诱发因素导致的DVT患者推荐VKA抗凝时程为3个月而不是短时间 Grade1A 对于无明显诱发因素的DVT患者 特发性静脉血栓 建议VKA抗凝至少3个月 Grade1A 3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗 Grade1C 对于无出血风险且方便进行抗凝监测的首次发生的特发性近端DVT患者建议长期抗凝治疗 Grade1A 抗凝疗程 再发的特发性DVT患者建议长期抗凝治疗 Grade1A 无明显诱发因素的首发远端孤立DVT 建议3个月而不是长期抗凝 Grade2B 癌症合并DVT患者 推荐长期治疗的前3至6个月使用LMWH抗凝 Grade1A 而后VKAorLMWH长期抗凝或直至癌症痊愈 Grade1C 接受长期抗凝治疗患者 需要定期个体化地再评估风险与获益 Grade1C 抗凝强度 DVT患者VKA抗凝剂量整个疗程维持INR2 5 2 0to3 0 Grade1A 特发性DVT患者VKA抗凝治疗3个月后建议抗凝强度从 INRrange 2 0to3 0 减到 range 1 5to1 9 并可减少INR监测频率 Grade1A 相对于INRrangeof2 0to3 0 反对高强度治疗 INRrange 3 1to4 0 Grade1A 下肢无症状DVT治疗 下肢无症状DVT患者的初始及长期抗凝治疗建议与有症状DVT患者相同 Grade1C ADVT导管溶栓 CDT 假如医疗条件合适 在有选择的低出血风险的广泛近端ADVT 腘静脉及以上血栓 患者 eg iliofemoralDVT symptomsfor1year 建议CDT治疗 或可减轻急性症状及栓塞后残疾 Grade2B ADVT患者CDT治疗成功后 建议使用球囊成形术和支架治疗静脉基础病变 Grade2C 假如医疗条件合适 推荐药物机械溶栓 如含有溶栓碎片和 或吸引 优于单独CDT以缩短治疗时间 Grade2C ADVT患者成功CDT后 建议与未行CDT患者给予一样的抗凝疗程和治疗强度 Grade1c ADVT系统溶栓治疗 假如CDT不适合 在有选择的低出血风险的广泛近端ADVT患者 eg iliofemoralDVT symptomsfor1year 建议系统溶栓治疗 或可减轻急性症状及栓塞后残疾 Grade2C 2008ESC急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤 外科手术 头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血 相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压 收缩压 180mmHg 晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡 AContraindicationstothrombolysisthatareconsideredabsolute e g inacutemyocardialinfarction mightbecomerelativeinapatientwithimmediatelylife threateninghigh riskPE 国内专家共识溶栓禁忌 绝对禁忌 1 活动性内出血 2 近期自发性颅内出血 相对禁忌 1 2周内的大手术 分娩 器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 2 2个月内的缺血性中风 3 10天内的胃肠道出血 4 15天内的严重创伤 5 1个月内的神经外科或眼科手术 6 难于控制的重度高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 7 近期曾行心肺复苏 8 血小板计数低于100 109 L 9 妊娠 10 细菌性心内膜炎 11 严重肝肾功能不全 12 糖尿病出血性视网膜病变 13 出血性疾病 14 动脉瘤 15 左心房血栓 16 年龄 75岁 经皮静脉栓子切除 ADVT患者不建议单独经皮栓子切除 Grade2C ADVT手术静脉栓子切除 假如医疗条件合适 在有选择的iliofemoralADVT患者 eg iliofemoralDVT symptomsfor1year 建议手术静脉栓子切除治疗 或可减轻急性症状及栓塞后残疾 Grade2B 假如有高出血风险 建议CDT而不是手术静脉栓子切除术 Grade2C 静脉栓子切除的ADVT患者 建议与未行静脉栓子切除患者给予一样的抗凝疗程和治疗强度 Grade1c 腔静脉滤器初始治疗 DVT患者除了抗凝 不常规使用腔静脉滤器 Grade1A 假如由于出血风险近端ADVT抗凝治疗不可能 推荐植入下腔静脉 IVC 滤器 Grade1C 假如ADVT患者植入IVC滤器 推荐出血风险去除后予后续抗凝治疗 Grade1C 滤器置入可预防VTE复发 WhatAretheIncidencesofPulmonaryEmbolismandDVTRecurrencesafterPlacementofVenaCavaFilters AnobservationalcohortstudyusedadministrativedatatoassesspatientswithVTEwhodidanddidnotreceivevenacava ltersduringa5 yearperiod AfteradjustmentforriskfactorsassociatedwithrecurrentVTE lterplacementdidnotreducepulmonaryembolismbutwasassociatedwitha2 foldincreaseintherelativehazardofsubsequentDVTamongpatientswithinitialpulmonaryembolism Overall thereisinsuf cientevidencetomakerecommendationsinthisarea ManagementofVenousThromboembolism AClinicalPracticeGuidelinefromtheAmericanCollegeofPhysiciansandtheAmericanAcademyofFamilyPhysicians AnnInternMed 2007 146 204 210 PTS及静脉溃疡血栓性浅静脉炎UEDVT关于制动 其他临床问题 弹力袜和压缩绷带预防PTS 有症状近端DVT建议如有可能 使用ECS使踝部压力达到30to40mmHg Grade1A 如有可能 压力治疗应和抗凝治疗同时开始 至少持续2年 至PTS症状缓解 Note feasibility bothshortandlongterm referstoabilityofpatientsandtheircaregiverstoapplyandremovestockings 没有下肢静脉溃疡PTS的物理治疗 对于因PTS导致下肢轻度水肿的患者 建议使用弹力袜 Grade2C 对于因PTS导致下肢严重水肿的患者 建议使用间歇性加压治疗 IPC Grade2B 下肢静脉溃疡患者治疗 经伤口护理未愈合 建议加用IPC Grade2B 静脉溃疡患者不建议使用高压氧治疗 Grade2B 药物治疗 下肢静脉溃疡建议在局部护理和加压和 或IPC治疗上加用己酮可可碱 pentoxifylline 400mgpotid Grade2B 静脉溃疡持续不愈的患者建议加用口服rutosides intheformofmicronizedpurifiedflavonoidfraction orsulodexide肌注后口服 Grade2B 输液后血栓性静脉炎 输液并发的有症状的血栓性静脉炎建议口服双氯芬酸或者其他NSAID Grade2B 或双氯芬酸凝胶局部应用 Grade2B 或肝素凝胶 Grade2B 直至症状缓解或到2周 反对系统抗凝治疗 Grade1C 血栓性浅静脉炎 对于自发性血栓性浅静脉炎患者 建议使用中等剂量UFH或LMWH治疗至少4周 Grade2B 作为替代治疗 VKA targetINR 2 5 range 2 0to3 0 与LMWH或UFH重叠5天后续用4周 Grade2C 抗凝以外不推荐加用NSAID Grade2B 推荐抗凝治疗 而非外科治疗 Grade1B Remark 似乎非广泛血栓性浅静脉炎并不需抗凝 可给予口服或局部用NSAID以控制症状 上肢DVTIVUFHorLMWH初始治疗 急性upper extremityDVT UEDVT 患者 推荐如下肢DVT一般使用治疗剂量LMWH UFH orfondaparinux Grade1C UEDVT溶栓治疗 大多数急性UEDVT患者 反对CDT或系统溶栓治疗 Grade1C 假如医疗条件合适 在有选择的急性UEDVT患者 eg 低出血风险和严重的初发症状 CDT或可作为初始治疗 Grade2C UEDVT治疗 大多数急性UEDVT患者 不推荐常规应用导管拔除 手术栓子切除 腔内血管成形术 支架植入术 介入或外科方法的溶栓步骤 上腔静脉 SVC 滤器植入 Grade1C UEDVT治疗 假如医疗条件合适 在有选择的急性UEDVT患者 eg 首发的UEDVT 抗凝或溶栓治疗失败 并有严重和持续的症状 推荐或可导管拔除 手术栓子切除 腔内血管成形术 支架植入术 介入或外科方法的溶栓步骤 allGrade2C 在有选择的急性UEDVT患者 eg 抗凝有禁忌 DVT进展或有临床症状PE 建议植入SVC滤器 Grade2C UEDVT长期抗凝治疗 急性UEDVT患者建议VKA治疗 3月 Grade1C 大多数UEDVT患者有中心静脉导管留置 导管如果继续需要建议不必拔除 Grade2C 如果UEDVT患者拔除了中心静脉导管 不建议缩短抗凝疗程 3月 Grade2C 上肢PTS预防和治疗 有PTS风险的UEDVT患者 不建议常规使用弹力压缩或venoactive器械 Grade2C 如果UEDVT患者有持续的水肿和疼痛 建议使用弹性绷带或弹性压缩袖套以减少上肢的PTS症状 Grade2C ADVT制动治疗 2008ACCP ADVT患者推荐如果可行 初始卧床后早期下床活动 Grade1A 中国医师协会循证医学专业委员会 静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识2006 早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息防止血栓脱落造成肺栓塞 但对慢性DVT患者 运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快 推荐 早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主 抬高患肢 DVT的临床分期 急性期 指发病后7天以内 亚急性期 指发病第8天 30天 1个月 慢性期 发病30天以后 早期 包括急性期和亚急性期 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2007 中华医学会外科学分会血管外科学组 中华医学会重症医学分会 2009ICU病人深静脉血栓形成预防指南 正常机体凝血与抗凝平衡 1 1 1 a 内源性凝血系统 外源