Baclofen对脊髓损伤后痉挛性膀胱的疗效观察.doc

Baclofen对脊髓损伤后痉挛性膀胱的疗效观察中国脊柱脊髓杂志 1998年第3期第8卷 康复作者：侯春林1刘明轩1包聚良1单位：1第二军医大学附属长征医院骨科200003上海市凤阳路415号巴氯酚(Baclofen)，商品名称是力奥来素(Lioresal)，是目前最有效、副作用最小的肌肉松弛剂1。自70年代以来，国外一直广泛应用于脊髓损伤性痉挛患者的治疗，但对于痉挛性膀胱的治疗还未见报道。我院率先将此药应用于脊髓损伤后痉挛性膀胱的临床治疗, 取得较好效果。1资料和方法1.1对象患者11例，男9例，女2例，年龄2745岁，平均31岁。受伤时间2个月2年，平均6个月。损伤部位均为骶上脊髓损伤，其中颈段损伤6例，胸腰段损伤5例。均为痉挛性膀胱，即逼尿肌反射亢进，膀胱容量缩小，排尿频繁，每30min左右排尿1 次，每次20ml左右，排尿时伴有植物神经反射亢进者8例。11例患者均有截瘫平面以下肢体痉挛。1.2给药方法需在严密观察下服药。先给予5mg，3次/d，口服。如有必要可夜间增加1次。隔37d增加1次剂量，每次增加5mg，至排尿间隔明显延长(34h)、每次排尿量明显增多时为维持剂量。此药最大用量为75mg/d，个别患者可达80mg/d。停药应逐步减量，在12周内停药。服药后2、4、8周定期检测血、尿常规，肝、肾功能，总蛋白、白蛋白，心电图。如果服药后感到全身肌肉明显无力，呼吸困难或不能完成日常生活动作者，应立即减量，防止出现意外。1.3检测方法采用尿流动力学测压计对每例患者均进行用药前及用药后(48周)检测。临床上观察记录其排尿量及排尿间隔。1.4疗效评定标准表1。2结果2.1检测结果本组11例患者用药后,膀胱压力容积曲线,6例接近正常,3例明显右移,2例右移。膀胱容量及排尿检测结果见表2。经统计学处理P0.01,表明本组患者用药前后,其检测结果有显著性差异。表1巴氯酚治疗痉挛性膀胱疗效评定标准评定指标优良好转差膀胱压力容积曲线接近正常明显右移右移无变化 膀胱容量(ml)50030030020020010010020排尿间隔(min)240180180120120603010 每次排尿量(ml)40030030020020010010020表2巴氯酚治疗痉挛性膀胱用药前后检测结果用药前用药后膀胱容量 (ml)排尿间隔 (min)排尿量 (ml)膀胱容量 (ml)排尿间隔 (min)排尿量 (ml)1603030150601002160506036018030036030201506010042008010040018030051005060250120200680305025012020078030202501202008200701504002403509150601003501803001020090100400240350118030603001802502.2疗效评定本组11例患者，优6例，54%；良3例，33%；好转2例；差：无。优良率为87%。本组有8例植物神经反射亢进患者，其中5例症状消失，3例好转。所有患者肢体痉挛情况均有较明显改善。2.3副作用轻度嗜睡2例，乏力1例，恶心1例。2.4实验室检查结果所有患者在服药期间肝肾功能未见异常。3讨论在脊髓损伤中，骶髓以上节段损伤的截瘫患者均呈现不同程度的肢体痉挛,肌张力增高。而膀胱则由于逼尿肌反射亢进,呈现痉挛状态。其容量极度缩小,患者可出现明显的贮尿及排尿功能障碍，并带来一系列并发症。由于痉挛性膀胱患者排尿频繁，不仅给患者带来很大痛苦及生活上的不便，而且由于长期处于痉挛状态，可造成膀胱挛缩，从而导致膀胱的不可逆损害。另外在膀胱痉挛的患者中往往同时存在括约肌痉挛，其相互的协同功能失调可造成膀胱内压力增高、尿液返流，进而导致肾功能损害、泌尿系感染等。部分患者可出现植物神经反射亢进2，表现为剧烈的头痛、头晕、出汗、血压升高等，严重者可出现惊厥及脑出血等。本组8例有不同程度的植物神经反射障碍症状。对于痉挛性膀胱的治疗,以往大多采用手术与非手术疗法。其中手术治疗多采用膀胱出口手术，如经尿道膀胱颈切开术、括约肌切开术等，虽然这种人为的尿失禁方法解决了出口阻力，降低了膀胱内压，防止了尿液返流，但对缓解逼尿肌痉挛、增加膀胱容量则无作用；而阴部神经、骶神经切断术，虽然可以使痉挛性膀胱转变为弛缓性膀胱，但却需要外来力量进行排尿，而且易使上尿路的继发性病变逆转。另外，手术治疗可使患者其它功能受到永久性破坏，如可造成阳萎等。因此手术治疗不能从根本上解决患者的排尿问题，更不能做为一种常规的方法加以应用。对于药物治疗痉挛性膀胱，以往大多采用安定、硝苯呋海因、羟丁宁等。安定虽具有一定的缓解痉挛的效果，但严重的嗜睡使患者无法坚持日常生活和康复训练。且长期服用会产生成瘾性。硝苯呋海因、羟丁宁等使痉挛状态改善的同时可出现全身肌无力及肝肾功能损害等并发症,因此不能做为常规的治疗用药。巴氯酚可抑制单突触和多突触反射传递，它通过刺激GABAB受体，从而抑制兴奋性氨基酸如谷氨酸和天门冬氨酸的释放，产生松弛肌肉的作用。对神经肌肉接头处无作用。巴氯酚口服经胃肠道迅速完全吸收，0.515h后血浆峰浓度达到最高值，其分布容积为0.7L/kg，可穿过血脑屏障，血浆半衰期平均34h，大部分以原型排出。摄入量的75%在72h内经肾脏排出，其中约有5%的代谢物。巴氯酚可克服嗜睡成瘾等缺点，而且调整剂量后基本不会影响日常生活和康复训练。巴氯酚不对骨骼肌直接发生作用，因而不会出现全身肌无力的现象。患者对巴氯酚的耐受性较好，适用于长期治疗，此外，患者服药期间定期复查血生化及ECG检查， 证实该药对心肝肾功能没有明显损害3。我们对11例脊髓损伤后痉挛性膀胱患者服用巴氯酚治疗，通过尿流动力学检测观察到患者服药后，逼尿肌反射明显减弱，膀胱容积明显增加，膀胱压力容积曲线明显右移，尿道分布压力降低。说明适量的巴氯酚对膀胱平滑肌具有明显的缓解痉挛的作用，同时对括约肌痉挛亦有一定的缓解作用。这些作用既增加了膀胱的贮尿功能, 又不影响其排尿能力,而且降低了出口阻力，有利于排尿。本组11 例接受治疗的患者，大部分的贮尿及排尿功能都得到恢复或明显改善，其疗效优良率为87%。其中8例植物神经反射亢进患者由于排尿功能的改善，5例症状消失，3例好转。另外膀胱痉挛患者往往伴有肢体的痉挛，由于巴氯酚对骨骼肌有较好的松弛作用，本组11例患者在治疗膀胱痉挛的同时，肢体痉挛也得到明显改善。综上所述，作者认为：由于巴氯酚具有副作用小、疗效好、治疗作用广等优点，可作为治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱的首选及常规用药。4参考文献1 Campbell SK,Almeiola GL,et al.The effects of mtrathecally administered baclofen on function in patients with spasticity.Phys Ther,1995,75(5):352362.2 Wurster RD,Randall WC.Cardiovascual responses to bladder distension in patients with spinal transsection.Am J Physol,1975;228(4):1288.3Feldman RG,Kelly-hayes M,Conomy JP,et al.Baclofen for spasticity in multiple sclerlsis：double-bling cross over and three years study.Neurology,1987,37(11):1094 收稿日期：1997-06-02修回日期：1998-05-04生产厂商：云南铭鼎药业有限公司通用名称：巴氯酚，氯苯氨丁酸，氯苯氨酪酸是否OTC：药物剂型：片剂产品规格： 10mg*20片/盒功效主治：本品用于缓解由以下疾病引起的骨骼肌痉挛： 1、 多发性硬化、脊髓空洞症、脊髓肿瘤、横贯性脊髓炎、脊髓外伤和运动神经元病。 2、脑血管病、脑性瘫痪、脑膜炎、颅脑外伤。用法用量： 1 口服成人：推荐初始剂量为5mg，每日三次，应逐渐增加剂量，每隔3天增服5mg，直至所需剂量，但应根据病人的反应具体调整剂量。对本品作用敏感的患者初始剂量应为每日510mg，剂量递增应缓慢。常用剂量为每日30mg至75mg，根据病情可达每日 100120mg。儿童：每日剂量为0.752mg/kg体重。 2 对10岁以上儿童，每日最大剂量可达2.5mg/kg 体重。通常治疗开始时每次2.5mg，每日4次。大约每隔3天小心增加剂量，直至达到儿童个体需要量。 3 推荐的每日维持治疗量如下： 12个月2岁儿童：1020mg。26岁儿童：2030mg。 610岁儿童：3060mg（最大量70mg）。不良反应： 不良反应主要是于治疗开始时、剂量增加过快、剂量过大的患者，一般为轻微的暂时性症状。精神病史患者、伴脑血管病患者和老年患者不良反应可能较为严重。 1 中枢神经系统：治疗开始时常出现日间镇静、嗜睡和恶心等副作用，偶尔出现口干、呼吸抑制、头晕、无力、精神错乱、眩晕、呕吐、头痛和失眠。 2 神经精神病学的表现偶有或罕见报道有：欣快、抑郁、感觉异常、肌痛、肌无力、共济失调、震颤、眼球震颤、调节紊乱、幻觉、恶梦。上述症状常难以与疾病本身的表现相区别。可能会降低惊厥阈，并引起惊厥发作，癫痫患者尤应注意。 3 胃肠道：偶有轻度的胃肠功能紊乱（便秘、腹泻）。 4 心血管系统：偶会发生低血压、心功能降低。 5 泌尿生殖系统：偶见或罕见排尿困难、尿频、遗尿。这些常难于与疾病本身的表现相区别。 6 其他副作用：罕见或个别病例有视力障碍、味觉障碍、多汗、皮疹、肝功能损害。某些病人对药物可显反常的反应而表现为痉挛状态加重。可能会出现肌张力过低，使病人更难于行走或照料自己，这种情况通常在调节剂量后可缓解（如：减少日间剂量，可能的话增加夜间剂量）。膀胱痉挛是指膀胱平滑肌或膀胱括约肌痉挛性收缩，无炎症变化。临床上以尿淋漓、暂时性闭尿和尿性腹痛为特征。 病因：常见于中枢神经系统疾病或疝痛性疾病，反射性地引起膀胱痉挛。也见于尿液长时间滞留、尿中异物（结石、肿瘤、毒物）直接刺激膀胱，引起膀胱痉挛。 症状： 膀胱括约肌痉挛时，由于尿液滞留，病犬、猫呈现腹痛常做排尿姿势，但无尿液排出。触诊膀胱充满，按压也不见排尿。导尿管探诊时插入困难。膀胱平滑肌痉挛时，尿液不断流出，膀胱只有少量尿液或空虚，导尿管容易插入膀胱。 诊断和鉴别诊断： 根据临床症状和导尿管探诊结果，即可做出诊断。 临床上本病应与尿道阻塞