案例五六七八.doc

案例7患者，30岁，在抗洪求灾抢险中被倒下的树干砸伤右臂后发现右侧肱骨中断骨折，同时发现右侧桡腕关节处于屈曲位不能后伸，经检查证实右肱骨中段骨折，右侧垂腕征。1.此例肱骨干中段骨折后为什么出现垂腕征？2.肱骨其他部位发生骨折时还可能伤及哪些神经？如果这些神经损伤会出现什么症状和体征？3.肱骨上段、中段和下段各有什么结构(神经、血管、肌肉)？它们的位置关系如何？4. 肱骨上段、中段和下段如果损伤神经需要手术，常用什么手术入路？各入路经过的结构层次又是如何？5. 上肢骨的组成如何？其结构特点有哪些？上肢骨与臂从神经的位置关系如何？腋神经：受损后体征表现为臂不能外展，臂部旋外力减弱，肩部和臂外上部皮肤感觉障碍。神经损伤导致三角肌萎缩，患者肩膀失去圆隆的外形。肌皮神经：表现为屈肘无力以及前臂外侧部皮肤感觉减弱。桡神经：表现为前臂伸肌群瘫痪，表现为抬前臂时呈垂腕，可能会出现伸腕无力，不能伸指。尺神经：表现为屈腕力减弱，环指和小指远节指关节不能屈曲，小鱼际肌和骨间肌萎缩，拇指不能内收，各指不能相互靠拢。 表现为“爪形手”肱骨上段、中段和下段各有的结构肌肉：肱二头肌和肱肌，肱肌位于肱二头肌下半部的深面。血管：肱动脉（与正中神经伴行沿肱二头肌的内侧至肘窝，在平桡骨颈高度分为桡动脉和尺动脉）、桡动脉（P218）、尺动脉; 静脉:头静脉、贵要静脉、肘正中静脉及其属支。神经:腋神经、肌皮神经、桡神经、尺神经肱骨骨折、肘关节骨折手术入路一：肱骨（一）肱骨干上131：三角肌前切口显露肱骨外侧上13 适用于肱骨外科颈骨折、上13部分骨折切口：从锁骨下缘近喙突处开始，沿三角肌前缘向外下延伸约12CM，切开皮肤、皮下组织，依切口方向切开筋膜，将皮瓣向两侧牵开，显露出外侧的三角肌、内侧的胸大肌，于三角肌胸大肌间沟内游离头静脉并将其向内侧牵拉。显露附着于肱骨的胸大肌肌腱的远侧部分，可切断旋肱前动、静脉及位于胸大肌上缘的胸肩峰动脉的三角肌肌支，当上臂内旋时，可见肱骨结节间沟内有肱二头肌长头腱，此时可于肱骨前方即肱二头肌和胸大肌附丽点的外侧，纵行切开肱骨骨膜。二）肱骨干中131：臂外侧切口：从三角肌止点前缘开始，在上臂的外侧相当于肱二头肌和肱三头肌之间，与肱肌的外侧缘平行向下，止于肱肌与肱桡肌间隙，全长约12CM，切开皮肤、皮下组织，依切口方向切开筋膜后，于切口下部，即肱肌与肱桡肌间隙内，游离出桡神经，并用纱布将其牵向一侧，以免损伤。于外侧肌间隙处，游离肱二头肌及肱肌的外缘，并将其向内侧牵开，肱三头肌拉向外侧，然后于肱三头肌与肱肌之间切开肱骨骨膜，骨膜下剥离显露肱骨干中13 医学 教育网搜集整理 。（三）肱骨干下131：肱骨远13前外侧切口：从肘前皮横纹外侧开始，沿肱二头肌和肱桡肌间隙而上，直至所需之长度。切开皮肤、皮下组织后，依切口方向于肱肌与肱桡肌之间切开筋膜，并在该间隙内解剖出桡神经，将其与肱桡肌一起拉向外侧，肱肌和肱二头肌拉向内侧，然后在肱肌外侧缘处切开肱骨骨膜，骨膜下剥离显露肱骨干下13段上肢骨上肢骨包括（1）上肢带骨：1、锁骨；2、肩胛骨（2）自由上肢骨：1、肱骨；2、桡骨；3、尺骨；4、手骨（包括腕骨、掌骨和指骨）臂丛神经中包绕在肱骨周围的有腋神经、肌皮神经、桡神经、尺神经。具体相关见书本P27-31骨折有哪些表现及如何诊断？一、全身表现： (1)休克：对于多发性骨折、骨盆骨折、股骨骨折、脊柱骨折及严重的开放性骨。患者常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等而引起休克。 (2)发热：骨折处有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，但一般不超过，开放性骨折体温升高时，应考虑感染的可能。 二、局部表现：骨折的局部表现包括骨折的专有体征和其他表现。 骨折的专有体征： (1)畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短; (2)异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。 (3)骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨摈音或骨擦感。 以上三种体征只要发现其中之一，即可确诊，但未见此三种体征者，也不能排除骨折的可能，如嵌插骨折、裂缝骨折。应急处理 (1)如有皮肤伤口及出血者，要清除可见的污物，然后用干净的棉花或毛巾等加压扎。 (2)四肢开放性骨折(骨折断端经伤口暴露出来)有出血时，不能滥用绳索或电线捆扎肢休。可用宽布条、橡皮胶管在伤口的上方捆扎。捆扎不要太紧，以不出血为度，并且要隔1小时放松 l-2分钟。上肢捆扎止血带应在上臂的上1/3处,以避免损伤桡神经。 (3)上肢骨折可用木板或木根、硬纸板进行固定，然后用绷带或绳索悬吊于脖子上。下肢骨折可用木板或木根捆扎固定，也可将双下肢捆绑在一起以达固定目的。 (4)骨盆骨折，用宽布条扎住骨盆，病人仰卧，膝关节半屈位，膝下垫一枕头或衣物，以稳定身体，减少晃动。 (5)通过以上处置后，可搬运病人送医院。搬运病人动作要轻，使受伤肢体避免弯屈、扭转。搬运胸腰椎骨折患者，须由2-3人，同时托头、肩、臀和下肢，把病人平托起来放在担架或木板上。搬运颈椎骨折病人时，要有1人牵引固定头部，其他人抬躯干上担架，然后在颈头两侧用棉衣等固定。搬运下肢骨折病人时，可由1人托住伤肢，其他人抬躯干上担架。上肢骨折者多可自己行走，如需搬运时，方法同下肢骨折病人。病人经应急处理和送医院治疗-段时间后，需要回家康复，家庭成员除应注意患用药、营养饮食外，着重加强护理，协助早期功能锻炼。 股骨中段骨折在医院行髓内钉固定术，折端以钢丝捆扎固定术，术后23个月复查大腿困痛、无力，膝关节活动有异常响声，X线示骨折仍不愈合，行髓内钉取出、钢板内固定、自体骨植骨术。案例8脑疝患者，女，38岁，不久前突发剧烈头痛，喷射性呕吐，继而昏迷，心跳紊乱，呼吸深大，节律紊乱，病情危急，被家人急送医院急诊。经头部CT检查，提示可能为左侧脑底出血，出血量约50毫升。诊断为左侧脑底出血、颅内高压枕骨大孔疝，医生立即给于甘露醇静脉快速滴注。不久病人苏醒，各种症状迅速改善。体检：发现“三偏”体征：右侧上、下肢瘫痪、感觉消失，右侧同向偏盲，Babinski 征阳性。问题：1.什么是枕骨大孔疝？它是如何发生的？为何出现上述症状？枕骨大孔疝是由于后颅窝病变或颅腔内高压时，小脑扁桃体被挤入枕骨大孔并嵌顿而产生。因为疝入的脑组织是小脑扁桃体，所以，也叫小脑扁桃体疝。枕骨大孔疝发生后，延脑、颅神经及血管被挤压，延脑随小脑扁桃体下移，呼吸、心跳等生命中枢受损，病人常突然出现呼吸停止，深度昏迷，四肢瘫痪，双侧瞳孔散大等，若抢救不及时，会很快死亡。2.还有什么其他的脑疝？它出现的主要症状是什么？颞叶疝幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝。 大脑镰下疝一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大脑镰下疝或扣带回疝。3.昏迷如何分级？人脑如何保持清醒？昏迷（四级）是最严重的意识障碍，表现为持续性意识完全丧失。根据对周围环境或外界刺激的反应，分为三度：（1）浅昏迷：仅对强烈痛觉刺激才能引起肢体作些简单的防御回避反应，眼睑多半开。对语言、声音、强光等刺激均无反应，无自发性语言，自发性动作也极少。脑干的生理反射如瞳孔对光反射、角膜、吞咽、咳嗽及眶上压痛等反射等均正常存在。血压、脉搏、呼吸等生命体征多无明显改变。（2）中度昏迷：对强烈疼痛刺激的防御反应、角膜与瞳孔对光等反射均减弱，眼球无转动，大小便失禁或潴留，呼吸、脉搏、血压也有改变。（3）深昏迷：对外界一切刺激包括强烈的痛觉刺激都无反应，各种深、浅反射包括角膜、瞳孔对光等反射均消失，病理反射也多消失。瞳孔散大，大小便多失禁，偶有潴留，四肢肌肉松软张力低。血压可下降，脉搏细弱、呼吸不规律等不同程度的生命体征障碍。保持清醒一个保持身体经常活动的人能够使人体的功能保持最高水平。因为运动促进血液循环，从而把更多的氧气和营养物更快地输送到大脑里。运动还有助于抑制产生紧张和压力的激素，同时增加新肾上腺素这样的神经化学物质。 活力是使人保持头脑清醒的燃料。我们可以看到，那些手不释卷，酷爱旅行，富于创新精神的人，不论在什么年岁，都能保持积极人生。这样的人通常都健康长寿，很少患老年痴呆症。当人民衰老时，大脑的信息储存能力有所降低，但这不全是年龄造成的，而是长期懒于动脑所致。 大脑是人体的重要器官，是运筹帷幄、指挥一切、调节一切的司令部。我们只要按照科学的方法保养它，锻炼它，才能始终保持大脑旺盛的生命力。4.为什么出现“三偏”体征三偏征被认为是由颈内动脉、大脑中动脉及脉络膜前动脉病变所致。5.影响颅内压的因素有哪些？常见导致颅内高压的原因有哪些？偏头疼有神经炎、肿物压迫等原因;颅腔狭小, 脑血流量增加, 颅内占位性病变, 脑脊液量增多6. 脑脊液的产生、作用及其循环途径如何？脑脊液的产生：脑室内的脉络丛组织是产生脑脊液的主要结构。脉络丛主要分布在侧脑室的底部和第三、第四脑室的顶部，其结构是一簇毛细血管网，其上覆盖一层室管膜上皮，形似微绒毛。此微绒毛犹如单向开放的膜，只向脑室腔和蛛网膜下腔分泌脑脊液。也有人认为室管膜和脑实质也有产生脑脊液的作用。作用保护脑和脊髓，维持颅内压，参与脑和脊髓的代谢。脑脊液充满于脑室和蛛网膜下腔中，在脑和脊髓周围形成一个完整的液体垫，以缓冲震动，分散压力，从而对脑和脊髓起到支持和保护作用。另外，脑脊液还有营养脑和脊髓的作用。脑脊液的循环：两个侧脑室脉络丛（产生）室间孔流入第三脑室中脑导水管第四脑室。各脑室脉络丛（产生）第四脑室第四脑室的正中孔和外侧孔脑和脊髓的蛛网膜下腔矢状窦旁的蛛网膜颗粒上矢状窦静脉系统。脑脊液的回流（或吸收）主要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血脑屏障间的有效胶体渗透压。脑和脊髓的血管、神经周围间隙和室管膜也参与脑脊液的吸收。腰椎穿刺的常选部位：由于脊髓在L2水平终止形成马尾而浸泡于脑脊液中，常选L3和L4椎间隙为穿刺点。在两侧髂脊上缘之间划一条线，与经过L4棘突的中线相交。在L3与L4或L4与L5之间的间隙进针，因为这些位置点位于脊髓终末段的下方。腰椎穿刺的临床意义：1. 诊断价值：（1）测定脑压高低；（2）有无蛛网膜下腔出血及颅内感染；（3）腰穿注气行气脑造影，注射造影剂行椎管造影；（4）奎氏试验检查椎管是否梗阻。2 .治疗价值：（1）放出脑脊液治疗高颅压、注入生理盐水治疗低颅压；（2）放出血性脑脊液，注入5-10毫升氧气，可减少血的刺激、促进血的吸收，又可防止蛛网膜下腔粘连和交通性脑积水的发生；（3）对有中枢神经系统感染者可腰穿注入有效的抗生素予以治疗；（4）腰麻注药。7.脑的主要结构有哪些？大脑主要包括左、右大脑半球，是中枢神经系统的最高级部分。人类的大脑是在长期进化过程中发展起来的思维和意识的器官。大脑半球的外形和分叶左、右大脑半球由胼胝体相连。半球内的腔隙称为侧脑室，它们借室间孔与第三脑室相通。每个半球有三个面，即膨隆的背外侧面，垂直的内侧面和凹凸不平的底面。背外侧面与内侧面以上缘为界，背外侧面与底面以下缘为界。半球表面凹凸不平，布满深浅不同的沟和裂，沟裂之间的隆起称为脑回。背外侧面的主要沟裂有：中央沟从上缘近中点斜向前下方；大脑外侧裂起自半球底面，转至外侧面由前下方斜向后上方。在半球的内侧面有顶枕裂从后上方斜向前下方；距状裂由后部向前连顶枕裂，向后达枕极附近。这些沟裂将大脑半球分为五个叶：即中央沟以前、外侧裂以上的额叶；外侧裂以下的颞叶；顶枕裂后方的枕叶以及外侧裂上方、中央沟与顶枕裂之间的顶叶；以及深藏在外侧裂里的脑岛。另外，以中央沟为界，在中央沟与中央前沟之间为中央前回；中央沟与中央后沟之间为中央后回。喷射性呕吐:喷射性呕吐常发生在患有脑部疾病时，如患脑膜炎或脑部肿瘤，因颅内压增高而出现喷射样呕吐脑疝 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大脑镰下疝或扣带回疝。病因 颅内任何体积较大的占位病变引起颅腔内压力分布不均时都可引起脑疝。病变在幕上者引起小脑幕切迹疝，病变在幕下者引起枕骨大孔疝。引起脑疝的常见病变有：损伤引起的各种颅内血肿，如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等；各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤；颅内脓肿；颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。在上述病变的基础上如再附加一些人为的因素，例如作腰椎穿刺释放过多的脑脊液，使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，可促使脑疝的形成。这种由于医源性因素造成的脑疝，临床医师应予避免。脑疝最常见的有两种，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝。另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。(1)小脑幕裂孔疝是病灶侧的颞叶沟回部分的脑组织被挤入小脑幕裂孔内形成。因被挤入的脑组织是颞叶海马沟回，所以，也称颞叶(海马)沟回疝。由于天幕上的脑组织被挤压到天幕裂孔以下，使中脑动眼神经、大脑后动脉受压，血液循环受阻。病人常表现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，甚至昏迷。病灶侧瞳孔先缩小，继而逐渐散大，两侧瞳孔不等大，对光反射消失，对侧中枢性偏瘫。(2)枕骨大孔疝是由于后颅窝病变或颅腔内高压时，小脑扁桃体被挤入枕骨大孔并嵌顿而产生。因为疝入的脑组织是小脑扁桃体，所以，也叫小脑扁桃体疝。枕骨大孔疝发生后，延脑、颅神经及血管被挤压，延脑随小脑扁桃体下移，呼吸、心跳等生命中枢受损，病人常突然出现呼吸停止，深度昏迷，四肢瘫痪，双侧瞳孔散大等，若抢救不及时，会很快死亡。脑疝是脑血管病的最危险信号。约有一半以上的病人死于脑疝。因此，在急性期应密切注意病人的呼吸、脉搏、体温、血压和瞳孔变化，及早发现脑疝，并积极进行脱水治疗，控制颅内高压，减少病死率。 临床表现 病人当发生脑疝时，移位的脑组织在小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干，脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血，出血常为斑片状，有时出血可沿神经纤维走行方向达内囊水平。由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘上致枕叶皮层缺血坏死。小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，从而使脑脊液循环通路受阻，则进一步加重了颅内压增高，形成恶性循环，使病情迅速恶化。天幕裂孔疝，疝出的脑组织研究生常为颞叶的海马钩回，常见于大脑半球一侧如脑出血脑肿瘤或脑水肿，使同侧的钩回疝，于天幕裂孔压迫脑干网状结构出现昏迷；压迫同侧动眼神经，使同侧瞳孔散大光反应消失；压迫同侧大脑脚，引起对侧的中枢性偏瘫，同时有生命体征的紊乱（血压升高呼吸深大及脉搏有力等）。枕骨大孔疝常见于全脑性病变或小脑病变时，小脑扁桃体从枕骨大孔疝出压迫延髓引起中枢性呼吸衰竭，和循环衰竭可有呼吸心跳骤停，昏迷及双侧瞳孔散大，光反应消失短时间可致死亡。脑疝是颅压高的晚期并发症，长期因此以降颅压治疗，预防脑疝的发生最为重要，脑疝时应积极大力抢救予以大剂量脱水，药及急速供氧并迅速去除病因，但病情凶险预后不良。 症状 （一）小脑幕切迹疝1颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。2意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。3瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有险下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所引起。4运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。5生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41以上，也可低至35以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。(二)枕骨大孔疝：病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。(三)大脑镰下疝：引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。 治疗方法 处理脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注离渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用下列姑息性手术，以降低颅内高压和抢救脑疝。 脑脊液体外引流侧脑室体外引流术经颤、眶、枕部快速钻颅或锥颅，穿刺侧脑室并安置硅胶引流管行脑脊液体外引流，以迅速降低颅内压，缓解病情。特别适于严重脑积水患者，这是常用的颅脑手术前的辅助性抢救措施之一。 腹腔分流术脑脊液分流术脑积水的病例可施行侧脑室-腹腔分流术。侧脑室-心房分流术现已较少应用。导水管梗阻或狭窄者池分流术或导水管疏通术。可选用侧脑室-枕大池分流术或导水管疏通术。 枕肌下减压术减压术小脑幕切迹疝时可采用颞肌下减压术；枕骨大孔疝时可采用枕肌下减压术。重度颅脑损伤致严重脑水肿而颅内压增高时，可采用去骨瓣减压术，但目前已较少应用。以上方法称为外减压术。在开颅手术中可能会遇到脑组织肿胀膨出，此时可将部分非功能区脑叶切除，以达到减压目的，称为内减压术。 内减压术在开颅术中遇到脑组织大量膨出，无法关闭脑腔时，不得不作部分脑叶切除以达到减压目的。但这只能作为一种最后的方法来考虑。 首先应用大量广谱抗生素控制感染，可用甘露醇降低颅内压力，然后做耳内或耳后切口，将鼓室乳突腔内残留病灶如死骨、胆脂瘤、肉芽等清除干净，然后将疝出脑膜脑组织切除，不能还纳颅内，否则坏死变性的脑组织形成脓肿，将加深感染。随后取阔筋膜或颞筋膜缝合修补脑膜缺损处。另取带蒂颞肌瓣或胸锁乳突肌瓣填塞术腔。如颅骨缺损较大，可采用自体肌片或肋软骨片移植。该修补术必须在感染彻底控制之后才可进行。近年来颅内并发症已明显减少，此并发症也可望于不久能够绝迹。如为钩回疝，应立即输注甘露醇、激素；如为小脑扁桃体疝，应立即人工辅助呼吸，紧急作侧脑室穿刺放液。并尽快查明病因，手术切除病变或行减压术。 治疗 脑疝是颅内压增高引起的严重状况，必须作紧急处理。除必要的病史询问与体格检查外，应立即按本章第一节降颅内压治疗由静脉输给高渗降颅内压药物，以暂时缓解病情。然后进行必要的诊断性检查以明确病变的性质及部位，根据具体情况作手术，去除病因。如病因一时不能明确或虽已查明病因但尚缺乏有效疗法时，则可选择下列姑息性手术来缓解增高的颅内压：1脑室外引流术：可在短期内有效地降低