不同医疗体制下农民就医行为的比较研究

不同医疗体制下农民就医行为的比较研究以东营市X镇Y村为个案社会学专业学生 张 青指导教师 狄金华摘要：在人民公社时期，农民就医时青睐自我治疗、就医不及时、药物选择上偏好中药、对医疗水平要求较低。与人民公社时期相比，当前农民的就医行为发生了很大的变化。农民在治疗方式上更加青睐选择医疗单位治疗、就医更为及时、对医疗水平要求越来越高、就诊路线选择更多样化等诸多方面的变化。造成这种差异的原因是多方面的，主要包括经济的、医疗体制的、医疗资源可及性和信任缺失。关键词：农民；就医行为；变迁The Transition Reseach on Medical Care Conduct of Rural Residents Taking the Dongying city X town as a caseStudent Majoring in Sociology Zhang QingTutor Di JinhuaAbstract: Rural residents liked to treat by themselves,saw the doctor late,preferd Chiense-medicine and did not care much about the level of the service. After the disintegration of rural peoples community ,the rural areas have taken a earth-shaking changes, and compared with the community period, the medical care conduct of the rural residents also have taken great changes now. rural residents enjoy treatment on the choice of medical treatment, more timely medical treatment, the medical standards required more and more, visit more diverse choice of routes, and many other aspects of the change. The reason concludes economic, medical institutions, medical resources and social and structural changes.Key words: rural residents;medical care conduct;transition引言在描述社会巨大的发展变化时，我们经常使用“改革开放以来”一词作为时间的分界点，对于农村来讲，这对应着人民公社和家庭联产承包责任制两个时期。两个时期相比，中国在政治、经济、文化等方面都有了长足的发展。但是，就医一直是农民面临的主要负担之一。 人民公社时期，合作医疗曾经是最普遍的形式，它在70年代末期基本覆盖了85的农村人口，基本上解决了农村居民的就医问题。然而80年代家庭联产承包责任制实行后，家庭重新成为农业生产的基本单位，合作医疗制度也开始出现滑坡的局面，就医变成农民身上的一座大山，农民“因病致贫，因病返贫”的情况常常出现。2000年世界卫生组织对191个成员国进行的医疗卫生公平性评价中，中国排在了倒数第四位。农民就医这一问题，引起社会各界的广泛关注。本文以两个时期具有就医经历的部分村民为调查对象，探讨两个时期农民在就医模式、就医路线、医药偏好等就医方面的异同，并探讨造成就医行为差异的部分影响因素。以便对农村村民就医行为的变化有一个较为清晰的认识，并为今后继续研究农村居民的就医行为提供一个有益的参考和借鉴。一、文献回顾美国从60年代开始，对就医行为的研究已经取得一系列的研究成果。在中国，直到90年代，才开始对就医行为研究。对就医行为的研究，就社会学角度，主要从社会心理学和社会阶层等方面进行。戴维麦肯尼克认为：“就医行为是个体以各种方式，对身体征兆作出反应，对体内状况进行监测，确定和解释躯体症状，寻求疾病原因，采取治疗措施和利用各种正式和非正式的保健资源。”1这是就医行为比较公认的概念。当前对就医行为的研究，主要是对影响就医行为的因素进行研究。主要有患病行为的社会心理模式、德森模式和麦克尼克通用理论三种。社会心理模式主要从心理因素对就医行为进行研究，安德森模式从预置、能力和需要三方面的因素对就医行为进行分析，而麦克尼克通用理论则论述了影响就医行为的十因素。2总的来看，国内对农民就医行为的研究多集中在实证阶段，研究者多关注就医行为的影响因素以及呈现出的特点。邢海燕、周曾同、彭奕华等多位学者都对影响农民就医行为的因素进行过研究。他们认为，当前影响我国农民就医行为的主要因素包括文化程度、收入水平、疾病严重程度、离卫生组织的距离、医疗保障形式等。而与此相对，农民的就医行为呈现出有病未就诊、小病不看，大病上医院、乡村医患关系紧张、少数农民有求神行为等特点。3张娜等在苏北的调查得到了同样的结论。4谌立平等人则从社会支持网络角度对就医行为进行研究，认为农民的社会支持网对其就医会产生重要的影响，特别是对重大疾病的医治上。而经济支持则是社会支持网发挥作用的主要途径。5而贾彦茹和修燕等学者则主要从生理方面分析了影响农民就医的因素。他们研究后认为，性别和年龄对农民的就医会产生重要的影响。一般而言，男性比女性获得了更多的、水平更高的医疗服务；而对年龄因素的影响，众多学者则产生了分歧。6胡屹、刘冬梅等学者则从慢性咳嗽和结核病等具体的病症对农民的就医行为进行调查，进一步深化了对农民就医行为的研究。7总体上看，对农民就医行为的认识日益深入，研究视角不断创新，理论研究也有很大的进展。但是，也存在诸多不足，主要体现在理论建构上的不足和研究内容大量重复上。二、研究设计（一）基本概念概念界定：就医行为：就医行为是个体以各种方式，对身体征兆作出反应，寻求疾病原因，采取治疗措施和利用各种正式和非正式的保健资源。主要包括治疗方式、就医时机选择、治疗单位选择和医药偏好等方面。8（二）社区选取本文选取了山东省东营市X镇Y村作为研究对象，该地区地处华北平原，是较为典型的中国农村社区。X镇总面积20平方公里，其中耕地面积3.02万亩，人口3万，辖15个行政村，90个村民小组。改革开放30年来，该村经济取得长足进步。东营市于2005年开始推行新型农村合作医疗，是全省首批推行新型农村合作医疗的地域之一。Y村村民经过2005年对新型合作医疗的积极参与，对该制度存有直观而深刻的体会。在改革开放30年间该村村民的就医行为发生着变化。（三）资料收集方法：1、文献研究法根据研究的需要，本文通过两个途径收集相关文献资料，其一，通过对中国期刊网社科人文类论文数据库收集有关农民就医的文章；其二，通过阅读历史资料，了解人民公社时期农村医疗制度。2、非结构访谈法除了文献研究法，本研究另采用非结构访谈的方法，采用判断抽样的办法选取14个个案。（四）资料整理方法：个案编码：用“个案”一词的英文单词“CASE”中首字母和访谈的先后顺序表示，如个案1为“C1”。案主的编码：使用被访者姓氏的汉语拼音的首字母表示。编码的方法：第一位为个案编码，第二位为案主编码，内容间用“-”号隔开。例如“C1-W”表示：个案1 (C1)中 W 姓案主的看法或陈述。(五)调查对象基本情况本文对人民公社时期和当前农民就医行为的研究，是基于两个时点上就医行为的对比展开的。14个调查对象中，7名男性，7名女性。其中11人年龄在50岁以上。三、结果分析就医行为是指个体以各种方式，对身体征兆作出反应，寻求疾病原因，采取治疗措施和利用各种正式和非正式的保健资源。主要包括治疗方式、就医时机选择、就医地点选择、就医路线和医药偏好等方面。(一)两个时点上农民就医行为1人民公社时期农民就医行为（1）治疗方式我们把治疗方式分为自我治疗和选择医疗单位治疗。自我治疗主要指依靠自己经验，采用偏方等方式进行治疗。医疗单位不仅包括正规的医疗单位，如医务所、医院等，也包括非正规的医疗单位，如神婆。我当时上高中，脖子上长了个疮。我在村医生那里看了看，连（当时的村医生）也没说出是什么毛病，拿了点草药还不知道什么给我摸，抹了大半个月也不见变好。我就去镇上医院，当时左振芳还在医院做院长（后来此人退休是临村的医生）。那没有这这些检查设备，也没查出是啥毛病，反正说是发炎。(C1-Z-A)那早啥（原先）生强生的肚子光不好受，在村里拿草药熬里喝也不管用。那肚子疼起来，都不能下地，不下地就不能赚工分。我和他爸爸就上富贵去，听亲戚们说那有个神老婆. (C2-D) 据此可以看出，在人民公社时期，农民生病主要选择医疗单位进行治疗，而初次就医往往都会选取村医务所。是否选择医疗单位，往往和疾病的类型相关，非常见病，如上述的脖子长疮，村民往往会选择医疗单位治疗。因为这类非常见病，农民对其没有自我治疗的经验，没有相关医疗知识的储备。当然，除了选取医疗单位进行治疗以外，许多村民还会选取自我治疗的方式。那早啥小孩们长痄腮（腮腺炎）都使（用）仙人掌糊（涂抹）在脸上，糊一两个星期就差不多好了。也没人去看，有啥好看的，一看腮帮子肿、疼，都知道是长痄腮。”“恁九奶奶那早啥光牙疼那早啥家里种着大烟，她蛮（把）大烟颗子（果实）留着，压碎了，只要牙疼就抽两口，那个东西很管事啊。牙疼抽两口就好里，肚子疼的话也能治。她那还常胀肚子，人家也有法。人家蛮（把）马蜂窝戳下来，是赶面棍压成沫，肚子胀就使这么末冲水喝恁九奶奶那早啥不吃药。(C3-Z)在调查中发现，村民选取自我治疗往往是一些常见病，这些病往往不会对身体健康造成严重的影响，同时这些病在当时的医疗条件下，不能得到有效的治疗。而一些能够减轻病痛、具有一定效果的自我治疗方式有时会成为农民的首选。（2）就医时机选择我当时上高中，脖子上长了个疮。刚开始寻思等长了嘎渣（痂）就好了，没想到后来一直不好。我在村医生那里看了看。(C1-Z)在人民公社时期，农民就医往往是被动的，也就是说，村民们往往是得病以后因为病痛而不得不选择就医，如果不对身体健康造成严重的影响便会拖过去算了。如上述的两个患者，不论是肚子疼还是脖子上长疮，在发病之初都没有及时就医，而是一直拖延到感觉“非常不舒服、不能耽误下去”的时候才会去看病。在那时村民的普遍观念是“我身体没感觉有什么不舒服的，为什么要看病？”“身体只有不舒服的时候才要看病”。而这种被动的就医模式，往往使得由开始的感觉不适、容易治疗的小病拖延成较难治疗的大病。“小病抗，迫不得已才就医”，这是公社时期就医的写照，这与农民的健康观有直接的联系，在农民观念中，身体不舒服是对他们而言是常态，因为因而不舒服不必采取治疗措施。只有严重的影响身体健康时，他们才会采取治疗措施。由此我们可以看出，在公社时期，村民们往往是身体健康受到严重影响、疼痛难忍，迫不得已的时候才会选择就医，这往往会延误最佳的治疗时机，增重病情。（3）医疗单位那早啥生强生的肚子光不好受，在村诊所里拿草药熬里喝也不管用后来我和他爸爸就上富贵去看病。(C2-D)我当时上高中，脖子上长了个疮。我在村医生那里看了看，连（当时的村医生）也没说出是什么毛病，拿了点草药还不知道什么给我摸，抹了大半个月也不见变好。我就去镇上医院，当时左振芳还在医院做院长（后来此人退休是临村的医生）(C1-Z)这里所讲的就医地点指的是初次就医的地点，而由资料看出，公社时期村民的出次就医地点往往选择村医务所。之所以如此，主要是由于当时的医疗合作体制和农民的经济原因造成的。而后续的就诊单位，在公社时期没有太多的选择，往往选取镇医院。如患者叙述“我在村医生那里看了看，半个月不管用，我就去了镇上医院”。之所以如此也是由于体制和经济两方面的原因造成。正如患者所讲的“去县里、市里看，那一个农民哪里能上市医院里看病啊。要是去那里花钱就多了，待镇上看病花的就不多。再说市医院是专门给吃工资的人看病，不是给农民看病的地方。往市里看病还得让村里开介绍信，很麻烦。”根据就医地点的选择，我们可以将就医分为两种类型：被动型：发病初级治疗单位由下而上，逐级转诊；病情引导型：发病根据病情选择医疗单位一次型到达就诊单位；9具体来讲，在人民公社时期，初级治疗单位往往是村医务所，逐级转诊，一般是向镇医院转诊；一次性到达的治疗单位，往往也是镇医院。当然，在碰到许多疑难杂症的时候，部分村民会向江湖游医或者是“神婆”救助。如个案六中所讲去富贵看病，患者所去富贵这个地方就是向当地一个“神婆”求助，而非正规的医疗机构。（4）住院选择这生个孩子注意这、注意那，早啥也没这些讲究。俺那生你啥（时候）啥也没补，再说那时侯也是啥也没有。你是家里第一个孩子才去医院生的，那生小还都是待家里生的。俺那生你啥在医院生里住里一个星期院才花70多块钱，那70多块钱也不少了”。之所以如此，更多的是出于经济上的考虑。(C4-D)人民公社时期，村民们就医往往不会选择住院，大部分患者固然是因为病情不需要住院。但是即使是病情严重，往往是拿药以后回家“养”。笔者以为，之所以大部分患者没有选择住院治疗，是由于当时村民经济上不富裕，因而不舍得住院。以上所讲70块钱在现在看来不多，但是在当时对她来讲是比较大的数目。（5）医药偏好 我胃病日子可长了，有几十年了。年轻时候就有，到现在还是者毛病。那早啥（原先）我去看，都是一包包的中草药，有的回来能直接熬，有的还得拿到院子里晒，满家里都是草药味道。不光村里给开中草药，去镇上看病也常给你开中草药。中草药味就浓了，真难喝。 (C5-H)调查中笔者感触到，在公社时期，村民们就医时往往选取中医治疗。中医在中国有着悠久的历史，在西医没有大范围进入中国之前，中医一直居于主导地位。不仅是日常常见的疾病，即时是许多疑难病症、恶性疾病，人们也会选取中医进行治疗。之所以大部分村民选择中医，笔者以为有以下原因：第一，西医还未普遍，不能完全得到人们的信赖；第二，当时西医药物比较少，比较昂贵，所以当时产生了“干部吃西药，社员吃草药”现象；第三，传统观念的影响，部分村民深信“中医去根”的观念。2现阶段农民就医行为（1）治疗方式我患有胃病已经快20年了，这种病作为农民的很常见头几年赚了不少钱，也就是从那时我才开始去看病的。家里人非得让我去检查下，后来就去县医院检查了下，医生说是十二指畅溃疡，开了不少药然后我就和孩子他舅、他姨夫、我女婿一起去了滨洲市人民医院。检查了一下医生说没啥问题，不过需要做个手术。(C5-H)从以上叙述我们可以看到，现在农民就医往往采取选择医疗单位进行治疗的方式，而非自我治疗。究其原因，我们可以发现有体制的、经济的和医疗条件发展等多方面的原因。村民自身感觉最为深刻的当然是生活水平提高，手头上有钱可以看病了。正如笔者采访时碰到的那位儿子正在因为感冒而输液的父亲所讲：“现在条件不是高啊，输一瓶水才20多快，输上两天就差不多好了，吃药还知不道啥时候好，还急着回去上课。今黄黑夜（晚上）不输水，他就得烧起来，更麻烦。早打上针就好了。”另外，许多原先的自我治疗方式的科学性受到质疑。如前述的“腮腺炎涂抹仙人掌”等偏方的治疗效果等受到质疑，因为随着医疗技术的发展，对这些疾病有了更好的治疗方式，所以许多村民在患这类原先自我治疗的疾病时，却不再选择自我治疗，而会选择医疗单位进行治疗。（2）就医模式 她（口述者女儿）上初二时候就感觉自己小腿那里有个疙瘩，很疼。刚开始不注意啊。他爸爸还做过持药医生，就说那没事，可能是磕碰或者有炎症啊。就买了点药膏摸摸。摸了不管用，不过几个星期都不敢动了，那就往镇上医院去看，查不出毛病来，就直接去了县医院。去了查了说是白血病，一家人一听都害怕了，可是都不甘心、都不信，就去滨洲市医院复查，人家一查也是这个毛病。(C6-L)总的来讲，当前农民被动就医模式还没有发生根本的改变，安健民按照就医过程将将就医分为三种模式被动就医型、病情引导型和自我保健型。被动就医型指发病后逐级转诊，病情引导型指发病后一次性到达就诊单位，自我保健型指体检性就医。9而笔者调查后发现，被动就医型在农村是最普遍的。也就是说，当前条件下，大部分农民还是由于身体不适，这种不适严重影响到身体的健康才会去就医，然后逐级转诊。但是，细细观察我们可以发现，自我保健型的就医也逐渐在农村出现。一位血压高的患者是这样讲述的：血压高，反正习惯了也就差不多，只要不是太高就不吃药。刚起头时，我每个星期去红军（村医生）那里测下血压，看看需不需要吃药。只要量着高点，我就吃点药，万一高起来就坏了。要是量着不高，我就不吃药。(C8-M)从这个案例我们可以看出，许多患者已经具有“预防”的意识，而不是单单发病后被动的就医，这一点体现了村民们的健康观念发生着细微但是深刻的变化。从传统观念看，“发病才就医”已经成为一种固定的就医模式。长期以来，人们把钱花到医院，使其成为主要的健康投资方向，患者在就医过程中一直处于支配地位。但如今，自我预防已经成为一种更经济的健康投资 。（3） 医疗单位的选择她上初2啥就感觉自己小腿那里有个疙瘩，很疼。刚开始不注意啊。他爸爸还做过持药医生，就说那没事，可能是磕碰或者有炎症啊。就买了点药膏摸摸。摸了不管用，不过几个星期都不敢动了，那就往镇上医院去看，查不出毛病来，就直接去了县医院。去了查了说是白血病，一家人一听都害怕了，可是都不甘心、都不信，就去滨洲市医院复查，人家一查也是这个毛病。(C6-L) 去年他上高三，放寒假回家。一天厕所跑好几回，刚开始以为是喝水和多了，可是越来越勤（经常）疼的没办法才和我说是尿脲时候疼。他爸直接带他去市医院”。不可否认，当前村民们还普遍存在着拖延就医、延误病情的情况。(C7-L)个案六中所叙述，从村医务室到镇医院，再到县医院，市级医院，这体现着发病初级医疗机构诊断由下而上，逐级转诊的就医路线。但是从个案7我们可以发现，当前农民就医过程中还存在着另外一种看病路线的选择：发病一次性到达就诊单位，通常这类就诊单位的级别比较高。具体来讲，前种模式下，初级医疗单位往往是村医务所，而后续逐级转诊的治疗单位可能是县医院，可能到达市医院，甚至是省级别的医院，这与疾病的严重性和其经济水平有关；对后一种模式下的就诊单位，往往是县医院，病情严重时可能是市医院等。总的来讲，现在农民就医地点选择有两个特征：第一，就医地点选择多样化，从村医务所到省级医院都可以选择；第二，农民所选择的医疗单位级越来越高。之所以有不同医疗单位选择，笔者认为这和疾病的突发性相关：突发性疾病往往选择一次性到达就诊单位的看病路线，医疗单位的级别就比较高，而慢性病往往选择逐级转诊的看病路线，医疗单位的级别往往比较低，如村义务所等。（4）就医时机的选择干活累了、天一热、心里一生气一着急，感觉头就嗡嗡地。刚开始的时候感觉头嗡嗡、头疼、没力气，后来峰（女儿，在县城工作）非得让我去检查下，我说没事，嗡嗡习惯就好了，她不让，后来就去县里检查了，是高血压、心脏不好、血糖也有点高。医院就要开药，我寻思医院里药贵，就去药材公司那里拿的药。(C8-M)农民拖延就诊，能忍则忍的健康观深刻的影响着农民的就医行为。所以至今许多村民还是患病后不及时就诊。但是，我们也可以发现，能够及时就诊的患者越来越多。可以说，患病后就诊越来越及时，是农民就医的发展趋势。（5）医药偏好调查中，当问及“您更喜欢看哪一类医生”的时候，很多村民都说会选择西医。进一步问到“为什么喜欢看这一类的医生”时我们发现，几乎所有选择看西医的受访者都表示其实“中医才治本，而且没有什么毒副作用”，但是现在“看西医要比看中医方便，而且吃西药比吃中药更方便，见效也更快”。所以尽管认同中医，却丝毫不影响村民们更多的选择利用西医资源。此外，在村民们的日常生活中，对中草药的利用也是十分常见的行为，特别是在劳动中遇到一些轻微的跌打损伤。不过与以前不同的是，现在村民使用中草药之前往往会县医院“拍个片子”确诊到底有没有骨折，以保证治疗效果 (二)两个时点上农民就医行为的相似性1就医模式在两个时期，村民们大都属于被动型就医类型。也就是发病以后疼痛难忍、身体健康受到严重影响而迫不得已就医的。这与农民的健康观有着重要的联系。对农民来说，只有身体很不舒服才认为是生病，而偶尔不适，则往往被认为是正常状况。村民们认为“做农民的，整天干活，身体有点不舒服时很正常的。标签理论则认为，疾病可能是独立于人们的知识之外存在的一种生物学状态，而疾患则是根据人们的知觉所创造的、与人们对疾病的认识相一致的社会状态。对于农民来讲，他们便认为经常出现的身体不适，如关节疼、头疼、肠道疾病等症状对他们讲是正常现象。因而当这些症状出现时，他们并不会采取就医行为。2对仪式一如既往的相信其实我并不迷信，但是有些东西是你不得不信的。你比如说像我们这里，不论大人小孩，如果受了惊吓，大家都会找懂得的老年人给“叫魂”。在头上放个装米的杯子、里面插几柱香、烧点烧纸、念叨念叨。不要看就是几个简单的动作、几句简单的话，真的是有用。上次我感冒发烧，在村里打了几天吊针没用转到县里人民医院两天了还是不见退烧。我婆婆就说是“掉魂”了。去后左（邻村）找个老婆叫了叫，没几天就好了。(C9-M)戈夫曼把互动仪式界定为一种具有表达意义性的程序化活动，这种活动队群体生活和团结具有象征性意义。10而上述的“叫魂”我们也可以把它看作一种仪式。不仅在公社时期，而且在现在，人们对这种仪式还是相当信任的。从某种角度而言，这种做法实际上是给患者以一种心理暗示，使得患者紧张的情绪能够松弛下来，在一定程度上有助于病情的好转。许多时候，起到了正规治疗所达不到的效果。3两个时期的就医行为都是理性选择的结果虽然两个时期农民的就医行为有很大的差别，但是如果把就医行为看作是对医疗服务的购买过程，那么两种行为都是在各自背景下的理性选择的结果。这里讲的背景，是指医疗体制、医疗条件等客观因素。村民在就医时进行选择的参照点有两个，一个是健康、一个是价格，村民们往往在二者之间寻找平衡。在人民公社时期，不论是自我治疗、在村医务所就诊而不去市医院就诊、选取中医治疗等各种就医行为，都是村民在保证最基本健康的前提下尽量减少就医价格的选择；而当前许多农民去市医院甚至是更好的专业医院就诊，则是在自己承受的价格范围之内寻求更好的医疗服务。从这点讲，两者都是理性的，不同的是前者是在保证最基本健康的前提前尽量去少花钱，而后者是在自己承受的范围内寻求最好的医疗服务。简单的讲，就是经济条件低的时候更关注价格这一参照点，而经济条件高的时候更关注健康这一参照点。(三)两个时点上农民就医行为的差异性1治疗方式的差别与现在相比，人民公社时期，有更多的村民采取自我治疗的方式，而当前，人们则是更多的选择医疗单位进行治疗。那早啥小孩们长痄腮（腮腺炎）都使（用）仙人掌糊（涂抹）在脸上，糊一两个星期就差不多好了。也没人去看，有啥好看的，一看腮帮子肿、疼，都知道是长痄腮。人们都使这个法。这小孩们长痄腮的少了，就是长了也不用那早啥的法了。(C3-Z)从中看出，原先人们自我治疗使用的许多方法，现在也已经得不到人们的青睐了。实际上，自我治疗并不是毫无根据的自我治疗，村民们采取自我治疗的方式，往往也是有一定依据的。自我治疗是患者感知到疾患症状以后不去专业性的医疗机构就诊，自己根据个人验或他人经验采取相应的措施(如自行到药店购买药品方式等)以减轻疾患症状对身体的困扰。自我治疗是一种自发的、自我管理的行为。它与个体的自我预防行为一起构成“外行人”对自己健康问题的预防、发现和治疗。实际上人们的自我治疗并不是完全独立于医学职业的行为，其实施自我治疗的方式或多或少都是在医学指导下的行动。但是两个时期相比，其依据还是有着差别的，具体来讲。人民公社时期，村民们采取自我治疗更多的依靠的是经验，如上述的“腹胀喝蜂窝泡的汤”、“腮腺炎涂抹仙人掌”等，这些是村民们长期生活过程中总结出的经验，而其科学依据则难以验证。但是当前村民们的自我治疗，其依据虽然也是靠经验，如感冒自己买几片康泰克、拉肚子自己买PPA，但是其经验依据却是具有科学性的，依靠医学知识为基础的。2就医模式的差别虽然在两个时期，村民们大都属于被动就医的类型，也就是前面所讲的，只有在患病以后疼痛难忍、迫不得已的情况才会选择就医。但是与公社时期相比，当前有更多的人采取主动就医，也就是说，更多的人具有了保健和预防意识。前述高血压患者定期检查血压便是一个很好的证明。而即使不患病时，也有很多人参加体检。去年县医院来村里给妇女做免费体检，我一想是免费的，查查也没坏处，反正不花钱。查完后几天，医院里汇了结果过来，说我是小叶增生，说这个病对妇女危害很大，可能发展成乳腺癌。让我去医院里做进一部检查，拿药。(C10-Z)虽然村民们参加体检更多的因为不花钱的缘故，但是这确实体现出村民们主动型就医的增多，保健预防意识的增强。这不仅仅反映着村民们健康观念的变化：由治疗向预防趋势的发展，更重要的是，这对村民们具有很大的实际意义。常规的体检，不仅仅是村民及时的了解自己的健康状况，针对自己的健康状况采取相应的措施，更主要的是，可以预防一些重大疾病的发生，减少对健康的危害，减轻家庭的经济负担。当前，重大疾病的就医是农民就医的难题，对健康造成严重危害，对家庭造成严重经济负担。假如及时的体检，在疾病萌芽状变采取治疗措施，将具有重大意义。当然，村民“小病抗、大病就医”的健康观还没发生根本的改变，要村民花钱做定期的体检对他们来讲可能是“浪费”，所以政府要在其中发挥作用，比如承担农民常规体检的费用。从眼前看，这是一笔投入，但是从长远看，重大疾病的有效控制减少了医疗资源的使用，这将成为一种收益。3病患谱所治疗疾病类型的差别你说现在就是得了癌症也很多治的，都去做手术、放疗、化疗，能多活几个月是几个月。癌症和癌症还不一样，你象西头大翔家婶子，子宫癌都这么多年做了手术，一直没有复发早啥这些病跟本不治，觉得得了这个病就待家里等着死了。那啥这个毛病也没法治，就是这不也没法治啊。那也没钱，治也是白花钱。这不一样了，子宫癌差不多都做手术，做了手术活个几年很容易。(C11-H)在人民公社时期，诸如脑溢血、癌症等这些恶性疾病，村民是不会采取治疗的，因为这对他们来说是“浪费钱”，因而得了这些病，村民们能做的只是等死。但是现在，即使得了这些恶性病，有的村民也会进行治疗，一方面是因为村民经济水平的提高，另一方面是因为医疗卫生条件的提高。即使是癌症、脑溢血这些恶性疾病也可以在当前医疗条件下缓解病症、延长生命。4就医路线的差别还是按照上述对疾病的分类方法，将疾病分为日常疾病和重大疾病。两个时期相比，对待日常疾病的就诊路线没有太大区别，都是向村医务所寻求治疗。但是在重大疾病上，两者存在着很大的区别。笔者试图以简单的图标进行总结。其中箭头表示就诊方向。 日常疾病村卫生室重大疾病镇医院江湖游医、神婆等转诊图一 人民公社时期 日常疾病村卫生室重大疾病县医院其他医疗单位：乡镇、私人诊所或省市专家门诊转诊图二 当前村民就医路线由图表可以看出，两个时期就已路线主要有两个差别：第一，人民公社时期，村民当患重大疾病时通常去镇医院就医，而当前村民则更多的去县医院就医。这从而也形成一个现象，当前县医院等级别较高的医院“人满为患”，而镇级别的医院却“吃不饱”，即使是许多疾病可以在镇医院得到很好的治疗。第二，与人民公社时期相比，当前去江湖游医、神婆等非正规医疗单位就已的村民变少。5对医疗水平要求的差别我当时上高中，脖子上长了个疮。我在村医生那里看了看，连（当时的村医生）也没说出是什么毛病，拿了点草药还不知道什么给我摸，沫了大半个月也不见变好。我就去镇上医院，当时左振芳还在医院做院长（后来此人退休是临村的医生）。那没有这这些检查设备，也没查出是啥毛病，反正说是发炎。(C1-Z)具体得病几年我也说不清楚了，反正那时干活累了就心慌、感觉没力气。后来就去县医院检查，说是心脏病，是什么瓣膜问题今年春天，俺那几个待外头（在城里的）兄弟还有几个妹妹，他们一会凑地钱直接去济南找专家动地手术。手术说要接两根管，做地不是很成功，只接上了一跟，今年冬天还要去重做。(C12-D)由以上叙述我们可以发现，人民公社时期，村民们往往去村医务所看病，条件好的则取镇医院，而现在人们则更多的去县医院、市级医院甚至是省会城市的专业医院。村民们对医疗水平的要求越来越高，这也从一个方面造成了前面提到过的镇医院“落魄”的局面。人民公社时期，由于制度限制，村民就医地点是相对固定的，因而在患病以后，只要去固定的就医地点就治疗就可以了。所以对他们来讲，没有选择医疗单位，挑剔医疗水平的机会。但是现在，随着医疗单位对全部社会成员的开放，村民们也开始对医疗水平进行选择。一般来讲,在选择就医的过程中,患者不能确定自己的疾病需要什么样的治疗,但他知道他要治好自己的疾病,这就存在着风险。由于风险规避心理的影响，他要避免风险，选择医疗技术高的医生就能有效避免风险，而医疗技术高的医生往往集中在大医院,因此避免风险的最易得的途径就是选择大医院。6农民就医行为分化癌症这病，早期根本查不出来，等查出来也差不多完了。俺爹那吃东西吃不下去，一个月掉了好几十斤。我觉得他个人也知道是啥病，个人也有数了，所以说不用去看了。我和我哥心里也有数，知道差不多是癌症。老人家说不看，是怕花钱，你可不能连医院也不去，连看也不看，在家里等死。那等俺爹死了，村里人就说不孝顺、非得戳俺脊梁骨。后来就去县医院检查确诊，虽然大家里人心里都有数，但是还是希望不是那个毛病可是俺爹那时候还很清醒，坚决不住院。人家都说好死不如赖活着，俺爹那时候真清醒，说话都那么难了，意思还是很清楚，不想花钱治这个病。最后就从医院回来了。在家那段时间就是靠输液维持着，瘦的都看不地。到家没一个月人就不行了。(C13-M)晚上吃饭的时候俺爹还好好的，半夜就不行了。救护车直接拉到县医院。当时医生说是脑溢血。问我要不要动手术。他直接和我说，不动手术最多再活3小时。动手术最好结果是植物人，弄不好从手术台上直接下不来。我们弟兄几个商量了一下还是做，老人有病不治，自己感觉对老人有愧，能多活一个小时是一个小时，我就签字了。6000块钱手术费弟兄三个平摊也不很多。要是不治的话，良心上过不去。(C14-C)在人民公社时期，村民就医行为是很相似的。这里说的相似，是村民在患相同疾病的情况下，就医地点、医疗水平等各个方面很相似，这是与当时的制度和村民普遍贫困的经济水平相联系的。但是如今，在疾病的治疗上，村民会发生分化。如以上所叙述的癌症、脑溢血等疾病，在人民公社时期，几乎所有的村民都会放弃治疗，因为在他们不想在这些恶性疾病上“浪费钱”。虽然现在对这些疾病仍然没有很好的治疗措施，但是村民们面对这些疾病时，就医行为已经产生分化。以上两个案例都是发生于去年，虽然癌症和脑溢血有差别，但是在农民观念中，都可以列为不必治疗的疾病。但是如今，村民们在对待这些恶性疾病时产生了分化，有的会拒绝治疗，有的则会积极寻求治疗。也就是说，现如今农民的就医行为已经产生分化。究其原因，可以从叙述中看出，经济因素是很主要的。四、小结与思考通过对两个时期农民就医行为的调查研究可以看出，农民的就医行为在就医模式等方面具有很强的一致性，但在治疗方式、就医路线等方面也具有很大的差异性。相似性主要体现在农民的被动就医模式上，笔者以为，这主要与农民的健康观有关。千百年来，中国的农民们一直就把“吃苦耐劳”当作勤俭致富的一个制胜法宝。靠天靠地吃饭的他们不仅任劳任怨的从事着繁重的体力劳动，而且因为怕影响劳动，当身体出现异常症状的时候，哪怕意识到了症状的存在，他们也会发扬“能吃苦”的精神，先扛着继续劳动而不予处理。只有当身体的不舒服严重影响到了他们干活，他们才认同“疾患”的存在。许多人说到当前农民“小病挨、大病扛”的问题时，把农民这种被动、消极的就医行为纯粹解释为农民的经济收入水平无法承担高昂的药费负担，这一点是不全面的。造成两个时期农民就医行为差异的原因是多方面的。以往的诸多研究，都对影响农民就医的因素进行了深刻的描述。性别、年龄、教育程度等都会对农民的就医行为产生影响，但是笔者的研究却没有发现性别、年龄、教育程度对两个时期就医行为的不同产生明显的影响，虽然在各自时期，这些因素会产生影响。从这点可以说明，这些因素是普遍的影响着农民的就医行为，而不是条件因素，即在不同的时代背景下会产生不同的影响。通过调查，笔者认为造成农民就医行为差异的因素主要有以下几点：(一)经济因素由于“就医”实际上就是向医疗机构购买医疗服务，而农村居民基本上都是以家庭为经济单位承担家庭成员医疗费用的支出，因此家庭经济状况被普遍认为是影响个人进行就医选择的一个重要因素。在安德森提出的寻求医疗保健服务的求医行为的重要模式中，经济收入被列在预置因素中的第一位。由以上描述我们可以发现，与原先相比，不管是常见病选取更好的治疗方式，诸如输液，还是原先不采取治疗的恶性病现在采取治疗，手头是否有钱，也就是经济因素是一个很重要的因子。经济不仅仅是造成两个时期就医行为差异的重要因素，也是造成当前村民就医行为多层次的重要因素。笔者还发现，越是条件富裕的村民，在对待相同疾病的时候越青睐大医院、专家门诊，即使该病能够在县、乡镇级别的医疗卫生机构得到治疗。这也是由于经济因素而造成的村民就医心理的不同。用经济学术语讲，这涉及到收入敏感度的问题。同样的钱给每个人的感受是不同的,一般来讲,对低收入者的感觉要比对高收入者的感觉大,这就是收入敏感度的递减。因此,收入高的村民非常愿意到大医院就诊,对他们来说,健康比金钱更重要,而收入低的人群则会更多地考虑价格的影响。(二)医疗体制因素人民公社时期，农民几乎不去市级别的医院看病，这固然有经济因素的影响，但更主要的是医疗体制的影响。人民公社时期的合作医疗制度中，城市与农村截然区别的两种医疗保障体制，也就是二元医疗保障体制。农村与城市相比，在医疗保障项目、保障内容和水平上都是无法与城市相比的。也就是说，即使排除当时经济等自身因素的影响，城市医疗设施的大门也不是为农民开放的，“介绍信”便是很直接的一种限制手段。但是现在，伴随城市医疗设施对农民的开放，越来越多的农民开始“进城看病”。笔着以表1对两个时期的医疗体制作简单的对比： 表1 两个时期的医疗保障制度对比目标保障群体经费来源医疗待遇实施时间农村合作医疗制度农村合作社社员生产队公益金提取；参合社员缴纳；卫生室药品利润在大队合作医疗站看病收取挂号费和少量诊费，药费和治疗费全免或只收少量比例的药费；向上级医院转诊则药费和治疗费报销比例降低50年代至80年代末新型农村合作医疗制度农民农民个人缴纳、政府财政补助实行大病统筹，设立起付标准和最高支付限额，按照一定比例报销大病治疗费用2003年以来(三)医疗资源的可及性Y村由于石油开发，有一些油田工人在村子周围上班，每天都会有专门的车接送，而村民也乐于搭便车去县里。一位村民是这样讲的：“咱这（现在）上县里去坐石油家的车很方便，又不花钱，到县里下车再上县医院走一会就到了。这比自己上镇医院去还方便。县医院比镇医院还好，花钱也多不了多少，这反正只要上医院俺就搭石油家车直接上镇医院去。”其实，距离医院的绝对距离并没有发生变化，但是由于交通因素的影响，使得离县医院的相对距离变短，医疗资源更可及。虽然距离镇医院比县医院更近，但是在村民心中，去县医院更为方便，相对距离更短，因而村民们更愿意去县医院看病。（四）信任的缺失费孝通先生曾指出，中国乡土社会的基层结构是一种由社会关系构成的“差序格局”，社会范围是一根根私人联系所构成的网络。11现在也经常说中国的农村是“熟人社会”，彼此的信任承担着联系的纽带。但是现在许多村民患感冒、头疼等这样的日常疾病时，却不愿意向熟识的本村医生寻求帮助，而是专门医院寻求治疗，虽然很多时候是没有必要的。许多村民都对本村村医的药品、服务存在怀疑，这在人民公社时期是不曾出现的。在讲两个时期就医行为差异性的时候也讲过这一点，笔者以为，这体现着农村村民间信任正在流失，“熟人”变得不可信。由“熟人社会”在面对一个充满风险的社会，而只有专家系统，如正规医院、专家门诊才能得到村民们的信赖。假如村医的药品、服务真的存在问题，那么，至少在农村医疗这个领域，农村开始由“熟人社会”转变为“杀熟社会”。致谢十分感谢狄金华老师百忙之中对本文在理论和调查上的悉心指导以及不辞辛苦的一次又一次的修改完善，狄老师严谨治学的精神和对学术的执著追求将使我终身受益！此外，感谢班主任老师和全系各位老师对我的悉心指导以及四年来对我的关心和照顾！最后，要感谢接受本次调查的受访者，正是他们的积极配合才使得我的调查研究能够顺利进行！参考文献：1 Kasl.s.and.S.Cobb.Health behavior，illness behavior，and sick role behaviorJ.Arcbives of Everionmental health,2002(12):224266.2 Dean，Kathryn. Self-care components of lifestyle:The importance of gender，attitudesand social situationsJ.Social Science and Medicine,2005(29):137-152.3 刑海燕等.农村居民就医行为及其影响因素的对应分析J.中国农村卫生事业管理，2005(5)：3544.4 姚兆余，张娜.苏北农村居民就医行为分析J.南京农业大学学报，2007(3)：2126.5 谌立平.农民就医行为分析对湖南芝江马路坡村的调查J.卫生软科学，2007(2)：1923.6 修燕等.性别因素对农村结核病患者就以行为的影响研究J.中国公共卫生，2003(5)：1215.7 刘冬梅.性别与社区潜在结核病患者就医行为的关系J.传染病防治，2006(10)：2123.8 张春汉.农村居民就医行为研究D.武汉：华中农业大学，2005：410.9 安建民等.关于城镇居民群体就医行为的定量研究J.中国社会医学，1995(4)：1114.10 侯钧生等.西方社会学理论M.天津：南开大学出版社，2001：8587.11 费孝通.乡土中国生育制度M.北京：北京大学出版社，1998：2427.12 孙立平.断裂M.北京：社会科学文献出版社，2003：132137.附录：Case1（男 58） 我当时上高中，脖子上长了个疮。我在村医生那里看了看，连（当时的村医生）也没说出是什么毛病，拿了点草药还不知道什么给我摸，沫了大半个月也不见变好。我就去镇上医院，当时左振芳还在医院做院长（后来此人退休是临村的医生）。那没有这这些检查设备，也没查出是啥毛病，反正说是发炎。刚开始寻思等长了嘎渣（痂）就好了，没想到后来一直不好。最后俺托关系-我有一个叔在滨洲市当工人，是吃工资的，请他买了几瓶青霉素。弄回家打了一个星期疮就下去了。长个疮拿到这也许不算啥，红军（现在村医）打个消炎针就打下去。那早啥就不行了，药啥都没有。当我问当时为什么不去市里医院看，他是这样回答的：去市里看，那一个农民哪里能上市医院里看病啊。要是去那里花钱就多了，待镇上看病花的就不多。再说市医院是专门给吃工资的人看病，不是给农民看病的地方。往市里看病还得让村里开介绍信，那里不是随便能去的，很麻烦。Case 2（女 55） 那早啥生强生的肚子光不好受，在村里拿草药熬里喝也不管用。那肚子疼起来，都不能下地，不下地就不能赚工分。我和他爸爸就上富贵去，听亲戚们说那有个神老婆，俺那去啥人家那里都若干小车停的那里，若干吃工资的都去找她看病。人家那看病也不要钱，就是要烟要酒，带饼干、红糖也行。那托人买了2斤红糖一条烟上里那里去里。到那里还得排队咧。我那信那个家（神老婆治病），人家他爸爸不信啊（当时村子里为数不多的高中生，作过老师，老共产党员），俺那是跑里去的，跑了将近一天。到里那里那老婆让我躺在床上，肚子上放里个茶碗，里头是一茶碗小米，上头插着香。香快着完里，她吹了吹就说好了，没病了，给你治好了，回去吧。这想想是纯粹的wu long（欺骗）人，那啥人们都信。那不回来也不见好，没办法就上里镇医院里去看的。人家说是肠粘连，得开刀做手术。待医院里住里半个多月，那才花里不到200块钱啊。强和他奶奶上医院里看我，早晨起来跑到下午才到里医院。那也不跟这样动里手术就调养，我那动里手术吃啥啊？鸡蛋很少，能喝点红塘水。那啥有鱼，待黄河里逮若干鱼，可人家医生不让吃咧。那根本就养不上，觉得疼里差若干的就叫好了。直到这一吃点不对付（吃的不舒服或者有点变质）的东西就肚子疼，这是那早啥没去根落下的毛病。Case 3(没案主，根据和老人聊天整理) 那早啥小孩们长痄腮（腮腺炎）都使（用）仙人掌糊（涂抹）在脸上，糊一两个星期就差不多好了。也没人去看，有啥好看的，一看腮帮子肿、疼，都知道是长痄腮。人们都使这个法。这小孩们长痄腮的少了，就是长了也不用那早啥的法了。那法好的慢，还糊的脸一点也不好受。这都打吊针，对上点消炎地几天就能好。那早啥没别的办法，哪里有药啊。强他爹那早啥脖子上长了个疮，烂忽忽地，上镇上医院里去人家也没办法治，拿里些药膏回来摸，摸里一个多月也不见好啊。那不后来托人从滨洲买了青霉素，打了几天就好了。那早啥就是缺药，若干病放到这打几天针就能好了。Case4（女 56岁）这怀孕的都补，补血、补钙、补维生素。燕怀孕几个月光补充营养就花了6000块钱。都寻思孩子最少得7斤，生出来还不到5斤，孩子还营养不良。医生说是跻带缠着脖子了，供不上营养。补了那么多，孩子还是那么瘦，都补瞎了。这生个孩子注意这、注意那，早啥也没这些讲究。俺那生你啥（时候）啥也没补，再说那时侯也是啥也没有。恁奶奶存了一百个鸡蛋，都不舍得给俺吃，那隔天吃回鸡蛋。最后坐完月子，剩下20多个鸡蛋恁奶奶都拿到集上去卖里。这了不地了，吃鸡蛋还注意，都吃小鸡蛋，街上卖的鸡蛋都不吃。俺那生你啥在医院生里，住里一个星期院花70块钱