《血脂异常基层诊疗指南》

血脂异常基层诊疗指南 何成毓 血脂异常的筛查 血脂异常诊断流程 血脂异常治疗后复查 概述 定义及分类 近年我国冠心病死亡率不断增加 首位原因为胆固醇水平升高的影响 占77 明显超过糖尿病和吸烟 成为首要致病性危险因素 近30年来 中国人群的血脂水平逐步升高 血脂异常患病率明显增加 2012年全国调查结果显示 成人TC平均值为4 50mmol L 高胆同醇血症的患病率为4 9 TG平均值为1 38mmol L 高TG的患病率为13 1 HDL C平均值为1 19mmol L 低HDL C血症的患病率为33 9 中国成人血脂异常总体患病率高达40 40 通常指血清中TC和 或TG水平升高 因为脂质不溶或微溶于水 必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环 所以是通过高脂蛋白血症表现出来的 统称为高脂蛋白血症 简称为高脂血症 实际上血脂异常也泛指包括低HDL C血症在内的各种血脂异常 血脂异常 01 家族性高甘油三酯血症是单一基因突变所致 重度高TG 10mmol L 通常是参与TG代谢的LPa 或ApoCII 或ApoA5基因突变导致的 其发病率1 百万 轻中度的高TG血症 2 10mmol L 通常具有多个基因突变特性 特别要指出的是 许多高脂血症患者是继发和原发病因的混合 病因分类 原发性高脂血症 01 继发性高脂血症 继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常 此外 某些药物也可能引起继发性血脂升高 糖尿病肾病综合征甲状腺功能减退症系统性红斑狼疮 肾功能衰竭肝脏疾病糖原累积症骨髓瘤脂肪萎缩症急性卟啉病多囊卵巢综合征等 利尿剂 受体阻滞剂糖皮质激素等 01 01 血脂异常的筛查 早期检出血脂异常个体 监测其血脂水平变化 是有效实施ASCVD防治措施的重要基础 1 20 40岁至少每5年检测1次血脂 2 40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂 3 ASCVD患者及其高危人群 应每3 6个月检测1次血脂 4 因ASCVD住院患者 应在人院时或人院24h内检测血脂 建议 重点检测对象 1 有ASCVD病史者 2 存在多项ASCVD危险因素 如高血压 糖尿病 肥胖 吸烟 的人群 3 有早发性心血管病家族史者 或有家族性高脂血症患者 4 皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者 2 血脂合适水平和异常切点 我国ASCVD一级预防血脂分层标准 3 血脂合适水平和异常切点主要适用于一级预防 血脂异常诊断流程 干预血脂异常是为预防ASCVD LDL C或TC水平对ASCVD发病危险具有独立的作用 全面评价ASCVD总体危险是防治血脂异常的必要前提 4 4 ASCVD的10年发病危险分层 危险因素个数包括 1 吸烟2 低HDL C3 男性 45岁或女性 55岁 血脂异常的干预 尽量避免使用对血脂有不利影响的药物 如治疗高血压时 避免使用 R 和噻嗪类利尿剂 宜选用ACEI CCB或 R 作为治疗老年人高血压病的一线药物 二 生活方式改变 1 每日摄入TC 300mg 摄入脂肪不应超过总能量的20 30 优先选择富含n 3多不饱和脂肪酸的食物 用富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸 2 戒烟 限酒 3 中等强度代谢运动5 7d w 30min 次4 BMI20 24Kg m2 一 一般治疗 05 无论是否药物治疗均需控制饮食和改善生活方式 05 05 治疗宗旨 防控ASCVD 降低心肌梗死 缺血性脑卒中或冠心病死亡等心脑血管病临床事件发生危险 LDL C作为调脂治疗首要靶点 非HDL C作为次要靶点 需要设定调脂目标 根据危险分层设定调脂目标 调脂达标策略首选他汀类调脂药物 建议起始应用中等强度他汀 饮食治疗和生活方式改善是治疗的基础 低中危干预观察6个月 高危以上立即联合药物 监测 生活方式 3 6个月复查 稳定6 12个月药物治疗 首次或调整 1 2月复查 未控制 3 6个月复查 稳定 6 12个月复查 05 他汀类药物仍是各指南治疗的首选推荐 作用机制 抑制胆固醇合成限速酶HMG CoA还原酶 减少胆固醇合成 继而上调细胞表面LDL受体 加速血清LDL分解代谢 抑制VLDL合成 调脂作用 显著降低血清TC LDL C和ApoB水平 降低血清TG水平 轻度升高HDL C水平 05 指南推荐中等强度的他汀起始治疗 05 ASCVD一级预防 对低 中危者首先生活方式干预 3 6月未达标启动低中强度治疗 对高危者生活方式干预同时立即启动中等强度他汀 ASCVD二级预防 立即启动中等强度他汀 LDL C 1 8mmol L 不达标者至少降低50 极高危者LDL C基线在目标值以内仍应降低30 05 05 他汀治疗4 8W复查肝功能 无异常调整为6 12个月 05 长期服用增加DM风险9 12 但益处大于风险 有适应症均需要服用糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高 HDL C降低 LDL C升高或正常 根据心血管疾病危险程度而确定LDL C目标水平 40岁及以上糖尿病患者血清LDL C水平应控制在2 6以下 保持HDL C目标值在1 0mmol L以上 根据血脂异常特点 首选他汀类药物治疗 如合并高TG伴或不伴低HDL C者 可采用他汀类与贝特类药物联合应用 05 认知功能障碍 多为一过性 其它不良反应 头痛 失眠 消化道症状 孕妇 哺乳期 妊娠不建议使用 贝特类 主要降低血中的TG 轻度降低LDL 高HDL 胆固醇吸收抑制剂 与他汀合用可再降低LDL C18 高纯度鱼油制剂 主要成分n 3脂肪酸 明显降低TG 可能升高LDL 只适用于单纯的高TG血症 PCSK9 阻止LDL R降解 可降低LDL C50 70 05 TG水平以 禁食12h以上 1 7mmol L为合适水平TG 2 3mmol L为升高 TG 2 3mmol L者患ASCVD风险增加 TG 5 6mmol L时 除ASCVD风险外 急性胰腺炎风险明显增高 以下情况需启动降TG治疗 1 TG5 6mmol 儿L时预防急性胰腺炎 2 LDL C已达标但TG仍 2 3mmol L的心血管疾病高风险患者 如糖尿病患者 的一级预防 3 LDL C已达标但TG仍 2 3mmol L的ASCVD患者的二级预防 降TG药物首选贝特类药物或高纯度鱼油 治疗过程中需注意监测安全性指标 使非HDL C达标 LDL C目标值 0 8mmol L 5 高龄老年人 80y 他汀治疗的靶目标不做特别推荐老年心血管危险人群同样应进行积极的调脂治疗 在肝肾功能正常的老年人 调脂药物的剂量一般无需特别考虑 老年人常患有多病 多药治疗 同时老年人有不同程度的肝肾功能减退 药代动力学改变 易于发生药物相互作用和不良反应 药物和剂量的选择需要个体化 起始小剂量 在监测肝肾功能和肌酶的条件下 合理调整药物用量 在出现肌无力 肌痛等症状时需与老年性骨 关节和肌肉疾病鉴别 及时复查血清CK水平 5 家族性高胆固醇血症 FH 对于FH患者 均须采取强化的治疗性生活方式改变 包括饮食 运动和行为习惯 强调防治其他危险因素 如高血压和糖尿病 FH患者从青少年起即应开始长期坚持他汀类治疗 可显著降低ASCVD危险 FH患者常需要两种或更多种调脂药物的联合治疗 5 治疗后复查及转诊 1 调脂治疗目标值 极高危者LDL C 1 8mmol L