案例分析--乳腺癌.doc

前言乳腺癌已经成为全球妇女危害性最大的恶性肿瘤，在世界范围内呈明显上升趋势，发病率以5% 20%的速度上升。【1】手术是乳腺癌治疗的最基本方法之一（16），但乳腺癌根治术对形体破坏较大，患者失去健康的第二女性特征而产生焦虑。此个案为乳腺癌改良根治术后病人，除了面临上肢肿胀、伤口感染、皮瓣坏死、皮下积液等心理应激外还因手术失去乳房造成体像障碍、躯体功能等健康丧失，对个案身、心负荷颇大，因而常伴随情绪，精神功能下降等普遍存在负性情绪焦虑。【2】乳腺癌术后患者焦虑发生率为74.3% 84.1%。【3】有研究表明焦虑、抑郁等负性情绪将影响乳腺癌患者免疫功能，而且在围术期及化疗期等应激事件期间其程度更为明显。【4】所以及早发现焦虑及缓解焦虑是不容忽视的。在照护一位乳腺癌改良根治术后的病人，合并有焦虑的护理问题，利用细致关爱的护理过程，期盼能提供舒适性、适切性的护理措施以协助个案面对焦虑及其导因，改善身心问题以达到更为安适状态，并提供日后护理人员面对相似个案时照护上的参考。案例简介 蔡女士，42岁，已婚，育有一子，13岁初潮，平素月经正常，无痛经，目前与丈夫及儿子同住，本科毕业，现为公司职员，宗教为佛教信仰，以国语、闽南语及英语沟通，个案表示住院前无烟酒等特殊不良嗜好，饮食无特别禁忌，无食物及药物过敏史。个案曾于2009年因左肾结石在我院行体外冲击波碎石术，术后恢复可。住院期间家属于会客时间内定时探访，家庭气氛互动良好，而丈夫为平时主要照顾者。患者4年前在我院行乳腺彩超检查时发现双侧乳腺肿物，彩超检查提示：1、双乳腺低回声结节（Category3）2、双侧乳腺增生伴囊肿。建议患者定期随访。2014-01-04在我院复查乳腺彩超提示：1、左侧乳腺低回声区（Category4），2、双侧乳腺低回声结节（Category3）,建议进一步检查。进一步行钼靶检查提示：未见恶性病变（BIRADS 1类）。附注：病患乳腺致密，病灶可能与乳腺重叠而显示不清。门诊以“双侧乳腺结节”收住入院。于2014-01-15在局部麻醉下行双侧乳腺肿物切除术，术后病理提示“左侧乳腺肿物为浸润性导管癌”，故于2014-01-22 12：33-17：32在全身麻醉下行左侧乳腺癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术，术后于17：35入恢复室观察，GCS：E3V5M6，T：36.3，BP：114/65mmHg，HR：87次/分，RR：16次/分,SpO2：100%，PARscore：9分，右手20号留置针固定5%GNS余250ml滴注顺畅，胸部伤口普通纱布+散纱+弹绷加压包扎固定中，敷料干燥，伤口置1pc10mmV/B及1pc7mmV/B,均引流出少于暗红色引流液，患者少许烦躁，伤口疼痛可忍受，反复询问：“这是什么地方，手术做好了吗？手术做的怎么样？顺利吗？” “家属现在在哪里？他们知道我手术好了吗？我什么时候可以回去休息？” “我手术这一侧的手会觉得些麻麻的，肩膀也有些酸的感觉，伤口都缝好了吗？医生什么时候会来看我？”予以安抚解释，其勉强接受，17:47患者表：“是不是都切掉了？伤口纱布包扎的很紧，不舒服。”卫教病患因手术后伤口需压迫止血，并告知其如有呼吸不畅、胸闷及时告知护理人员，其表知晓，18：00患者E4V5M6，表：“伤口痛可以忍受，这边好吵，想回病房休息，吵的我头很痛。”后予以移除氧气面罩观察，麻醉医师同意后患者于18：38离开POR返病房休息，T：37，BP：122/50mmHg，HR：86次/分，RR：20次/分,SpO2：100%，PARscore：10分。笔者照护时间为2014-01-22 17：35-18:38。文献查证一、乳腺癌之致病因素 乳腺癌的病因尚不明确，目前已知其是多因素的。这些年来，已经提出了多种乳腺癌的危险因素，如病毒因素、遗传以及内分泌因素。其中有些已经被否定，或者被认为是次要因素。其实，超过75%的乳腺癌患者并没有已知的危险因素。最近的研究明确支持的潜在危险因素：1、年龄：发病率从30岁开始增加，发病高峰期为4049岁，比西方妇女早1015年。2、性别：男性也可以发生乳腺癌，但是99%的乳腺癌发生在女性。3、良性乳腺疾病：80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊（百度百科），部分良性乳腺疾病史可能是乳腺癌发生的危险因素。 高发年龄？好发人群？虽然，我国是乳腺癌相对低发的国家，但近20年，像北京、上海、天津、南京等一些大城市，乳腺癌的发病率也在不断地增加。全球每年大概诊断出130万人患有乳腺癌，而大约40万患者死于该癌症。迄今为止，乳腺癌的病因尚未完全阐明，有大约50%的乳腺癌发病原因无法解释，但国内外诸多流行病学专家、学者对乳腺癌发病的影响因素开展了大量的调查和研究，找出了一些与乳腺癌发病有着紧密关系的影响因素： 地域、年龄和性别； 月经、婚育史和哺乳史； 家族史和遗传因素；饮食习惯和生活方式；精神心理；环境；雌激素类药品及保健品；致癌性病毒； 良性乳腺疾病史；其他因素【5】。目前对乳腺癌的治疗主要采取乳房根治性切除为主，结合放疗、化疗、激素治疗、中西医结合治疗等的综合治疗手段【6】。目前，对乳腺癌的治疗以改良根治术最为有效。【7】二、乳癌根治术后之伤口照护皮下积液及出血、皮瓣坏死和上肢肿胀是乳腺癌术后常见的并发症，且发生率较高，发生后很大程度上影响对患者的病情恢复。【2】术后照护主要为：严密观察病情变化: 患者在全身麻醉下施行手术，术毕至恢复室后应给予平卧位，严密监测血压、脉搏、呼吸。患者清醒且生命体征平稳后给予半卧位，以利于呼吸和引流，避免或减轻术侧肢体水肿。注意观察伤口敷料是否干燥。早期局部用负压吸引或胸带包扎、沙袋加压以助皮片附着，避免皮下积血、积液。注意负压引流是否通畅及术侧肢端血运。防止术侧肢体发生水肿和功能障碍。避免在患侧肢体行静脉穿刺，并适当抬高。【8】三、恢复室乳腺癌改良根治术后焦虑之照护焦虑是指一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐惧。抑郁是一种常见的负性情绪, 是个体对现实威胁缺乏对策而处于无望与无助状态下的心理反应，焦虑、抑郁情绪可引起机体交感神经活动及神经递质的变化, 从而引起患者心脏、血管、血液动力学的一系列生理变化, 如心率加快、血压升高、血管收缩、呼吸加速等, 导致术中出血增多及术后皮瓣下积液, 对手术治疗不利。【1】焦虑产生的原因由于患者的家庭状况，知识水平，患病的不同部位,心理承受能力，经济状况，年龄等各不相同，所以焦虑产生的原因也各不相同: 恐惧和忧伤引起的焦虑、疼痛引起的焦虑、药物的副作用引起的焦虑（浅谈对癌症患者焦虑的护理体会）。恢复室病患的焦虑导因包括：身处陌生的医疗环境、接受侵入性的医护措施、与家属分离、面对疾病的不确定感等。【9】乳腺癌本身作为严重的负性刺激，给患者带来强烈应激,使患者出现焦虑、抑郁等心理障碍。而术后于乳房切除导致的女性形体缺失感、家庭生活的不安全感及性生活的不和谐，给患者带来强烈精神刺激，进一步加重了患者的恐惧、焦虑心理【7】，这些焦虑会刺激自主神经兴奋、增加心肌氧气消耗、动静脉血管收缩，导致血压、心跳及呼吸速率的上升，影响病患疾病复原，因此缓解病患焦虑是不容忽视的护理重点。护理人员在面对病患焦虑的照护原则与步骤为：(一)对术后患者进行心理疏导，使其认识到疾病是可以战胜的，从而理性的接受现实，激发康复的欲望和信心。(二) 鼓励家人、朋友尤其是配偶多陪伴患者，让患者体会到自己存在的重要性，建立强烈的被需求感，从而产生强大的精神力量，以积极、乐观的态度正确面对疾病。（三）重视患者健康需求，做好健康教育。【7】护理人员在护理处置中运用沟通、触摸及人性化环境布置等方式来提供关怀照顾，与病患及家属建立良好的护病关系，进而缓解病患焦虑不安之情绪。【10】问题确立及分析 经由文献及个案临床资料收集并根据护理期间的评估，将个案的护理问题归纳为焦虑、身体心像紊乱及睡眠型态紊，详述如下：一、焦虑/手术后环境改变清醒后未见其家属、担心病情并存在术后形体上的缺失感及恢复情况。主观资料:病人表示这是什么地方，手术做好了吗？手术做的怎么样？顺利吗？、家属现在在哪里？他们知道我手术好了吗？我什么时候可以回去休息？、我手术这一侧的手会觉得些麻麻的，肩膀也有些酸的感觉，伤口都缝好了吗？医生什么时候会来看我？客观资料:/ 恢复室观察期间呼叫医护人员次数较频繁，一直询问手术情况及过程是否顺利、手术是否成功，需解释多次之后才可勉强接受。/观察期间，个案要求护理人员告知家属手术已经结束，并反复询问家属情况及时间。/照护期间患者脸色都较愁苦，询问医师何时会来看她，手臂麻感及肩膀酸感何时可以好，予以其轻揉按摩后扔表示应该注意哪些方面，如何恢复的会比较好，病患表现焦虑。二、身体心像紊乱/形体缺失伤口敷料压迫不适。主观资料:病患表示是不是都切掉了？伤口纱布包扎的很紧，不舒服客观资料:/手术术式需要切除患侧乳房及行淋巴结清扫，可导致患者形体缺失；术后伤口长，手术游离皮瓣面积大，需使用散纱加压包扎，以到达止血、消除腔隙、促进伤口愈合，包扎过紧可导致患者不适感，并患肢麻木感。三、睡眠型态紊乱/环境改变、焦虑且因伤口疼痛不适及环境吵闹。主观资料:病患表示伤口痛可以忍受，这边好吵，想回病房休息，吵的我头很痛。客观资料:/观察期间：病患表示伤口疼痛可忍受但仍觉疼痛让其不适。因恢复室观察病患的多元化，小儿术后较为哭闹、术后病患观察监护仪的报警声，引起个案烦躁影响其休息。改善措施一、焦虑/介入措施:1床边播放轻音乐，或听手机的广播电台音乐，藉以教导配合音乐放松肌肉，调节呼吸速率，保持深且慢的呼吸以减轻焦虑。2让家属入恢复室陪伴，增加其安全感和归属感，并可给予按摩，减轻及转移患者焦虑感。3鼓励个案说出内心感受，予倾听、陪伴及同理心支持，并协助病人确认可能的压力来源。4为减少麻醉清醒后患者的孤独寂寞感，护理人员应注意观察病人的动作、眼神、面部表情等，主动询问患者的需求，以安慰性、解释性、礼貌性的语言进行沟通。5先跟个案解释主治医师因手术原因不可立刻前来诊视，明天早上医师查房可详细询问手术情况及恢复期间需注意情况，且返回病房后病房护理人员也会为其做指导，减轻其焦虑情况。6当个案呼叫护理人员应立即处理，并耐心改善个案所提出之需求，处理态度需站在个案的立场，个案重复询问问题时，予耐心的解释，以利于将焦虑状况降低。二、身体心像紊乱/介入措施:1予以用通俗易懂的语言向患者及其家属讲解乳腺癌的相关知识。2向医师汇报是否适度调整弹绷松紧度。3主动询问关心个案不适情况。4鼓励个案与陪伴家属表达感受及提出想法，并予安抚和解释说明。5 三、睡眠型态紊乱/介入措施:1遵医嘱合理应用止痛药物并让家属协助安抚患者情绪，与患者多沟通，转移其注意力，降低其对疼痛的感知。2适时调整病室环境，合理主动调整病室患者位置，根据病患感受提供最合适的照顾，降低音量，较为吵闹的病患请家属入恢复室协助安抚，避免吵杂声响影响病患休息。3采集中护理，执行护理工作时动作轻柔，避免干扰个案睡眠。4讨论与结论 文献中乳腺癌根治术后会出现心理应激反应产生焦虑，病人观察过程中患者对自己病情的担心及伤口疼痛、环境的改变、形体的缺失等情况而产生抱怨焦虑的情绪，加上患者此次为二次手术，病情诊断依靠前次术后病理检查，乳腺癌确诊时间突然，心理冲击力大，出现情绪低落、烦躁，加重其焦虑情绪。由于疾病本身对患者肉体的折磨和精神上的摧残, 加之角色的突然转换, 接受手术治疗, 术后身体缺陷使患者的心理遭受极大程度上的创伤，环境的改变，患者常常会出现一系列的不良情绪反应如紧张、 恐惧、 焦虑、抑郁、留恋、内疚、孤独而产生悲观的绝望心理等。这些不良的情绪会影响患者的治疗效果降低患者的生存质量，（护理人员应充分评估分析患者的心理状况并实施有针对性的护理措施，在常规护理的基础上结合以宣泄、认知教育、放松训练为主的综合性护理干预措施）护理人员要对每一位患者的心理进行认真的分析，找出问题的原因,采取有效的护理措施进行细致认真的护理主动和患者交流, 了解患者的需求并尽量满足，使患者保持健康心态，嘱患者家属尤其是丈夫，要给患者生活上的照顾和精神上的支持和鼓励，予以有效的心理干预，消除患者的心理压力,积极配合治疗，提高治疗效果，争取早日康复，回归社会实现自己的人生价值。个案中护理人员采取的针对性护理措施解除了患者的心理问题, 帮助患者树立了战胜疾病的信心，提高了临床治疗效果。参考文献1彭双运、赵海平乳腺癌患者术后焦虑抑郁反应调查分析护理实践与研究2009年（第 6卷第 3期 上半月版） 2夏利锋、李步卓、冯跃、徐小平、张永涛乳腺癌术后并发症分析中国医学工程，第20卷（第1期 2012年1月）3杨柳青、于新颖乳腺癌患者的心理状况及相关因素研究进展当代医学2009年9月（第15卷第25期总第180期）4侯超峰、钱跃军、冯慧丽心理干预在乳腺癌治疗中的应用研究中国实用医药2013 年8月（第8卷第23期）5左描绘，胡婷秀，杨土保乳腺癌影响因素研究进展实用预防医学 2013年9月（第20卷第9期）6林细吟、赵婉文、王晓丽、马雪霞宣泄和认知行为干预对乳腺癌术后化疗患者焦虑