肠外营养护理.doc

第二十八章肠外营养护理第一节肠外营养护理技术【适用范围】强有效的适用范围：1. 胃肠道吸收功能障碍：如大量小肠（大于70%）切除，放射性肠炎，SLE胶原性疾病、胃肠道梗阻等。2. 大剂量化疗、放疗和骨髓移植。3. 中重度急性胰腺炎。4. 重度分解代谢：烧伤面积大于50%、大手术、脓毒血症。5. 严重营养不良伴胃肠功能障碍。可能有效的适用范围：1. 大的手术创伤及复合性外伤。2. 中度应激。3. 剧吐或神经性拒食。4. 接受大手术或化疗引起的中度营养不良。5. 入院后710d内不能建立充分的肠内营养。【目的】保持危重患者机体组织器官结构功能、维护细胞代谢、参与生理功能调控与组织修复、促进患者康复。【操作重点强调】严格执行无菌技术操作，配药前将所有物品准备齐全，避免因多次走动而增加污染机会。【操作前准备】检查所有的药液有无变质、浑浊，有无絮状物，瓶子有无裂缝，瓶口有无松动并经第二人核对后才可加药。检查3L袋的外包装、输液袋、管道有无破损，并检查有效期。【操作流程】微量元素和电解质加入氨基酸溶液静脉输入混合混合液混合脂溶性维生素加入脂肪乳剂水溶性维生素、磷酸盐、胰岛素加入葡萄糖【操作步骤】1. 微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。2. 将水溶性维生素、磷酸盐、胰岛素加入葡萄糖溶液中。3. 水溶性维生素可加入氨基酸葡萄糖营养液内滴入，脂溶性维生素可加入脂肪乳剂中滴入。4. 用3L袋把加入的药物按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂的顺序进行混合，并不断地摇动使之均匀混合，混合后葡萄糖的最终浓度为10%20%，能获得相容性稳定的全肠外营养（TPN）液。5. 静脉输注。途径：（1）周围静脉：因营养液的渗透压较高，短期内即可发生血栓性静脉炎，仅限于只需要短期全肠外营养支持的患者，且营养液中葡萄糖与氨基酸的浓度不宜过高。（2）中心静脉：因其血流速度快，血管管径较大，明显减少了血栓性静脉炎的发生率，是进行有效的长期全肠外营养支持治疗的最为适宜的途径。最常用途径为锁骨下静脉和颈内静脉。【操作观察要点】1. 钙剂和磷酸盐分别加在不同的溶液内稀释，以免发生反应，产生磷酸钙沉淀。2. 全肠外营养中不应加入其它药物除非已有证实不影响其相容稳定性的验证或报道。3. 全肠外营养最好现配现用。全肠外营养袋一般在24h内输完，最多不超过48h，且放在4的冰箱内保存。4. 配好的全肠外营养应注明床号、姓名及配置时间。5. 全肠外营养配制顺序：先将葡萄糖溶液与氨基酸混合，最后将脂肪乳剂缓慢加入混合。6. 并发症的监测和预防：中心静脉置管的并发症、与中心静脉置管有关的感染并发症、代谢并发症、电解质和微量元素失衡、肝脏和胆道并发症、代谢性骨病。其中糖代谢异常常表现为高血糖、低血糖糖尿和渗透性利尿，蛋白质代谢异常表现为高雪氨和高氯胺代谢性酸中毒，脂肪代谢异常表现为必需脂肪酸缺乏和高脂血症。第二节肠外营养护理技术评分标准项目项目总分操作要求评分等级及分值实际得分ABCD仪表5工作衣、帽、鞋穿戴整齐，符合规范54320操作前准备10环境清洁 21.510规范洗手和手卫生，戴好口罩21.510备齐用物，放置合理3210检查一次性物品质量3210操作过程准备药液 45严格执行三查七对制度，按医嘱准备好药物3210查对药物名称、剂量、浓度、有效期。检查瓶盖有无松动、瓶体有无裂纹及液体性状3210检查3L袋的外包装、输液袋、管道有无破损，并检查有效期3210经第二人核对准确无误后贴输液标签在3L袋上3210锯安 前后均需消毒3210按要求使用一次性注射器，手法正确，抽药液不余、不漏、不污染54320正确注入药物（微量元素和电解质加入氨基酸溶液中；磷酸盐、胰岛素、水溶性维生素加入葡萄糖溶液中；脂溶性维生素可加入脂肪乳剂中）1096540再次查对药物名称、剂量、浓度、有效期3210配置全肠外营养液：把已加入药物的溶液按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂的顺序滴入3L袋内，充分混合1096540再次核对后弃去安倍21.510输液30推至患者床前，床边查对床号、姓名，询问过敏史、向患者解释，协助患者大小便、取舒适卧位3210把3L袋挂在输液架上，一次性排气成功54320严格执行无菌技术操作，按静脉输液法进行中心静脉或周围静脉穿刺1096540正确调节滴速，一般首日开始滴数为4060mL/h，次日80mL/h，第三日100mL/h3210并发症的监测3210告知注意事项32103L袋在24h内输完3210操作后5整理床单位，妥善安置患者，分类处理污物用物54320质量控制5对患者的态度，与患者的沟通，操作熟练程度54320总计100第三节肠外营养护理技术风险防范流程肠外营养护理时存在必需脂肪酸缺乏、代谢性酸中毒、电解质紊乱、糖代谢紊乱等风险，其防范流程如下：一、必需脂肪酸缺乏 临床表现：口唇呈樱桃红、呼吸加深加快、心率较快、心音较弱、血压偏低、头痛、头晕、嗜睡等，严重者可发生昏迷预防：1. 配制全营养液混合液时，注意成分配比，脂肪和糖1:1，血脂偏高者降低脂肪占有比例；2. 持续输注葡萄糖时予小剂量胰岛素，促进糖的利用处理： 静脉营养中注意给予补充脂肪乳，脂肪乳剂每周5001000mL二、代谢性酸中毒 临床表现：婴幼儿可见到皮肤脱落、毛发稀疏、免疫力下降、血小板减少，成人血中出现甘油三烯酸、三烯酸与花生四烯酸的比值升高处理：1. 严重酸中毒时要及时予以碱性药物治疗；2. 酸中毒常伴有高钾血压，可静脉输入高渗葡萄糖液及胰岛素，使钾离子随糖原合成进入细胞预防：1. 密切监测水电解质及酸碱平衡；2. 纠正水、电解质紊乱，恢复有效循环血量三、电解质紊乱临床表现：肌肉软弱无力、肠道功能减弱、心动过速、心悸、血压下降，低磷血症时四肢无力及关节痛、区域性或肢端麻木、言语模糊、神志不清、昏迷、氧离子左移，低钙血症表现为下肢肌肉痉挛或抽搐处理：1. 根据机体的丢失状况及时予以摄取和补充；2. 使用TPN过程中可能会出现低磷血症等，应适时补充磷酸盐、浓维生素A，葡萄糖酸钙等；3. 准确记录24h出入量预防： 动态监测电解质、血糖、血微量元素的变化四、糖代谢紊乱处理：1. 防止造成脱水，当血糖高于22.2 mmol/L，尿大于100mL/h时需纠正失水；2. 已发生高渗性非酮症糖尿病昏迷时，以纠正脱水为主，降低血糖为辅，给大量地渗盐水纠正高渗透压状态，加压适当的胰岛素；3. 发生低血糖时，查找原因，如营养液速度过慢，立即加快输液速度，迅速补充葡萄糖，胰岛素使用过量，则调整胰岛素用量预防：1. 静滴的高渗液体应均匀分配在24h内输入，少量开始，视血糖、尿糖 的波动，逐步调整；2. 标准静脉营养液，以125mL/h的时速输入，一一般不超过200mL/h；3. 严密观察导管是否通畅，输注结束用生理盐水正压封管，肠外营养输注导管内不宜输血，抽取血标本，严格交接班；4. 切忌突然换用无糖溶液，当需停止TPN治疗时，应在48h内逐渐减量换用；5. 糖尿病患者应及时给予足量的外源胰岛素，可防止高渗性非酮症糖尿病昏迷 临床表现：1. 高糖血症：早期可无临床表现，血糖大于11.1mmol/L；后期临床可出现尿糖、恶心、呕吐、腹泻、反应迟钝、意识障碍、头痛、嗜睡等；严重者抽搐、昏迷，甚至死亡；