白血病的护理.doc

白血病患儿的临床护理一、 一般护理1、 病室环境：白血病病人应与其它病种病人分室居住。以免交叉感染。粒细胞及免疫功能 明显低下者，应置单人病室，有条件者置于超净单人病室、空气层流室或单人无菌层流床。保持病室环境清洁，定期作空气消毒。紫外线消毒、戊二醛熏蒸。定时开窗通风，用消毒液湿抹台面。限制探视者的人数及次数，工作人员及探视者在接触患儿之前要认真洗手。患者可戴口罩作自我保护，避免呼吸道感染。2、 休息： 白血病患儿常有活动无耐力现象，需卧床休息，但一般不需绝对卧床。长期卧床者。应常更换体位、预防褥疮。二、 饮食护理1、增加营养，注意饮食卫生 给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。供给充足的维生素和水。鼓励患儿进食，少量多餐，不食用生冷、辛辣、坚硬等食物。食品食具应消毒，水果应洗净、去皮。 2、白血病患者应摄入高蛋白饮食，特别是多选用一些质量好、消化与吸收率高的动物性蛋白和豆类蛋白质，如禽蛋、乳类、鱼虾、瘦肉、动物血、动物内脏、豆腐、豆腐脑、腐竹、豆浆等。以补充身体对蛋白质的需要。特别是肝脏含有丰富的蛋白质，多种维生素和重要的矿物质等。微量元素铁、硒和铜等在动物肝脏中含量也较丰富。此外，肝脏还含有较多的核酸，它在预防癌症中起着潜在的作用。白血病患者日常饮食中经常吃适量动物肝脏，对疾病的恢复也是有益处的。身体极度消瘦和重度贫血者，可选用骨头汤，龟板胶、阿胶、鱼鳞胶或服用蜂王浆、人参浆王精、胎盘粉、鹿茸等。 3、供给充足的维生素和水 临床资料证明，恶性肿瘤患者中约有70%-90%的人体内有不同程度的维生素缺乏。国外医学研究证明多吃富含维生素C的蔬菜和水果，能阻止癌细胞生成扩散。摄入大量维生素C，还能增强机体的局部基质抵抗力和全身免疫功能，从而达到控制和治疗癌症的目的。含维生素C丰富的食物有油菜、雪里蕻、西红柿、小白菜、韭菜、荠菜、山楂、柑桔、鲜枣、猕猴桃、沙棘及柠檬等。维生素A可刺激机体免疫系统，调动机体抗癌的积极性、抵抗致病物侵入机体。 4、少量多餐，容易消化 白血病患者，尤其在化疗过程中，消化系统往往会出现诸多反应，如恶心、呕吐、腹泻等症状，此时可采取少食多餐的进食方法，或在三餐之外，增加一些体积小、热量高、营养丰富的食品。 5、选择具有提高免疫功能的食物 多食用具有抗癌作用的天然食物，如海产品中的海参、鱼鳔、乌龟、海带、海藻；乳类如牛奶、羊奶、马奶及食用真菌如香菇、猴头菇、银耳及动物血如猪血、鹅血等。三、 症状护理 (一)贫血 1观察皮肤粘膜苍白程度，有无进行性加重，有无头晕、心悸、乏力、气短等表现。，2、卧床休息，限制活动，注意安全。下床活动要有人陪护:以免晕倒而摔伤,3、补充足够营养，血红蛋白低于6g/dl可遵医嘱输血，做好输血的观察及护理。4、有心悸气促的患者可给予氧气吸入， (二)出血 观察有无出血倾向，如皮肤粘膜瘀斑，消化道、泌尿道出血、颅内出血等症状时，警惕DIC发生或者是由于血小板减少或血管壁遭浸润破坏而引起的出血。,出血严重者,嘱患者卧床休息,并及时加用止血药物,血小板 2O1O9/L时,及时输注新鲜血小板。1、 鼻出血鼻部冷敷，用1：1000肾上腺素棉球或麻黄素棉球填塞或沾有凝血酶、中医止血粉等纱条填塞压迫止血。若出血量大需请耳科医生协助前、后鼻道均填塞。需要注意的是填塞物应于48h，最迟不能超过72h取出，否则易引起局部继发感染。2、 牙龈出血是白血病最常见的出血。保持口腔卫生，饭后漱口，或口腔护理，避免刷牙损伤粘膜。牙龈渗血：亦可采用局部冰敷或压迫止血（附以止血药物），佐以1.5%双氧水或凉血、止血的中医汤剂含漱。3、 消化道出血可有呕血、黑便，患者出现头晕、心悸、脉细速、出冷汗、血压下降时应及时抢救，给予止血和补充血容量。除输新鲜血外，上消化道出血可口服或胃管注入冰生理盐水200ml内加正肾上腺素810mg，也可口服云南白药、三七粉、凝血酶或鲜藕汁，也可试用静脉滴注甲氰咪胍。下消化道出血可试用琥珀酸氢考100200mg加100ml生理盐水保留灌肠。 4、 头面部出血患者有眼眶周围瘀斑，眼底出血时应卧床休息，减少活动，按医嘱给予及时治疗。5、 颅内出血 保持安静、避免搬动、平卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通畅，按医嘱应用止血药物及降低颅内压药物，输注成分血。头部可给予冰袋或冰帽，严密观察病情，及时记录。诊断明确后输注浓缩血小板悬液或新鲜血，静脉滴注肾上腺皮质类药物如氟美松20mg/d，分次静滴，及每68h静脉速滴20%甘露醇250ml，目的减轻脑水肿以防止脑疝。 (三)预防和控制感染 1、 观察体温，注意各系统可能出现的感染症状。2、 预防感染：注意个人卫生：保持口腔清洁，进食前后用温开水或洗必净、朵贝氏液、口泰液漱口。宜用软毛牙刷，以免损伤口腔粘膜引起出血和继发感染。危重者每日2次作口腔护理，口腔粘膜有溃疡时可用锡类散涂敷，真菌感染时可涂制霉菌素甘油、氟康唑或依曲康唑、每日3次。 勤换衣裤，每日沐浴有利于汗液排泄，减少发生毛囊炎和皮肤疖肿。保持大便通畅，大小便后均要用温水或1:5000高锰酸钾液清洁会阴部及肛门，以防止会阴部感染及肛周脓肿形成。患者可戴口罩作自我保护，避免呼吸道感染。 观察感染的早期表现：监测体温的变化。每天检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀，咽红、吞咽疼痛感，皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，发现感染先兆时，及时报告。 严格执行无菌操作技术进行任何穿刺前，必须严格消毒。各种管道或伤口敷料应定时更换，以免细菌生长。深静脉置管时，应每日更换敷贴并局部消毒。3、 高热患者应执行高热护理常规，但要避免乙醇擦洛及应用能引起白细胞减少的退热药物。以物理降温为主。4、 遵医嘱合理应用抗生素。 四、 化疗护理（1）注意化疗药物配伍禁忌，现配现用，掌握化疗方案、给药途径、用药的顺序、时间、剂量，以确保治疗效果。操作时最好戴一次性手套保护，以免药液污染操作者。注意规范操作，勿使药物外溢，影响剂量，污染环境。 （2）观察化疗药物的毒副作用，如长春新碱可发生末梢神经炎；环磷酰胺可引起出血性膀胱炎；柔红霉素可引起心肌损害，出现心律失常、呼吸困难；威猛、依托泊甙可致脱发；阿糖胞苷可致食欲减退、恶心呕吐等。光照可因起某些药物分解。如甲氨蝶呤静脉滴注时需用黑纸包裹避光，以免药物分解。对极易引起口腔炎的化疗药物应用前预先告知患者,使其引起重视,加强口腔护理,并积极遵医嘱给予预防性用药。如大剂量甲氨蝶呤治疗ALL时,容易发生黏膜反应,出现口腔、咽部及消化道溃疡,应遵医嘱及时用甲酞四氢叶酸钙解救。每日询问并检查患者口腔情况,及早发现口腔炎以便做出及时有效的处理。（3）熟练静脉穿刺技术，应一针见血。并注意静脉的保护,在四肢远端向近端依次选择合适的静脉穿刺,左右交替使用。化疗药物有较强的刺激性，药物渗漏会引起局部疼痛、红肿及组织坏死。静脉注射化疗药物前后均要用生理盐水冲管时，需确认静脉通畅后方能注入，预防静脉炎发生。加强巡视，避免药物外渗。局部有红、肿、痛时，立即更换注射部位，24小时内局部冷敷，必要时，,立即给予生理盐水加地塞米松做扇形局部封闭, 予如意金黄散加茶叶水调成糊状外敷。（4）鞘内注射时，药物浓度不宜过大，药液量不宜过多，应缓慢推入，术后需平卧46小时以减少不良反应。（5）密切观察血象，粒细胞绝对值低于（0.51.0）109升时，应住隔离室接受保护性隔离。（6）患者多饮水，每日不少于3000毫升，使尿量维持在2000ml/d2500ml/d。口服碳酸氢钠、别嘌醇等碱化尿液，维持尿pH值78，减少尿酸的形成，防止高尿酸血症，保护肾功能，避免肾功能衰竭的发生。准确记录24小时出入量。五、常见化疗反应的处理 化疗药物最大的副作用是缺乏对肿瘤细胞的选择性杀伤。在杀伤癌细胞的同时，也损害造血系统和胃肠道系统。有些药物对心脏、肝肾有明显的毒性，化疗还可产生延迟或远期的副作用。化疗药最常见的副作用表现在胃肠道、口腔、骨髓、毛发、皮肤、生殖系统(卵巢和睾丸)等。当出现副作用时，应采取恰当的处理方法，则可减轻或缓解症状。一旦化疗停止，副作用就逐渐消失。具体方法为：(1)胃肠道的副作用：有恶心、呕吐时，首先调整饮食，少食多餐，别吃甜食、油性大或用油煎炸的食物；吃饭时不要喝水喝汤；吃烤面包或饼干等比较干的食物，似乎不易反胃；进食时要细嚼慢咽；每次化疗前的食量要少。如恶心呕吐不止时，可用药物治疗。(2) 口腔的副作用；若症状明显，可以吃水果等湿润的食物，大量饮水；喉咙干痛，可进一些软的、凉的、无刺激性的食物；当出现口炎对，要注意口腔护理。此外，用小苏打溶液含漱1分钟，亦可用唇膏，保持嘴唇湿润。 (3)骨髓的副作用：骨髓对化疗特别敏感，在化疗期间，医生最注意白细胞、血小板和红细胞计数。若血象异常降低，必须推迟化疗，等血细胞计数有所恢复后再重新开始。(4)毛发的副作用：毛发对化疗药很敏感。故化疗时头发和体毛常常脱落。这种反应大多是暂时的。停药后毛发常重新生长，有的甚至在治疗期间就长出来，不必作特殊处理。(5)皮肤的副作用：化疗时可能出现皮疹，有时皮肤干痒。皮肤干的地方多用些洗刑或污剂，保持湿润。有渗液时可试用玉米粉。 六、 常用化疗药物的毒副作用、环磷酰胺副作用1、 骨髓抑制，主要为白细胞减少。白细胞往往在给药后10一14天最低，多在第21天恢复正常2 、泌尿道症状主要是出血性膀胱炎，如尿频、尿急、膀胱尿感强烈、血尿，甚至排尿困难。应多饮水，增加尿量以减轻症状。本品也可致膀胱纤维化。当大剂量环磷酰胺(按体重50mg/kg)与大量液体同时给予时，可产生水中毒，可同时给予呋塞米以防止。3、 消化系统症状有恶心、呕吐及厌食，静注或口服均可发生，是环磷酰胺最常见的不良反应。发生率大约为6090，这也是病人不能耐受的主要原因。静注大量后34小时即可出现。严重程度与剂量有关。虽然5-HT阻断剂胃复安可以减轻这一不良反应，但应密切注视随之而来的神经抑制作用。 4、常规剂量的环磷酰胺不产生心脏毒性，但当高剂量时可产生心肌坏死，偶有发生肺纤维化。 5、常见的皮肤症状有脱发，主要是因为影响毛囊细胞的分裂，对头发、毛囊均有明显毒性。用药后引起脱发的程度是剂量相关的，停药后可逐渐长出新发。 6、长期应用，男性可致睾丸萎缩及精子缺乏；妇女可致闭经、卵巢纤维化或致畸胎。孕妇慎用。 7、偶可影响肝功能，出现黄疸及凝血酶原减少。肝功能不良者慎用。7、不良反应少见的副作用有发热、过敏、皮肤及指甲色素沉着、粘膜溃疡、肝功能丙氨酸氨基转移酶升高、荨麻疹、口咽部感觉异常或视力模糊。 【贮法】应避免高热（32以下）及日光照射、阿糖胞胺不良反应 1、造血系统：主要是骨髓抑制，白细胞及血小板减少，严重者可发生再生障碍性贫血或巨幼细胞性贫血； 2、.白血病、淋巴瘤患者治疗初期可发生高尿酸血症，严重者可发生尿酸性肾病； 3、较少见的有口腔炎、食管炎、肝功能异常、发热反应及血栓性静脉炎。阿糖胞苷综合症多出现于用药后6-12小时，有骨痛或肌痛、咽痛、发热、全身不适、皮疹、眼睛发红等表现。 、甲氨蝶呤副作用表现： 1 胃肠道反应主要为口腔炎、口唇溃疡、咽炎、恶心、呕吐、胃炎及腹泻。 2 骨髓抑制主要表现为白细胞下降，对血小板亦有一定影响，严重时可出现全血下降、皮肤或内脏出血。 3 大量1次应用可致血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，或药物性肝炎，小量持久应用可致肝硬变。 4 肾脏损害常见于高剂量时，出现血尿、蛋白尿、尿少、氮质血症、尿毒症等。 5 还有脱发、皮炎、色素沉着及药物性肺炎等，鞘内或头颈部动脉注射剂量过大时，可出现头痛、背痛、呕吐、发热及抽搐等症状。 6 妊娠早期使用可致畸胎，少数病人有月经延迟及生殖功能减退。 、左旋门冬酰胺酶【副作用】 1 过敏反应 包括皮疹、荨麻疹、关节痛、呼吸窘迫及休克等，用前应做皮内试验。 2 胃肠道反应，恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹部痉挛等。 3 中枢神经系统毒性、头痛、头昏、嗜睡、精神错乱。 4 肝、肾功能损害、孕妇及肝肾功能不全者禁用。注意：静注以生理盐水20ml40ml稀释，静滴以5%葡萄糖注射液或生理盐水500ml稀释，静滴时间不少于30分钟，肌注稀释体积限于2ml。 、长春新碱【不良反应】 1、神经系统毒性，与累积量有关。主要引起外周神经症状，如手指、足趾麻木、腱反射迟钝或消失，外周神经炎。有的出现肌痛、力弱、足下垂、腕下垂等。神经毒性常发生于40岁以上者，儿童的耐受性好于成人。2、腹痛、便秘，麻痹性肠梗阻偶见。3 、有局部组织刺激作用，药液不能外漏，否则可引起局部坏死。 4、 可见脱发，偶见血压的改变。、柔红霉素1、本品仅能用作静脉注射，因对静脉有刺激，可致栓塞性静脉炎，所以不宜滴注。如有红肿、疼痛或外溢，立即停用，并采取冷敷等相应措施。 2、用本品期间不能进行放射治疗，特别是胸部放疗。至少停用放疗后34周才能应用柔红霉素。 3、用药期间和每次化疗前均应监测血象及心脏功能，定期作肝、肾功能检查。 4、在用药期间和周围血象白细胞减少时禁行牙科手术(包括拔牙)，当有血小板减少时更然。5、用药期间要保证每日有足够的排尿量，在痛风患者当应用本品时宜酌加别嘌醇等药的一日剂量。 不良反应 1、较常见者为恶心、呕吐、口腔炎和食管炎，一般口腔和唇部可药物处理。 在给药后37日发生溃疡。白细胞减少几乎不可避免，大多在一次用药后10一14日降至最低点而在3周内逐渐恢复。脱发虽常见，但大多在疗程结束后56周后可再生。血小板减少较罕见，且大多不严重而呈无症状性。 2、较少见的毒副反应主要为心肌毒性，心电图变化多呈一时性和可逆性，如出现心律异常、气急和下肢浮肿，则应警惕充血性心力衰竭的可能。3、静脉外溢可出现疼痛、组织坏死甚或峰窝组织炎。 4、偶可出现胃痛，腹泻或全胃肠炎，但其发生率似较阿霉素为低。用药后48小时内尿色可呈红色，但无特殊临床意义。 禁忌1、肝肾功能损害，特别是伴临床黄疸者，本品用量应予酌减。 2、2岁以下幼儿和大于60岁的老年患者慎用本品。 3、本品的心肌毒性作用在幼儿和老年人比中青年明显，所以此类病人用药剂量要相应减少。6、对柔红霉素、阿霉素或表阿霉素过敏者禁用。 4、周围血象中白细胞低于3500或血小板低于5万、发热或伴明显感染、恶液质、失水、出血、电解质或酸碱平衡失调、胃肠道梗阻、明显黄疸或肝肾功能，心肺功能不全者均禁用本品。以往做过胸部放射治疗或用过大剂量环磷酰胺者，本品的每次用量和总累积剂量均应相应减少。用过足量阿霉素或表阿霉素者禁用本品。 、6-硫代鸟嘌呤1.有骨髓抑制，故要经常观察血象、骨髓象的变化。 2.对肝肾功能有损害，有时会出现黄疸。 3.胃肠道反应有恶心、呕吐，但较轻。 七、 人文关怀人文关怀不仅只停留在心理护理的表面，而涵盖了很多方面。在实际工作中, 我们要结合临床护理工作特点, 通过提供精湛的技术、周到的服务、亲切的语言、得体的举止、细致的照料, 视患者如亲人, 为患者创造一个整洁、安全、舒适的环境, 建立良好的护患关系。多说鼓励性语言, 对患儿及家属提出的问题应做到有问必答, 耐心细致, 解释到位, 使其能更好地配合治疗。加强护患之间的沟通, 给患者更多治疗之外的知识, 使患者在治疗的同时得到精神安慰, 其多元化的需求得到满足。儿童病人最重要的特点是年龄小，好动，注意力转移较快，对疾病缺乏深刻认识。这些都在很大程度上限制了患儿的活动自由，从而影响儿童的情绪，使他们哭闹、烦恼、不安甚至忧郁等。如果长时间住院治疗，还容易引发孤独、恐惧等心理。面对陌生的戴大口罩的护士阿姨、来来往往的人、穿白大褂的医生，常常会被吓得大哭。而亮闪闪的针头、苦苦的药水等更会使他们感到紧张、不安。年龄稍大的儿童会有一些医疗常识，心智稍微成熟，对于打针吃药已不再恐惧，但往往会担心自己的病情。其次，出现反抗也是儿童病人常见的特征。有的儿童为抗拒吃药打针和住院治疗，会大哭大闹，不配合治疗，有的会乘人不备而逃跑，有的甚至对父母强迫自己住院治疗感到怨恨，拒绝与医生护士合作，对父母的探视也不表示亲近。 1、 根据不同的年龄段采取不同的心理护理这里根据儿童的心理发展特点把儿童分为3个阶段：婴儿期、幼儿期和学龄期。婴儿期的儿童是建立母子感情的关键时期，母爱是促进儿童心理发展的重要因素之一。这时的儿童需要人身体的接触和抚摸，父母在小儿患病期间陪伴在旁边能极大地消除患儿的恐惧感和孤独感。2、 幼儿期的儿童心智稍成熟，护士尽可能多的对他们轻拍、抚摸，讲一些浅显的道理，应