髌骨骨折2010-2011.doc

髌骨骨折一、发病原因骨折为直接暴力和间接暴力所致。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上造成髌骨骨折，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性。间接暴力，多由于股四头肌猛烈收缩、牵拉所致，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位，股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而造成髌骨骨折，多为横行骨折。 二、诊断要点明显外伤史，患肢疼痛，活动受限，线片可确定骨折部位及移位情况。 三、治疗方法无移位或移位在0.5cm以内的髌骨骨折： 可采用保守治疗。早期冷敷，加压包扎，减少局部出血。保持膝关节伸直位，用石膏托或下肢支架固定4-6周，即可开始股四头肌等长收缩。6周后开始作膝关节主动屈伸活动训练。固定过程中，若关节内血肿张力大，可在严格无菌条件下抽出积血，加压包扎。 移位大于0.5c的髌骨骨折： 建议手术治疗。髌骨骨折的内固定方法多种，可分为两类，一类行内固定后仍需一定时间的外固定；另一类内固定比较坚强，不需外固定。 1. 张力带钢丝内固定术：适应证：髌骨横行骨折；能复位的髌骨粉碎性骨折；手术方法：髌前纵行或横弧行切口，显露骨折线，自远折端骨折面，逆行穿出用两根直径1.5mm的克氏针固定骨折端，手伸入关节腔内，触髌骨关节面平整后，用钢丝或钢缆作“8”字或环形缠绕克氏针固定。术后处理：不用外固定，术后第二天练习股四头肌收缩，多数骨折患者在术后2周能屈膝90并下地行走。 2. 髌骨上极或下级切除，股四头肌腱重新附丽术：切除较小骨块或骨折粉碎部分，将髌韧带附丽于髌骨上段，或将股四头肌附丽于髌骨下段骨折；术后处理：用多量敷料包扎，长腿石膏伸直位固定3周，去石膏后不负重练习关节活动。6周后扶拐逐渐负重行走，并加强关节活动度及股四头肌肌力锻炼。此法可保全髌骨作用，愈合快，股四头功能得以恢复，无骨折愈合及关节面不平滑问题 。四、功能锻炼1.伤后早期疼痛稍减轻后，即应开始练习肢四头肌等长收缩，每小时不少于100次，以防肢四头肌粘连，萎缩，伸膝无力，为下地行走打好基础。如无禁忌，应随时左右推动髌骨，防止髌骨与关节面粘连，练习踝关节和足部关节活动。 2. 膝部软组织修复愈合后开始练习抬腿。伤口拆线后，如局部不肿胀无积液，可带着石膏托扶双拐下地，患肢不负重。 3. 46周后去除外固定，开始练习膝关节屈伸活动。经过长时间固定，膝关节都有不同程度的功能锻炼碍，因此应采取多种形式、多种方法的锻炼，如主动锻炼和被动锻炼结合，床上锻炼和床下锻炼结合，用器械锻炼和不用器械锻炼结合等。刚去除外固定时，主动屈膝较困难，可多采用被动启动形式，如别人帮助屈膝；待有一定活动度后改为主动活动。病人可在卧床时主动伸屈膝关节， 也可下地扶床边或门框下蹲以练习膝关节伸屈功能。压砂袋法也很简单，即让病人坐在床边，将患肢伸出床沿，在踝部上压3kg左右砂袋，每次15分钟，每日23次，但应注意被动活动力量要缓和，以免造成新的损伤，同时锻炼的强度应因人而异，以不引起疲劳为宜。 4. 术后不需石膏托外固定者，则可以早期练习关节活动功能。 五、随访指导1. 定期随访，按医嘱正确功能锻炼。 2. 患肢关节活动量较大时，可能出现膝关节局部红肿、疼痛，可适当减少活动量；活动量过少时，会影响膝关节功能，造成关节僵硬。 3. 拆除外固定或下肢负重前，应征求医生意见，并行骨折部位X线检查。附录1、桃红四物汤【处方】归尾20g 赤芍20g 川芎15g 丹皮 15g 香附 15g 红花 10g 元胡 15g 桃仁 25粒 生地 10g【功效与适应症】祛瘀消肿止痛。治损伤初期瘀肿疼痛者。【用法】 水煎服2、消肿止痛膏【组成】 姜黄 羌活 干姜 栀子 乳香 没药【功效与适应症】祛瘀消肿止痛。治损伤初期瘀肿疼痛者。【用法】共研细末。用凡士林调成60%软膏外敷患处。 3、新伤续断汤【组成】当归尾25g 乳香5g 没药5g 丹参10g 自燃铜（醋煅）20g 骨碎补15g 泽兰叶10g 延胡索 10g 苏木 15g 续断 10g 桑枝15g 桃仁10g【功效与适应症】活血祛瘀，止痛接骨。治损伤初期、中期。【用法】水煎服。4、补肾壮筋汤【组成】 当归15g 熟地黄15g 牛膝10g 山萸肉 15g 续断 15g 杜仲10g 白药10g 青皮5g 五加皮10g【功效与适应症】补益肝肾，强壮筋骨。治损伤中期、晚期。【用法】水煎服，日1剂。5、接骨续筋药膏【组成】 自燃铜3份 荆芥3份 防风3份 五加皮3份 骨碎补2份 续断3份 羌活3份 白术2份 丹皮2份 血竭4份 红花2份 乳香2份 没药2份 接骨木2份 赤芍2份 白及4份 硼沙4份 茜草根3份 螃蟹末4份 皂角3份 蜂蜜适量 【功效与适应症】接骨续筋。治骨折、筋伤。【用法】共研细末。用蜂蜜煮外敷患处。 6、补中益气汤【组成】 黄芪20g 党参20g 白术15g 陈皮5g 炙甘草10g 当归15g 升麻5g 柴胡10g 【功效与适应症】补中益气，治元气亏损，损伤后气血耗损，中气不足，可用于损伤中期、晚期。【用法】水煎服。六、髌骨骨折2010年及2011年疗效评价、优化思路1、疗效总结：2010年全年髌骨骨折科室住院病人数达29人次，临床治愈好转率2009年相近。科室治疗本病以中西医结合综合治疗为主。多少患者采取手术治疗，疗效肯定，但是采用非手术治疗髌骨骨折，疗效不稳定2、优化思路：骨折移位者，待局部肿胀消退后应采用手术治疗。骨折无明显移位患者早期采用石膏固定，骨折有轻微移位者早期采用中医正骨八法进行手法整复，手法整复成功后采用抱膝环固定采用小夹板外固定患肢，使用非甾体类消炎镇痛药及脱水剂，甚或激素抗炎，疗程3-5天；定期复查X片了解骨折端复位情况。按中医骨折三期辩证，辩证切入点打破既定的宽套轨迹，但理法方药需一脉相承；早期指导患者进行患肢功能锻炼，减少骨折并发症的发生。七、髌骨骨折的难点分析伤后膝部肿胀、疼痛，有皮下瘀斑，常有皮肤擦伤。膝关节不能自主伸直。膝前压痛明显。有分离移位时，可扪及骨折端之间有沟状凹陷，有骨擦音和异常活动。膝关节正、侧、轴位X线照片，可明确骨折的类型和移位情况。八、髌骨骨折的辨证分析1、髌骨骨折可由直接暴力或间接暴力所造成，但以间接暴力为多见。直接暴力所致者，多为跌倒时髌骨直接碰撞地面或受重物打击而引起，多呈粉碎骨折，股四头肌腱膜和关节囊无撕裂或仅呈局限性撕裂，对伸膝功能影响较少。间接暴力所致者，多为在膝关节半屈曲位跌倒，股骨髁抵住髌骨，股四头肌突然强力收缩，髌骨受到强力牵拉而骨折，多呈横形骨折，可以在髌骨中央断裂，也可以在两极断裂，股四头肌筋膜和关节囊发生不同程度的破裂，使两骨折块分离，伸膝装置受到破坏。2、受伤后，骨折部位周围筋肉损伤较严重，脉络受损，气机阻滞而出现疼痛，离经之血，阻塞经道，瘀滞于肌肤腠理及关节而出现瘀斑、肿胀，故早期辨证为气滞血瘀。九、髌骨骨折的辨证论治无移位骨折可仅用夹板固定；有移位骨折必须有良好的复位，并保持关节面的完整光滑，恢复伸膝装置的功能，防止发生创伤性关节炎。十、髌骨骨折的整复方法先在无菌操作下，将关节内积血抽吸干净，使骨折易于对位。患者仰卧位，膝伸直。术者用两手的拇指、食指、中指分别捏住骨折的近、远端对推，使之相互接近；然后用一手的拇指、食指按住上下两断端，以另一手触摸髌骨，以确定关节面是否平整。如仍有前后残余移位，另一手拇、食指固定下陷的一端，另一手拇、食指推按向前突起的另一端，使之复位。十一、髌骨骨折的固定方法无移位骨折可在患肢后侧用单夹板固定膝关节于伸直位，夹板长度由臀皱纹至足跟部。有移位骨折复位满意后，可用比髌骨