肝切除联合胆道镜医治肝内胆管结石的方法探讨.docx

1 一般资料本组20 例。男6 例, 女14 例; 年龄2063 岁,左外叶肝管结石10例，左内叶肝管结石3例，左外叶下段结石2例，右前叶肝管结石3例，肝左右肝内胆管结石2例，15例伴肝外胆道结石。6例有胆道手术史，既往行单纯胆囊切除术3例，胆囊切除加胆管切开取石3例，患者主要症状包括上腹痛、黄疸,严重病例合并寒战、发热等胆管炎症状。术前全部病例行彩超检查，部分病例行CT或MRCP检查，了解结石分布节段;动态监测肝功能，以选择适当手术时机，本组无急诊肝切除病例。2 治疗方法 开腹后常规探查，了解肝实质变化，切开胆管探查肝外胆管及肝门部胆管，了解肝门部胆管是否有变异及狭窄，确定是否行肝段或肝叶切除，并决定肝切除范围及是否行胆肠吻合术。本组肝左叶切除2例，左外叶切除10例，左外叶下段切除2例，肝左内叶切除3例，右前叶切除3例。全部病例术中常规使用德国产wolf纤维胆道镜探查肝内外胆管并取石，胆肠吻合2例。14例第一次手术病例同时行胆囊切除术。3 治疗结果 全组无出血、无切口感染、无死亡病例；术后并发胆漏2例，其原因是（1）肝切除后创面小胆管漏扎或术后结扎线脱落，或膈下肝断面感染，一般发生早、流量小，通过充分引流、抗感染治疗可治愈，本组发生1例，可能属此类原因。（2）肝切除量不够，遗留狭窄段胆管及结石，致术后肝内胆管残留结石，胆道引流不畅所致。本组1例典型病例是肝左、右叶肝内胆管结石，胆总管结石，胆囊结石病例，术中行肝左外叶切除，胆总管切开联合胆道镜取石、“T”管引流、胆囊切除术，术后行胆道造影后拔除“T”型管，伤口顺利愈合。术后2月患者诉右上腹痛、胆管结石黄疸、间断寒战、发热，经彩超、MRCP检查提示肝左内叶、胆总管内残留结石，腹膜后包块，再次手术证实此包块为胆汁包裹性积液，胆总管十二指肠段后壁瘘管，经过肝左内叶切除，胆管空肠Roux-en-Y式吻合，腹膜后引流术后治愈。随访2年，无残留结石及胆管炎表现。本组并发胆管残留结石4例，经术后胆道镜治疗，均取尽结石，随访1-2年，无结石复发病例。4 讨论肝内胆管结石的成因至今尚未完全明了, 胆管结石的存在和局部炎症的反复刺激可导致胆管狭窄、肝纤维化形成, 从而出现肝脓肿，胆汁性肝硬化，局灶性化脓性梗阻性胆管炎甚至并发胆管癌.治疗原则有三点1:(1)尽量取尽结石，清除病灶；（2）解除梗阻，矫正狭窄；（3）通畅引流，防止复发。自从1958年黄志强教授采用肝叶切除治疗肝内胆管结石以来，胆管结石切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石最有效的手段。术中、术后应用纤维胆道镜探查胆道，可以明确肝部分切除的范围，有效地防治胆管残留结石。目前肝内胆管结石行肝部分切除术的主要适应症为2 : 局限在肝段、肝叶或半肝又难于取尽的结石; 伴有肝段、肝叶胆管狭窄又难以解除梗阻; 相应肝段、肝叶合并有明显的肝萎缩和纤维化; 合并有胆管先天性病变、难以控制的胆道出血、肝胆管瘘或胆源性肝脓肿等病变; 疑有胆管癌变。切肝时按照“肝门上径路”肝切除术【3】较为方便，即先手术途径绕过肝门，根据肝内胆管病变范围和在肝脏表面的表现，切除该部分肝-胆组织后直接达肝门顶部，通过段肝管残端向肝总管和对侧肝管检查取石。此方法尤其适应于多肝叶，多肝段胆管结石，而肝外表观仅部分肝组织萎缩和纤维化的病例。本组中2例肝左叶胆管结石病例，术中检查仅肝左外叶萎缩，行肝左外叶切除术，术中通过残端胆管用胆道镜放置肝左内叶胆管取出多粒结石，术后无残留结石。1例肝左内叶切除后取出肝右后叶胆管结石。胆道结石在胆道外科是常见疾病, 传统手术探查或治疗肝内外胆管结石,术后残石率较高,国内报道达30.36%4，其中以肝内胆管结石残石率最高,且有胆管损伤、胆漏及诱发急性胰腺炎的风险。笔者医院曾经1例肝内外胆管结石病例，采用传统方法检查胆道致胆总管下段后壁损伤，胆漏、胆管残留结石，经再次肝部分切除肝管切开取石，胆肠吻合术治愈。术中应用胆道镜检查与常规手术检查比较，具有很大的优越性，直接观察肝内外胆管，了解有无结石及位置，大小，数目，有无新生物及肝内胆管有无狭窄的存在，有利于选择手术方式，决定肝切除范围。目前我们作为常规使用，对减少残石率，避免胆管损伤起到了很好的作用。术后应用胆道镜可在直视下探查胆管有无残留结石，胆管下段有无狭窄。发现结石后用网篮直接取石，损伤小且疗效确切，治愈率高，安全简单，并发症少。本组4例残留结石病例，均经术后胆道镜取尽结石，无任何并发症发生。一般术后6-8周拔“T”管后应用胆道镜治疗，以避免发生胆漏。为了预防术后胆道残留结石发生，必须做到：（1）术前准确判断结石部位。（2）术中判断正常肝组织与病变肝组织界限，明确切肝范围，尽量切除狭窄胆道。（3）术中应用胆道镜。（4）保证肝外胆道通畅引流，必要时加做胆肠吻合术。文献中提出肝内胆管结石行胆胆内引流的适应症为【5】：（1）对明显扩张的肝内外胆管以及并发的远端括约肌迟缓或闭锁不全，（2）肝门大胆管狭窄切开和成形后没有理想修复材料。否则，改变了正常的解剖结构，失去了括约肌功