5s 6s管理_6s培训教材5

6S培训教材 钣金分厂 编制 姜建业 潘建审核 罗志平 6S的起源 20世纪未 的产品遍及世界各个地区 为了不断追求效率 品质 发展和争取更大市场 降低成本 创造更大利润应运而生 6S的内容 整理 seiri 整顿 seiton 清扫 seiso 清洁 seiketsu 安全 serttg 素养 shitsuke 整理 腾出空间防止误用 如果工作岗位堆满了非必需品 就导致必需品无处摆放 最后只通过增加空间来堆放必须品 这样就造成空间和架柜等的浪费 并形成恶性循环 整理的推进重点 推行要领明确什么是必需品所谓必须品是指经常使用的物品 如果没有它 就必须购入替代品 否则影响正常工作的物品 非必需品分为两种 一种是使用周期较长的物品 例如1个月 3个月甚至半年才使用一次的物品 另一种是对目前的生产或工作无任何作用的 需要报废的物品 例如 该产品已不生产的样品 图纸 零配件 设备等 偶尔使用的物品是指一个月使用一两次的物品 整理的推进重点 必需品和非必需品的区分和处理方法 整理的推进重点 非必须品的处理 每天循环整理整理是一个永无止境的过程 现场每天都在变化 昨天的必需品在今天可能是多余的今天的需要与明天的需求必有所不同 整理贵在日日做 时时做 偶尔突击一下 做做样子的话 就失去了整理的意义 非必需品 无使用价值 有使用价值 折价变卖 转移为其他用途 另作他用 作为训练工具 展示教育 涉及机密 专利 普通废弃物 影响人身安全 污染环境物 特别处理 分类后出售 特别处理 整顿 整顿的含义 含义 整顿其实也是研究提高效率的科学 它研究怎样才可以立即取得物品 以及如何立即放回原位 而且不同的人去做 结果都是一样的 这就要求我们在放置方法 标识方法上下功夫 并让大家能理解这套系统 遵照执行 整顿的三要素 场所 什么物品应放在哪个区域都要明确 使人看上去一目了然 方法 所有物品原则上都要明确其放置方法 竖放 横放 斜置 吊放等等 标识 标识是使现场一目了然的前提 好的标识是指 任何人都能十分清楚是任何一堆物品的名称 规格 参数 标识的三要点 位置 方向合理 统一 各种表示方法 三定 定置 定点 放在合理的位置 定容 明确使用容器的大小 材质 定量 规定合适的数量 清扫 清扫的含义 经过整理 整顿 必需品处于立即能取到的状态 但取到的物质还必须完好可用 这是清扫最大的作用 所以 清扫就是对环境和设备的维护和点检 清扫的作用 清扫就是点检拿着拖把或者抹布进行卫生清洁 这种 清扫 其实就是我们经常说的大扫除 清扫就是点检 对设备的清扫本身也是对设备的维护 根据 谁使用谁管理 的原则 让设备的使用者参与设备的自主维护 既可以激发使用者对设备使用的责任感 又由于使用者与设备朝夕相伴 对设备的性能最为了解 通过清扫与机器设备的 亲密接触 查以预先发现异常 避免故障的发生 对设备的清扫有以下的作用任何人都能够判断正常和异常 降低了使用管理难度点检位置 步骤要求明确 容易操作通过目视管理及异常警示 使维护保养容易进行良好的运行管理机制 能够预防故障的发生 清扫的推行重点 无尘化目前国际上出现不少 无人化 工厂 所谓 无人化 工厂并非真正没有人 而是指自动化程度很高 工作茧自缚人员数量少 靠设备的自动运行 自行生产 日本人说 无人始于无尘 就是说 这样高度自动化的企业若能真正保证无人运转的顺利 稳定 首先要做到 无尘 下图显示了尘土虽小 但潜移默化产生的破坏作用却很大 清扫能够让员工不但需要去关心 注意设备的微小变化 细致维护好设备 还时时刻刻维持整洁干净的环境 因此 为设备创造一个 无尘化 的使用环境 设备才有可能做到 零故障 这是 无人化 工厂的基本条件 灰尘 附着氧化 锈蚀 松动 脱落 部件变形 断裂 故障 清扫的推行重点 责任到人最好能明确每个人应负责清扫的区域 分配区域时必须绝对清楚的划清界限 不能留下没有人负责的区域 死角 自己清扫 不依赖清洁工对自己的责任区域都不肯去认真完成的员工 不要让他担任更重要的工作 点检 保养工作充分结合一边清扫 一边改善设备状况 把设备的清扫与点检 保养 润滑结合起来 杜绝污染源 建立清扫基准寻找并杜绝污染源 如油管漏油 磨擦噪音处理 并建立相应的清扫基准 促进清扫工作的标准化 清洁 要成为一种制度 必须充分利用创意改善和全面标准化 从而获得坚持和制度化的条件 提高工作效率 清洁的含义 清洁的推行要点 清洁的作用维持作用将修理 整顿 清扫后取得的良好作用维持下去 成为公司的制度 改善作用对已取得的良好成绩 不断进行改善 使之达到更高的境界 推行要领 贯彻6S意识 寻找有效的鼓励方式 坚持不懈 一时养成的坏习惯 要花十倍的时间去改正 彻底贯彻3S 推行 透明管理 制度化 清洁的推行要点 稳底贯彻3S深刻领会理解3S的含义 整理 整顿 清扫 彻底贯彻3S力图进一步的提高 所谓 彻底贯彻3S 就是连续地 反复不断地进行整理 整顿 清扫活动 清洁的推行要点 制度化的主要内容环境维护制度化设备管理制度化作业方法制度化现场巡视制度化考核评价制度化区域清扫制度化 区域清扫责任表 每位员工负责的清扫项目有三项以上时 必须制定责任表 每天确认 有负责区域清扫时 一定有清扫责任表 明确每项工作的要点和判断基准 班组长每天确认员工的实施情况 并在表上认可 部门主管每周最少确认一次班组的实施情况 并在表上认可 可以结合工作清单的方式确认每位员工的工作状况 素养 6S最终为了提高员工的品质 但是人的品质是抽象的 员工品质的高低 只能通过行为来判断 所以素养是通过外在的行为规范来引导的 公司应向每一位员工灌输遵守规章制度 工作纪律的意识 此过程有助于人民养成制定和遵守规章制度的习惯 素养的含义 目的 素养的推行要点 素养的推行要点在于如何保证坚决贯彻执行清洁所形成的标准 制度 一个高素养的人和一个素质相对差的人所做的同一件事是有天壤之别的 6S的最终目的就是提高全员的素养 要明确6S并非简单的大扫除 一 法律法规常识 1 法律法规常识 定义 安全生产是指在生产劳动过程中 努力改善劳动条件 克服不安全因素 避免各类事故发生 防止职业危害 使生产在保证劳动者安全健康和国家财产及人民生命安全的前题下顺利进行 包括 人身安全 避免各类安全事故的发生 身体健康 避免产生职业危害 财产安全 避免产生设备事故 原则 安全生产 人人有责 安全生产 1 法律法规常识 在生产活动中 能够将人员的伤亡或财产损失控制在人们可以接受的水平状态 在生产活动中没有决对的安全 只有相对的安全 我们要做的是尽可能的约束生产活动过程中可能会对我们的人身和财产构成威胁的风险因素时 保证人身不受到伤害 财产不受到损失 管理生产必须管理安全 安全工作不仅仅是局限于某个部门可以做好 他同样需要群策群力 安全工作离不开全体人员的支持与配合 认识安全 1 法律法规常识 义务 必须参加所有与工作相关的安全培训 必须遵守安全规章制度 不得冒险作业并劝说 阻止他人的不安全活动及操作行为 遵守有关健康和安全的指令 必须维护保修设备和工具 并始终保持工作场所的有序和整洁 必须立即报告发生的伤害 以及任何可能导致伤害或财产损失的安全风险和隐患 必须正确的使用PPE 员工的义务权利职责 1 法律法规常识 员工的义务权利职责 权利 有权获得与工作相关的安全和技能培训 有权得知所从事工作对身体健康所造成的危害和可能产生的安全事故 获得保障其健康安全的卫生条件和防护用品 拒绝违章指挥 强令冒险做业 提出检举 批评和控告 紧急情况下有权停止作业 采取应急措施后 有紧急撤离权 享受工伤保险及伤亡求偿权 1 法律法规常识 员工的义务权利职责 员工的安全生产职责 每个员工应在自已的岗位上认真履行各自的职责 对本岗位的安全生产负直接责任 认真学习和严格遵守各项规章制度 劳动纪律 必须严格遵守安全操作规程 并劝阻制止他人违章做业 对管理人员指挥违章 强令冒险作业的行为有权拒绝执行 虚心接受违章作业行为的查处及纠正意见 精心作业 做好各项纪录 交接班必须交接安全生产情况 交班要为接班创造安全生产的良好条件 正确分析 判断和处理各种事故苗头 把事故消灭在萌芽状态 发生事故 要果断正确的处理 及时如实地向上级报告 积极配合事故调查 发现异常情况及时报告 处理 加强设备维护 保持作业现场整洁 搞好安全生产 上岗必须按规定着装 妥善保管 正确使用各种防护用品和消防器材 积极参加各种安全活动 岗位技术练兵和事故应急预案演练 1 法律法规常识 安全培训 要求 上岗 转岗而及复工前 必须接受三级安全教育培训 公司级 车间级 班组级 意义 对员工进行安全生产教育是国家法律法规的要求 对员工进行安全生产教育是企业生存发展的需求 对员工进行安全生产教育是员工自我保护的需要 目的 明确安全职责和要求 建立和提高安全意识 获得识别工作中安全隐患的知识 获得安全操作的方法和技能 要想保护好 培训少不了 1 法律法规常识 职工有下列情形之一的 应可认定为工伤 一 在工作时间和要作场所内 因工作原因受到事故主伤害的 二 工作时间前后在工作场所内 从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的 三 在工作时间和工作场所内 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的 四 患职业病的 五 因工作外出期间 由于工作原因受到期伤害或者发生事故下落不明的 六 在上下班途中 受到机动车事故伤害的 七 法律 行政法规规定应当认定为工伤的其他情形 工伤认定 1 法律法规常识 职工有下列情形之一的 视是工伤一 工作时间和工作岗位 突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的 二 在抢险救灾等维护国家利益 公共利益活动中受到伤害的 三 职工原在军队服役 因战 因公负伤致残 已取得革命伤残军人证 到用人单位后旧伤复发的 待遇 职工有1项 第2项可享受工伤保险待遇 属第3项的可享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇 职工有下列情形之一的 不得认定为工伤或者视同工伤 一 因犯罪或者违反治安管理伤亡的 二 醉酒导致伤亡的 三 自残或者自杀的 工伤认定 二 分厂常见的危险源 2 分厂常见危险源 危险源1 不正确佩带劳保用品 容易造成伤害 防范措施 1 佩戴好劳保用品 特别注意对手部的保护 2 操作时认真 仔细 劳保用品正确配戴方法 护掌的正确配戴袖套的正确配戴 护掌完全保护到手掌至手腕部分 袖套完全保护到手臂部分 严禁皮肤外露 危险源2 机械设备的运动部分 旋转部分 工作部分 防范措施 1 制作保护罩 保护网 隔离危险源 防止进入危险区域 2 将设备按钮改成双手按钮或增加安全保护装置 旋转部位的正确防护安全装置错误状态 高速旋转部位应加防护网 罩进行保护 安全保护装置调节过高 未完全保护模腔 2 分厂常见危险源 安全保护措施正确状态 防护网 罩正确状态安全装置正确状态防护栏正确状态 传送部位应该用防护网 罩进行保护 安全保护装置保护在上下模腔之间 危险区域应该用围栏进行隔离 保护 2 分厂常见危险源 危险源3 物料摆放不规范 容易造成倒塌 防范措施 1 将物料重心置于木板中心 2 将物料打包 3 严禁进入危险区域 对危险区域进行标示 物料错误的摆放方式 物料摆放重心不稳物料摆放过高物料未打包 物料摆放重心不稳 造成倒塌 物料摆放过高 容易造成倒塌 伤人 物料未打包 运转时容易造成滑落 伤人 2 分厂常见危险源 物料正确的摆放方式 物料摆放整齐规范卷料存放方式 物料必须按规定数量摆放并打包 卷料摆放必须加垫木或垫铁 2 分厂常见危险源 危险源4 分厂内存在的地坑 机械设备的运动部分 防范措施 1 制作保护罩 保护网 隔离危险源 防止进入危险区域 2 加强员工教育 设置明显的警示标识 剪板班内存在的各类地坑设备的的滚筒 设置明显的警示标识 加装防护栏 可设置明显的标识 加强员工的教育 2 分厂常见危险源 危险源5 设备电源破损 容易导致触电事故 防范措施 1 每天检查设备接地线是否完好 常见用电隐患 电源线破损电源线相互缠绕 设备电源线破损 容易造成触电事故 设备电源线缠绕 易绊倒人出现伤人事故 2 分厂常见危险源 危险源6 仓库区域 钢卷库 卷料区域 容易倒料伤人 防范措施 每天检查 物料是否有异常 螺栓是否松脱 焊缝是否有脱焊 常见隐患 仓库区域卷料放置区域 高放物料 易倒下伤人 卷料易倒下伤人 2 分厂常见危险源 危险源7 冲床上的飞轮 工作模腔 防范措施 任何时候严禁手进模腔 每天检查机床各部件是否有异常 常见隐患 冲床模腔冲床飞轮 模腔如虎口 严禁手进模腔 冲床飞轮 应加防护网 罩 2 分厂常见危险源 正确用电 接地线紧固 标示明显电源线规范 整齐 工作过程中 随时检查接地 接零线是否完好 可靠 设备电源线规范整齐 避免触电事故 2 分厂常见危险源 三 员工常见违规操作 违规操作1 用手代替工具操作 操作行车时不戴安全帽 正确操作 1 使用辅助工具进行生产操作 2 操作行车时 必须佩戴安全帽 员工常见违规操作 正确操作 操作行车时佩戴安全帽 错误操作 手代替工具进行生产操作 错误操作 操作行车时未佩戴安全帽 正确操作 使用辅助工具进行生产操作 违规操作2 佩戴手套操作旋转设备或接触旋转部位 进入危险区域 正确操作 1 严禁戴着手套操作旋转设备或接触设备旋转部位 2 严禁进入设备危险区域 错误操作 戴手套操作旋转设备 错误操作 进入黄色危险区域操作 正确操作 操作旋转设备时不能佩戴手套 正确操作 严禁进入危险区域操作 员工常见违规操作 违规操作3 设备在运行过程中进行清洁 润滑 保养和维修 斜穿通道 正确操作 1 严禁设备在运转过程中进行清洁 润滑 保养和维修工作 2 过通道请走斑马线 必须做到 一停 二看 三通过 原则 错误操作 设备在运行过程中进行清洁 润滑等操作 员工常见违规操作 错误动作 随意斜穿通道 违规操作4 不正确使用劳保用品 不佩戴眼镜和围裙 正确操作 点焊岗位必须佩戴防护眼镜和穿好围裙 正确操作 点焊 电焊生产必须佩带全面防护眼镜 正确操作 点焊 电焊生产必须佩带全面防护眼镜 错误操作 点焊 电焊生产必须未使用防护眼镜 错误操作 点焊 电焊生产必须未使用防护面罩 员工常见违规操作 违规操作5 高空作业 未佩戴安全带 正确操作 1 必须配戴安全帽和安全戴 2 高空作业时必须有人在现场监督 违规操作6 搬运重物 容易扭伤 正确操作 1 搬运重物时 必须注意姿势 2 利用其他工具进行装卸 如行车等 搬运重物时注意姿势 登高作业必须戴好安全帽 系好安全带 员工常见违规操作 四 常见事故案例 4 常见事故案例 案例一 2005年12月16日 剪板员工王某生产接水盘毛料 由于板料面积大 料又厚又重 第一次剪切时没有把物料剪开 后又补剪了一刀 造成一边带有长约250mm的尖刺 当王某把板料调转一边剪切时 左手掌碰到尖刺上 尖刺插进手背 王某手疼后缩 右手掌划开一条长约40mm的口子 案例二 2006年9月16日 剪板班员工周某操作江都开卷机生产7 5顶盖 周某将一块木板放在升降平台上 由于木板放置位置不对 周某就用右手推动木板靠位 左手操作升降平台按钮将升降平台往上升 在上升过程中 由于该其右手没有及时收回 右手拇指被挤在木板与右排料架之间 后立即送医院手术治疗 诊断为右手拇指末节粉碎性骨折 2004年10月15日晚上 剪板操作工谢某与张某操作横剪机开切左右侧板 生产完400件侧板后 谢某将出料小车开到机床南边 两人便将出料小车上面的侧板搬放到叉板上准备摆放三排侧板 当谢 张两人将摆放高度约32cm 重量约100kg的400件侧板全部搬放在叉板一侧时 为了便于在叉板上摆放第二 第三排侧板 谢某拉来一台手动叉车 企图将叉板调头 这时谢某将叉车插入叉板 准备将侧板往前拉动进行将叉板调头 此时张某正好站在出料小车运动区域的地坑上 想扶推侧板帮助调头 当谢某升高叉爪时 由于叉板上的侧板重心不稳 突然倒塌 张某躲闪不及 被倒塌的侧板割伤 造成其右足胫骨 腓骨 内踝 外踝骨折 案例三 4 常见事故案例 案例四 2000年10月25日晚 操作工张某和杨某一起操作一台315吨油压机 为了加快生产速度 张某将移动按钮开关用铁块压住 而对面的杨某也没有反对 当生产到10点45分左右 张某发现模具里面存有废屑 在没有给对面打招呼的情况下 就伸手进入模腔里面清理废屑 而对面操作工杨某没有发现张某的违章行为 继续按动按钮 将设备开动 最后导致张某手掌被压断 案例五 2003年7月20日晚 操作工赵某和蔡某共同操作250吨冲床 由于前一天晚上赵某通宵打牌 导致第二天精神不振 下午3点赵某趴在设备工作台上休息 最后进入睡眠状态 手也放进了模具边缘 此时员工蔡某回到岗位 没有观察岗位情况就将设备按钮压下 冲床将赵某7根手指压断 4 常见事故案例 2004年12月1日早上9 00左右 冲压员工李某和赵某共同操作315吨油压机 当两人配合压完一件零件后 李某就左手拿着钳子去夹取物料 而同时将右手伸近模具拿物料 就在此时 机床上滑块突然下滑 安装上下模具的垫铁 螺杆一起将李毓树的手挤压在中间 造成右手压烂 案例七 2003年12月20日晚上 调模班员工吴某经师傅石某的指导后操作64 25T 冲床 冲切LR25压缩机固定块的时 6 20左右他在放置物料时没有把物料放好 便用手去矫正物料位置 但是脚已经踩下了脚踏开关 快速冲下的模具正好冲在了伸进的手上 案例六 4 常见事故案例 案例八 2004年2月23日 点焊员工周某等3人操作点焊机生产外罩 班组安排赵某摆放物料 由于另一员工还在熟练阶段 所以周某便帮赵某摆放物料 当周某将物料摆到第四层时 由于周某用力不当加上物料较重 物料掉下 正好砸在周某的腿上 造成腿部软组织切割伤 案例九 2004年1月29日 员工方某中班工作到晚上11点45分时 发现一笼车里面放置的物料倾斜 如果物料倒下将造成质量事故 方某此时就想将物料摆正 正当他将手伸出的时候 物料就倒了下来 快速倒下的物料正好砸在他的左手上 造成左手肌腱割断 案例十 2003年3月11日早班14 30左右 三期23 点焊机漏电 操作工蔡某 李某 邹某被电击 经现场分析 操作工在正常操作时 突然手中产品带电 造成触电 造成事故原因是因接地线断裂 设备电路板保护电阻断线接壳发生外壳带电 当操作时产品接触带电外壳从而发生触电事故 4 常见事故案例 案例十一 2004年3月2日下午18 10分左右 设备保全员蒋某在分析处理开卷机校平设备是否会对产品造成压痕时 不慎将左手卷入送料皮辊下 造成右手软组织脱离伤 案例十二 2004年1月29日早上 点焊班李某 吴某 王某等一同操作折弯机 吴某反映机床有问题 但是没有重视 后王某调好模具位置 试运行了两次 至早上8 00左右 吴某叫李某将单次转到点动 并将脚踏开关踩下到模具下死点 后又踩动回程开关将上模回程25MM左右后 吴某又叫李某将点动转换到单次 并踩下脚踏开关 上模压下至下死点 由于压力很大 导致上模和下模同时飞出约2 5M 下模固定块旋转180度后置于机床工作台上 模具飞出造成吴某脚部被砸伤 全身多处受伤 4 常见事故案例 案例十三 2005年11月22日下午2 10分左右 数控班操作工张某在摆料过程中 由于第三层物料没有摆好 当员工弯腰下去操作时 一件外罩掉下砸在员工右手上 造成右手软组织脱离伤 2005年5月17日晚9点钟左右 数控员工孙某上班后领班安排其生产右角面板 因该物料超长冲切过程中需进行二次移位才能冲切完成 当孙某冲切完一件再进行第二件物料冲切时 孙某利用第二件物料冲切的空档时间对第一件已冲切完的物料摆放整齐工作 在摆放过程中正好机床所在冲切第二件物料进行二次移位时碰到孙某的右手 导致该员工孙海漫的衣服和袖套划破 其本人的右手皮肤割伤并部分肌肉分离断伤 案例十四 4 常见事故案例 2005年6月5日晚上19 50分左右 操作工张某要求叉车将毛料叉到垫架上 叉车司机陈某就去毛料库叉运了四板底盘毛料到400T机床旁 司机陈某直接把四板毛料叉上架子上 想把前面的两板毛料放在架子上后再把剩下的两板物料放在机床旁边做备用 当司机陈某把前面的两板 5 厂内 外常见交通事故案例 案例一 毛料放好在架子上时 在后的一名操作工说毛料没有叉到他所要求的位置 需往后再退一点 于是司机陈某又再次对已经摆放在前面的两板毛料进行调整 当叉车往后退的时候叉臂使第一板毛料倾倒 此时站在前面的员工张某看到毛料要倒 就上前用手去扶倒下的毛料 由于物料太重 员工根本无法扶住倒下的物料 造成张某被压伤了右手中指 无名指 小指离断伤 末节 和左股骨外侧骨果开放性骨折 骨裂 危险源 车流 人流 物流的频繁运行 容易造成交通安全事故 防范措施 1 各行其道 安全行驶 行走 2 制定交通安全培训资料 组织员工培训并观看事故案例教育光碟 五 厂内 外常见交通事故案例 2006年3月8日晚上20 25分 某分厂配送班装卸区发生了一起叉车倒车压道脚趾的安全事故 事故的经过如下 叉车司机王XX在刚装满一拖车物料正在倒车与拖车相连接时 另一名叉车司机谢XX跑过来叫王XX换车 由于车灯有问题 当时谢XX跑到王XX所开的机动叉车后面 催促王XX快点换车 因朱XX的拖车挡住了后面的拖车进入 当是谢XX站在王XX的叉车后面 双脚前后分开 右脚在前 朱XX想往前开 但是前面有另外一台叉车在装料 无法前进时就踩住了刹车后 松了刹车就想往后倒车 叉车就往后倒退 刚好谢XX在后面没有退开 叉车后左轮就压到了谢XX的左脚 造成左脚软组织挫伤 案例二 危险源 车流 人流 物流的频繁运行 容易造成交通安全事故 防范措施 1 各行其道 安全行驶 行走 2 制定交通安全培训资料 组织员工培训并观看事故案例教育光碟 5 厂内 外常见交通事故案例 2005年6月1日晚7时左右 点焊员工熊某某赶来公司上班 当其走到华发新城红绿灯处 通过人行道时 突然从后面驶来一辆摩托车 该车速度较快 一下将我厂员工撞到在地 随后逃离事故现场 由于当时正下大雨 该员工没有看清车牌 随后该员工通知了交警和分厂 后分厂相关人员马上赶到事故现场将其送往医院 经医院诊断 右手小手臂软组织挫伤 右小腿 大腿侧部有多处轻微挫伤 案例三 2006年6月30日早上7 30分左右 冲压员工张某到分厂上班 途经福石石油站旁边时走斑马线横过马路 被一辆无牌摩托车撞伤 当时一起在场的有分厂点焊班员工陈某 事故造成张某小腿骨折 全身多处挫伤等伤害 案例四 危险源 车流 人流 物流的频繁运行 容易造成交通安全事故 防范措施 1 各行其道 安全行驶 行走 2 制定交通安全培训资料 组织员工培训并观看事故案例教育光碟 5 厂内 外常见交通事故案例 六 常见治安案例 案例一 20