视网膜动脉阻塞.doc

视网膜动脉阻塞 朝阳眼科医院(一)视网膜中央动脉阻塞【临床表现】1多见于老年人，男性多见2即刻或几分钟内视力完全丧失。部分患者有先兆症状，出现无痛性、一过性失明，数分钟后可缓解。反复发作数次后视力突然严重下降。颞侧周边视常保留一窄区域的光感。3瞳孔散大，直接对光反应消失。4眼底所见（1）视乳头颜色苍白，轻压眼球后引出视乳头上血管搏动。（2）视网膜动脉显著狭窄，小分支细至几乎不易看见；血柱颜色发暗，反光变窄或消失。视网膜静脉要能稍变窄、略有扩大或正常大小。血柱成节段状。（3）视网膜呈灰白色，以后极部为显著。黄斑及其周围呈现乳白色。黄斑中心凹反光消失；在中心凹处有圆形暗红色的“樱桃红点”。（4）如合并睫状循环阻塞，磺 斑中心凹无樱桃红点，呈现暗褐色调。如有睫状视网膜动脉，在其供应区呈现正常眼底颜色，多为舌形或矩形桔红色区，并保留相应的视网膜功能。5视野 根据阻塞的程度和范围有所不同，可保留部分周边视野。黄斑区如有睫网动脉供应，可保留小区中心视力。6可出现视网膜出血、新生血管性青光眼等并发病。7荧光素眼底血管造影（1）约有10%患者的脉络膜完全充盈时间延长，应考虑存在眼动脉或睫状动脉阻塞（2）视网膜动脉充盈迟缓，臂-视网膜循环时间延长，可30s。阻塞动脉内荧光血柱普遍变细，且不均匀，甚至呈节段状或患珠状移动。小动脉呈钝形残端，黄斑周围小动脉呈断支状。（3）视网膜静脉充盈迟缓。视乳头上静脉缓慢逆行充盈，仍限于视乳头附近。（4）视乳头荧光：来自睫状动脉小分去的充盈。荧光素由视乳头上的毛细血管进入视乳头处的中央静脉，于视乳头上呈现逆行充盈。异常血管与毛细血管涌漏荧光素，管壁着染。（5）大量毛细血管无灌注，不仅见于急性期，也见于发病数月到数年的患者。8眼电生理检查视网膜电图(ERG)b波下降，a波一般尚正常。除非脉络膜血循环也受累，眼电图一般均正常。【诊断】1根据患眼无痛性急骤失明、瞳孔RAPD阳性、眼底改变，即可诊断并立即治疗。2病情较陈旧者可作荧光素眼底血管造影、视野等其他检查。【鉴别诊断】1眼动脉阻塞急性视力丧失，无光感。全视网膜水肿严重，黄斑暗浊无樱桃红点。晚期视网膜与色素上皮层均萎缩。荧光素眼底血管造影显示视网膜与脉络膜血流均均受阻。ERG显示a、b波均降低或无可记录。2.先天性黑蒙性痴性痴呆眼底后极部乳白色黄斑现樱桃红点，但患者年纪小，出生后即视力低下，且知力弱，发育不良。【治疗】1应用扩张血管剂 先用作用较快的药物，如吸入亚硝酸异戊酯，每安瓿0.2ml或舌下含三硝基甘油，每片0.5mg。继以作用较长的血管扩张剂：妥拉苏林，口服25mg；盐酸罂粟碱，口服30-60mg，每6-8小时一次，静脉注射30-100mg静脉点滴4%亚硝酸钠300-500ml每日一次，可连续10天。2吸入95%氧气和5%二氧化碳混合气体，白天每小时吸一次，晚上入睡前与晨醒后各一次，每次10分钟。3降低眼压 用接触镜或手指间歇性压迫眼球。静脉注入醋氮酰胺亦可相对快地降低眼压。早期可作前房穿刺，命名眼压急速降低。4应用纤溶剂对可能有血栓形成或纤维蛋白原增高的患者可应用纤溶剂，尿激酶5千至1万单位或去纤酶静脉点滴或缓慢注入，一日一次。每日需复查纤维蛋白原，若已下降至200mg%以下，即停止应用。5其他药物中药葛根素，丹参静脉注射或口服。口服烟酸片、地巴佐、肠溶阿司匹林、潘生丁。肌肉注射维生素B1、B12，静脉注射ATP，辅酶A等。6有关病因检查和治疗，如治疗高压、高血脂与糖尿病等全身疾病；如有炎性病灶，可用抗炎药物与糖皮质激素或消炎痛。7禁烟、防冷、避免劳累。【临床路径】1询问病史 有无视力急剧丧失病史。2体格检查 眼底检查，特别关流视乳头色泽淡白，后极部视网膜水肿，黄斑樱桃红。3辅助检查可行光素眼底血管造影。4处理治疗原则是紧急抢救，分秒必争。应用血管扩张剂、降低眼压等方法，争取阻塞的动脉重新畅通。5预防 检查全身情况，同时作针对性治疗。（二）视网膜分支动脉阻塞【概述】 视网膜分支动脉阻塞较中央动脉阻塞为少见，颞上支发病为多。【临床表现】1视力受损程度与眼底表现取决于视多膜动脉阻塞的部位和程度。2患者感到视野缺损。3眼底所见（1）通常在视乳头附近或在大的动静脉交叉处，可见受累动脉变细窄，相应静脉亦略细。（2）阻塞动脉内可见白色或淡黄色发亮的小斑块。（3）阻塞动脉供应的区域内，视网膜水肿呈象限形或扇形乳白色混浊。若影响黄斑血循环供应，亦可出现“樱桃红”点4荧光素眼底血管造影（1）阻塞动脉和相应静永较未阻塞支充盈迟缓，有受累动脉至晚期仍无灌注。（2）静脉期阻塞处依旧低荧光。阻塞远端可见动脉逆行灌注，相应静永仍无灌注。有病例于晚期有阻塞处出现强荧光，管壁荧光素染色与渗漏。（3）发病2-3周后视网膜水肿消退，阻塞动脉变细并有白鞘。荧光素血管造影可恢复正常。少数阻塞与款阴塞支或睫状血管形成侧支循环。5视野为相应的神经束样或扇形缺损。6社同网膜电图正常或有轻度异常。【诊断】根据视力下降和眼底所见，可以诊断。【鉴别诊断】视网膜血管炎：某支动脉炎后管壁呈白线细窄，荧光素眼底血管造影受累动脉充盈迟缓，管壁荧光素染色与渗漏，但仍有灌注。无相应象限视野缺损。【治疗】1治疗相关的全身疾病，如高血压、高血脂、糖尿病或内颈动脉粥样硬化等。2应用血管扩张剂，如葛根或丹参注身液、烟酸、地巴唑等。给予维生素B1C、E等。3荧光素眼底血管造影发现视网膜无灌注区时，可用揪散性激光光凝防止新生血管形成。【临床路径】1询问病史 有部分视野的丧失。2体格检查 注意眼底的改变。3荧光素眼底血管造影，有助于诊断。进行视野检查，了解视功能丧失情况。4处理 主要采用扩血管治疗。5预防 治疗高血压、高血脂等全身疾病。（三）睫状视网膜动脉阻塞【概述】 供应黄斑及其附近视网膜的睫状视网膜动脉单独发生阻塞，而中央视网膜动脉循环保持健全。多见于年轻患者。【临床表现】1中心视力突然丧失。2眼底所见（1）视乳头颞侧缘到黄斑区，于其供应区视网膜呈现一舌形或矩形乳白色混浊，并有“樱桃红点”。（2）行经该区的睫状视网膜动脉管径狭窄或限局性狭窄。其他视网膜血管正常。3荧光素眼底血管造影 脉络膜循环期，阻塞的睫状动脉无充盈，其供应区呈毛细血管无灌注的弱荧光区。4与病变区相应的视野缺损，包括中心注视点的大暗点，而周边视野正常。【诊断】根据中心视力突然丧失，周边视力和视野正常，以及眼底表现，可以诊断。【鉴别诊断】 视网膜振荡：眼球钝挫伤后视网膜水肿，其黄政府工作一中心凹相对红，睫状视网膜动脉阻塞后的眼底表现。其眼底虽为灰白色，但不是乳白色，其视力下降不如本病严重。荧光素眼底血管造影显示无睫状视网膜动及阻塞和毛细血管无灌注的弱荧光区。【治疗】参考视网膜中央动脉阻塞的治疗。【临床路径】1询问病史 中心视力丧失，但周边视野尚好。2体格检查 重点注意眼底的改变。3辅助检查荧光素眼底血管造影可助于诊断。4处理主要采用扩血管治疗。5预防及时治疗高血压、高血脂等全身病。（四）视网膜毛细血管前小动脉阻塞【概述】 毛细血管前小动脉阻塞多为全身疾病，如高血压、糖尿病、胶原血管病、严重贫血、白血病及亚急性心内膜炎等病的眼底表现。也见于外伤性视网膜脉络膜病变。【临床表现】1一般无视力下降的主诉。2眼底所见（1）在毛细血管前小动脉阻塞处视网膜出现小片状混浊，即棉絮斑一般于数周或数月后消退。（2）急性期视野有相符的小暗点。由于受损区很小，不易查出并可能完全恢复。3荧光素眼底血管造影 于毛细血管前小动脉阻塞区呈现斑片状无灌注，邻近毛细血管扩张，晚期荧光素渗漏。【诊断】根据眼底所见可以诊断。荧光素眼底血管造影显示毛缄默血管前小动脉阻塞区呈现斑片状无灌注，有助于确诊。【鉴别诊断】1有髓神经纤维 视网膜出现小片状混浊，但荧光素眼底血管造影无毛细血管前小动脉阻塞，也没有视网膜无灌注区。2放射性视网膜病头面部癌症经放射线照射治疗后，视网膜出现散在棉絮斑，排列无序，荧光素眼底血管造影呈现斑片状无灌注区，患者有面部癌症经放射线照射治疗病史。【治疗】1主要治疗产生毛细血管前小动脉阻塞的全身病，发高血压、糖尿病、胶原血管病等。2针对眼部病变，可给予血管扩张剂和一般支持治疗。【临床路径】1询问病史 有无高血压、糖尿病、胶原血管病等全身病。2体格检查重点检查眼底。3辅助检查荧光素眼底血管造影可有助于诊断。4处理主要治疗原发病，给予血管扩张剂。5预防治疗原发病。（五）动脉阻塞【概述】一旦眼动脉发生阻塞，其供养的组织急性缺氧，可产生比视网膜中央动脉阻塞严严重的改变。在视网膜中央动脉阻塞病例中，约有5%患者为急性眼动脉阴塞。【临床表现】1急性视力丧失，光感全无。2全视网膜严重水肿。黄斑部暗浊，无樱桃红点。晚期视网膜与色不经上皮层均萎缩。3荧光素眼底血管造影显示视网膜和脉络膜血循环均受损。视网膜色素上皮水平荧光素渗漏。4视网膜电图（ERG）a、b波均降低或无可记录。【诊断】1根据患眼无痛性急骤失明、眼底出现比视网膜中央动脉阻塞更严重的改变时，可以诊断。2荧光素眼底血管造影有助于诊断。【鉴别诊断】视网膜中央动脉阻塞：视力严重下降，但可尚存在感、手动或数指。视网膜水肿以后极部为重，黄斑部有樱桃红点，晚期视网膜萎缩。荧光素眼底血管造影显示视网膜血流受阻。ERG显示b波有降低。【治疗】 与视网膜中央动脉阻塞：视力严重下降，但可尚存在感、手动或数年指。视网膜水肿以后极部为重，黄斑部有樱桃红点，晚期视网膜萎缩。荧光素眼底血管造影显示视网膜血流受阻。ERG显示b波有降低。【