冠心病的诊断与治疗

冠心病的诊断与治疗 参与成员 杨谦戎泽谢作润邵哲宇 冠心病概述 一 基本概念冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病或称冠心病 coronaryarteryheartdisease CHD 是由于血脂增高 血管壁损伤等导致冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块 在粥样硬化斑块的基础上逐渐形成血栓 造成冠状动脉管腔狭窄甚至阻塞 导致心肌缺血缺氧甚至坏死 冠心病又称缺血性心脏病 发病率高 病死率高 严重危害着人类的身体健康 冠心病临床症状 1 心绞痛型 表现为胸骨后压榨感 闷胀感 持续3到5分钟 常发散到左侧臂部 休息和含化硝酸甘油缓解 2 心肌梗塞型 疼痛部位与以前心绞痛部位一致 但持续更久 疼痛更重 休息和含化硝酸甘油不能缓解 3 无症状性心肌缺血型 有广泛的冠状动脉阻塞 心肌缺血却没有心绞痛发作 4 心力衰竭和心律失常型 部分患者出现心力衰竭的表现 如气紧 水肿 乏力等 还有各种心律失常 5 猝死型 指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡 在急性症状出现以后1小时内发生心脏骤停所致 易患人群 1 冠心病多见于40岁以上的中老年人 49岁以后进展较快 心肌梗塞与冠心病的猝死发病与年龄成正比 年轻的男性患者比年轻的女性患者多 但绝经后的女性以及年过六十的妇女 其危险就几乎与男性相等了 甚至大于男性 老年人心脏病发作的可能性较高 2 吸烟者罹患这种疾病的可能性比不吸烟者至少大2倍 且与每日吸烟支数成正比 在三十五到四十五岁的年龄层中 吸烟者死于冠状动脉病的人数 是不吸烟者死于冠状动脉病人数的5倍以上 香烟可损坏动脉 加速动脉粥样硬化的形成并使心脏缺氧 3 饮食 常进较高热量的饮食 较多的动物脂肪 胆固醇者易患本病 同时食量多的人也易患本病 4 如果患有高血压或糖尿病 将增加患冠状动脉病的危险 男性糖尿病患者罹患冠状动脉病的机率 是其他男性的2倍 女性糖尿病患者罹患冠状动脉病的机率 则是其他妇女的5倍 有高血压表示心脏需加倍工作 心脏病发作的机会也越高 血压升高是冠心病的独立危险因素 高血压病患者患本病者是血压正常者的 倍 5 冠心病具有家族遗传性 若家族中有人患上冠心病 就更容易有心脏病发作 6 体重超重 患冠心病的可能性就比体重正常的人要大 体重超重多过20 的人心脏病发作的可能性比体重健康的人高三倍 7 如果是从事经常坐着不动的工作 罹患冠状动脉病的可能性就比从事包括体力劳动在内的工作者要大 缺少运动心脏不强壮者得心脏病发作的机会比健康者高出两倍 8 如果是女性 已年过35岁 并且在服用避孕药 就较采用其他方式避孕的妇女容易罹患冠心病 9 高血脂 由于遗传因素 或脂肪摄入过多 或脂质代谢紊乱而致血脂异常 如总胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白胆固醇增高与本病有关 而高密度脂蛋白的降低易患本病 血胆固醇量每100毫升最好低过200毫克 5 2mmol L 含量越高 危险性就越高 10 持久的精神压力是公认的致病因素之一 脑力劳动者大于体力劳动者 经常有紧迫感的工作较易患病 以上因素中 血压过高 体重超标 胆固醇过高是导致冠心病的最大危险因素 气候变化与冠心病的关系 气候寒冷的天气或冬春季节 冠心病心绞痛和心肌梗塞的发病率就会增加 三个与冠心病有关的最优因子为 气温 日变差 相邻两日的日平均气温之差 和平均风速 持续低温 阴雨和大风天气容易发病 此外 在年平均气压高低不同时期亦有显著差别 以气压低时发病高 在寒冷 潮湿和大风天气 冠心病发病率高是因为寒冷刺激 特别是迎风疾走 易使交感神经兴奋 使心率加快 血压升高 体循环血管收缩 外周阻力增加 心肌耗氧量增多 同时 也可诱发冠状动脉痉挛 使管腔持续闭塞 或挤压斑块使内膜损伤 血小板聚集 血栓形成使管腔急性堵塞 也可导致急性心肌梗塞 因此 在高发季节里 冠心病患者应注意御寒保暖 减少户外活动 以防疾病发生 诊断冠心病的方法有哪些1 临床表现 心绞痛是冠心病的主要临床症状 根据心绞痛发作时的部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式等特点和伴随症状及体征便可鉴别心绞痛和心肌梗塞 可以说 典型的症状和体征对冠心病心绞痛和心肌梗塞的诊断至关重要 2 心电图 心电图是冠心病诊断中最早 最常用和最基本的诊断方法 心电图使用方便 易于普及 当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况 并能连续动态观察和进行各种负荷试验 以提高其诊断敏感性 无论是心绞痛或心肌梗塞 都有其典型的心电图变化 3 冠状动脉造影 是目前冠心病诊断的 金标准 可以明确冠状动脉有无狭窄 狭窄的部位 程度 范围等 并可据此指导进一步治疗所应采取的措施 结合左心室造影 可以对心功能进行评价 5 超声和血管内超声 心脏超声可以对心脏形态 室壁运动以及左心室功能进行检查 是目前最常用的检查手段之一 血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度 是一项很有前景的新技术 尤其适用于造影剂过敏 不能做冠状动脉造影者 6 心肌酶学检查 是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一 临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变可明确诊断为急性心肌梗塞 怎样早期发现冠心病冠心病是中老年人的常见病和多发病 处于这个年龄阶段的人 在日常生活中 如果出现下列情况 要及时就医 尽早发现冠心病 1 劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛 或紧缩样疼痛 并向左肩 左上臂放射 持续 分钟 休息后自行缓解者 2 体力活动时出现胸闷 心悸 气短 休息时自行缓解者 3 出现与运动有关的头痛 牙痛 腿痛等 4 饱餐 寒冷或看惊险影片时出现胸痛 心悸者 5 夜晚睡眠枕头低时 感到胸闷憋气 需要高枕卧位方感舒适者 熟睡 或白天平卧时突然胸痛 心悸 呼吸困难 需立即坐起或站立方能缓解者 6 性生活或用力排便时出现心慌 胸闷 气急或胸痛不适 7 听到噪声便引起心慌 胸闷者 8 反复出现脉搏不齐 不明原因心跳过速或过缓者 为及早发现冠心病 40岁以上的人应定期做哪些检查如果检验结果不正常或有其他的易患冠心病的危险因素 应该每五年作一次或更多次血胆固醇检查 每年作一次血压检查 每年作一次血糖检查 若属于冠心病的高危人群 就要请医生查看是否需要接受心电图检查 若需要进一步的检查 医生会安排做一项运动试验以测出在踩固定脚车或踩运动平板机时的心电图 冠状动脉造影检查是诊断冠心病最肯定的方法 冠心病病人怎样选择食物冠心病病人在选择食物时 应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低 而维生素 食物纤维 有益的无机盐和微量元素较多的 并有降血脂 抗凝血作用的食物 具体可从以下几类食物来选择 1 可以随意进食的食物 各种谷类 尤其是粗粮 豆类制品 蔬菜 如洋葱 大蒜 金花菜 绿豆芽 扁豆等 菌藻类 如香菇 木耳 海带 紫菜等 各种瓜类 水果及茶叶 2 适当进食的食物 瘦肉 包括瘦的猪肉 牛肉和家禽肉 去皮 鱼类 包括多数河鱼和海鱼 植物油 包括豆油 玉米油 香油 花生油 鱼油 橄榄油 奶类 包括去脂乳及其制品 鸡蛋 包括蛋清 全蛋 每周2 3个 3 少食或忌食食物 动物脂肪 如猪油 黄油 羊油 鸡油等 肥肉 包括猪 牛 羊等肥肉 脑 骨髓 内脏 蛋黄 鱼子 软体动物及贝壳类动物 糖 酒 烟 巧克力等 冠心病病人在运动中要注意什么1 运动前后避免情绪激动 精神紧张 情绪激动均可使血中儿茶酚胺增加 降低心室颤动阈 加上运动可有诱发室颤的危险 因此 对于心绞痛发作3天之内 心肌梗死后半年之内的病人 不宜做比较剧烈的运动 2 运动前不宜饱餐 因为进食后人体内血液体供应需重新分配 流至胃肠帮助消化的血量增加 而心脏供血相对减少 易引起冠状动脉相对供血不足 从而发生心绞痛 3 运动要循序渐进 持之以恒 平时不运动者 不要突然从事剧烈的运动 4 运动时应避免穿得太厚 影响散热 增加心率 心率增快会使心肌耗氧量增加 5 运动后避免马上洗热水澡 因为全身浸在热水中 必然造成广泛的血管扩张 使心脏供血相对减少 6 运动后避免吸烟 有些人常把吸烟作为运动后的一种休息 这是十分有害的 因为运动后心脏有一个运动后易损期 吸烟易使血中游离脂肪酸上升和释放儿茶酚胺 加上尼古丁的作用而易诱发心脏意外 康复治疗 冠心病康复指综合采用积极主动的身体 心理 行为和社会活动的训练与再训练 帮助患者缓解症状 改善心血管功能 在生理 心理 社会 职业和娱乐等方面达到理想状态 提高生活质量 同时强调积极干预冠心病危险因素 阻止或延缓疾病的发展过程 减轻残疾和减少再次发作的危险 期康复治疗措施 康复分期 期 住院期 急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复 包括经皮冠脉支架植入术后或经皮腔内冠脉成行术后早起康复 时间3 7天 原理 通过适当活动 减少或消除绝对卧床休息所带来的不良影响 期康复治疗措施 适应症 患者生命体征稳定 无明显心绞痛 安静心率 110次 分 无心力衰竭 严重心律失常和心源性休克 血压基本正常 体温正常 禁忌症 不稳定型心绞痛 血压异严重心律失常 心衰 休克 严重并发症 如发热 38 血栓等 新出现的心电图心肌缺血表现 不理解或不配合患者 期康复治疗目标 低水平运动试验阴性 可以按正常节奏连续行走100 200米或上下1 2层楼而无症状和体征 运动能力达到2 3METs 能够适应家庭生活 使患者理解冠心病的危险因素及注意事项 在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题 期康复治疗方案与实施 床边活动 个人生活如吃饭 洗脸 刷牙 穿衣等 呼吸训练 训练腹式呼吸 坐位训练 病情平稳后第一天就开始 步行训练 床边站立开始 克服体位性低血压 逐渐床边步行 大便 床边座便器 尽早坐位大便 保持排便通畅 上 下楼 心理康复与健康教育 克服焦虑与恐惧 期康复治疗方案与实施 以循序渐进地增加活动量为原则 生命体征一旦稳定 无合并症时即可开始 康复治疗的基本原则是根据患者的自我感觉 尽量进行可以耐受的日常活动 康复治疗采用团队合作模式 即由心脏科医师 康复科医师 康复治疗师 物理治疗 作业治疗 心理治疗等 护士 营养师等共同工作 期康复治疗措施 康复分期 期 恢复期 患者出院开始 至病情稳定性完全建立为止 时间5 6周 原理 患者在此期主要是要保持适当的体力活动 逐步适应家庭活动 等待病情完全稳定 准备参加 期康复锻炼 适应症 患者生命体征稳定 运动能力 3METs 家庭活动时无显著症状和体征 禁忌症 与 期相似 稳定型心绞痛 血压异严重心律失常 心衰 休克 严重并发症 如发热 38 血栓等 新出现的心电图心肌缺血表现 不理解或不配合患者 期康复治疗目标 逐步恢复一般日常生活活动能力 包括轻度家务劳动 娱乐活动等 运动能力达到4 6METs 提高生活质量 对于体力活动没有更高要求的患者可停留在此期 期康复治疗方案与实施 进行轻微体力活动为主 室内外散步 医疗体操 如太极拳 气功 以静功为主 家庭卫生 厨房活动 园艺活动或在邻近区域购物 作业治疗等 运动量 强度为40 50HRmax 一般活动无须医学监测 在进行较大强度活动时 可采用远程心电图监护系统监测 或由有经验的康复治疗师观察数次康复治疗过程 以确立安全性 无并发症患者可在家属帮助下逐渐用力 活动时不可有气喘和疲劳 所有上肢超过心脏平面的活动均为高强度运动 应该避免或减少 训练时要注意保持一定的活动量 但日常生活和工作时应采用能量节省策略 比如制定合理的工作或日常活动程序 减少不必要的动作和体力消耗等 以尽可能提高工作和体能效率 每周需要门诊随访一次 期康复方案的调整与监护 在训练过程中没有不良反应 运动 活动时心率增加20次 分钟 或出现任何不良反应 则应该退回到前一阶段运动 甚至暂时停止运动 期康复治疗措施 康复分期 期 维持期 病情处于较长期稳定状态 或 期过程结束的患者 包括陈旧性心肌梗死 稳定性心绞痛及隐性冠心病 康复疗程一般为2 3个月 自我锻炼应持续终身 原理 外周效应 指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变 是公认的冠心病和各类心血管疾病康复治疗机制 中心效应 指康复训练对心脏的直接作用 主要为心脏侧支循环形成 冠脉生物搭桥 冠状动脉供血量提高 心肌内在收缩性相应提高 危险因素控制 适应症 临床病情稳定者 包括 陈旧性心肌梗死 稳定型劳力性心绞痛 隐匿性冠心病 冠状动脉分流术和腔内成型术后 心脏移植术后 安装起搏器后 期康复治疗禁忌症 绝对禁忌症 临床情况不稳定患者 包括未控制的心衰 严重左心功能障碍 严重心律失常 急性冠脉综合征 急性心包炎 心肌炎 心内膜炎 严重高血压 210 100mmHg 急性肺栓塞 传染病 发热 瓣膜病 肺水肿 精神病发作等 相对禁忌症 高血压 180 100mmHg 运动时低血压 明显心动过速或过缓 中度瓣膜病 扩心 房室传导阻滞 严重肝肾甲状腺疾病 严重糖尿病 血电解质紊乱 风湿病 晚期妊娠 严重贫血 情绪激动等 期康复治疗目标 巩固 期康复成果 控制危险因素 改善或提高体力活动能力和心血管功能 恢复发病前的生活和工作 期康复训练的基本原则 循序渐进原则持之以恒原则兴趣性原则全面性原则个体化原则 期康复训练方法 运动方式 包括有氧训练 如步行 登山 游泳 骑车等 循环抗阻训练 力量训练 柔韧性训练 作业训练 平衡训练 医疗体操 气功等 运动量 要达至一定的阈值才能产生训练效应 基本要素为 运动的强度 时间