医嘱处理、护理交接班.doc

医嘱处理、护理交接班 一、医嘱的处理医嘱是医生根据病人病情的需要拟定的治疗检查等计划的书面嘱咐，由医务人员共同完成。 1医嘱的内容医嘱的内容包括：床号、姓名、日期、时间、护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、体检、药物及其剂量和用法、各种检查和治疗、术前准备、医生和护士的签名。2医嘱的种类（1）长期医嘱：在效时间在24小以上，当医生注明停止时间后医嘱失效。长期医嘱包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、隔离种类、出院、转科、死亡以及药名后用法为qod、bid、tid、qid、qh、q2h、qm、qn、biw的医嘱，如维生素C 0.1 tid； 青霉素 80万u im bid。（2）临时医嘱：有效时间在24小以内，一般只执行1次。有的临时医嘱有限定执行时间，如手术、检验、X线摄片、会诊及各项特殊检查等；有的需立即执行，如哌替啶（度冷丁）50mg im St。（3）备用医嘱：根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。长期备用医嘱：有效时间在24小以上，需要时用（Prn），两次执行之间需有间隔时间，由医生注明停止时间方为失效。如哌替啶（度冷丁）50mg im q6h prm。临时备用医嘱：有效时间在12小以内，必要时用（sos），只执行1次，过期尚未执行则失效。如地西泮5mg po sos。3医嘱的处理方法（1）长期医嘱：医生直接开写在长期医嘱单上，注明日期和时间，护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行单上，如服药单、注射单、治疗单、饮食单等。然后在时间与医嘱之间标记栏内划红钩“”，在护士签名栏内签全名。（2）临时医嘱：医生直接开写在临时医嘱单上，护士执行后必须写上执行时间并签全名。（3）备用医嘱：长期备用医嘱：写在长期医嘱单上，但须有执行时间，如哌替啶（度冷丁）50mg im q6h prn,护士每执行一次应在临时医嘱单上记录1次，注明执行时间并签全名。临时备用医嘱：写在临时医嘱单上，12小时内有效。如地西泮（安定）5mg po sos，如过时未用，则护士用红笔在该医嘱栏内注明“未用”两字。（4）停止医嘱：停止医嘱时，护士首先在相应的服药单、注射单、治疗单、饮食单上将原医嘱注销，然后在停止栏日期与时间之间划红钩“”为标记，在护士签名栏内签全名。4、重整医嘱当长期医嘱调整项目较多时需重新进行整理。在最后一行医嘱用红钢笔写上“重整医嘱”四字，如有空格不够用，应用蓝钢笔在空格处中间顶格划一整齐直线注销空白，再将没有停止的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录在新的医嘱单上，核对后填写重整者姓名。5、转科、手术或分娩后医嘱处理：即在原医嘱最后一行下面用红笔写上“转科、手术或分娩后医嘱”。如空格不够用，应用蓝钢笔在空白处中间顶格划一整齐直线注销空白，然后重新开写医嘱，核对后签名。6医嘱处理的注意事项（1）抄写及处理时精力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，不得任意涂改。（2）医嘱必须经医生签名后护士方可执行。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行。事后仍需由医生及时将医嘱补写在医嘱单上。（3）不能机械地执行医嘱，发现疑问，必须核对清楚后方可执行。（4）医嘱须每班、每日核对，每周总核对，查对后签全名。（5）凡需下一班执行的临时医嘱，必须交班，并在护士交班记录本上注明。（6）处理医嘱的原则是先临时，后长期，立即执行的医嘱要求在15分钟内完成。附一：临时医嘱的处理，护理文书书写规范及管理规定，湖南省卫生厅编写，2004年附二：长期医嘱的处理，护理文书书写规范及管理规定，湖南省卫生厅编写，2004年 二、病室护理交班志 病室护理交班志是值班护士对本病室患者的动态及需要交代事宜的交班索引1、交班志填写时间应在各班（白、晚、夜）下班前完成。2、一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。3、准确填写交班日期、本班患者动态，特殊情况在“特殊交班”栏说明。4、续页书写时，应在前页的日期上方注明“转下页”，并在续页上填写日期。5、书写患者动态时依项目顺序并按床号排列，其项目顺序如下：（1）出院；（2）转出；（3）死亡；（4）入院；（5）转入；（6）手术；（7）分娩；（8）病危；（9）病重；（10）其他。6、若同一患者在本班内有2项或2项以上项目需要填写，可在同一项目栏内填写。7、上述（1）（7）项要填写时间，其中第（6）项填写手术患者回病房的时间。手术暂时未回时，在“特殊交班”栏内说明。8、“特殊交班”是值班护士用来交代有关事项的书面提