一例双肺肺炎的患者.doc

一例双肺肺炎患者病历讨论患者基本情况：男，57岁，体重75kg，身高180cm，体重指数23.15kg/m2。主诉：该患者因咳嗽、咳痰伴发热6天入院现病史：该患者为中年男性，病史较短，缘于6天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰量不多，并有发热，体温最高达39，热前有寒颤，发热不规律，自行抗感染等对症治疗后，症状无明显缓解，今为求进一步诊疗入院。入院查体：胸廓对称，肋间隙无增宽，双肺呼吸运动度大致对称，叩诊双肺过清音，听诊双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：自带肺部CT（2012-02-29）：双下肺肺炎。既往病史：高血压病史7年，血压最高达190/120mmhg,现口服“左旋氨氯地平片（施慧达）”，自述血压控制尚可。冠心病病史2年，现口服改善循环药物。否认糖尿病，否认肝炎及结核病史。食物、药物过敏史：无。家族遗传病史：否认。 抗感染用药记录:药物名称3.13.23.43.53.113.123.133.14抗感染哌拉西林他唑巴坦注射液（先泰）阿奇霉素片（希舒美）止咳、化痰、平喘复方甲氧那明胶囊（阿斯美 ）孟鲁司特钠片（鲁南）氨溴索注射液（伊诺舒）改善微循环大株红景天注射液抗病毒、退热喜炎平注射液赖氨匹林注射液改善心肌缺血单硝酸异山梨酯缓释胶囊（异乐定）补钾枸橼酸钾颗粒（果味钾）体温记录病程记录日 期病程记录2012-3-1（第1天）主诉：咳嗽、咳痰、伴发热6天入院。查体：胸廓对称，肋间隙无增宽，双肺呼吸运动度大致对称，叩诊双肺过清音，听诊双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。处置： 1 哌拉西林他唑巴坦注射液（先泰） 4.5g 静滴 3/日 2 阿奇霉素片（希舒美） 0.5mg 口服 1/日 3 赖氨匹林注射液 0.5g 静滴 1/日 4 喜炎平注射液 250mg 静滴 1/日 5 氨溴索注射液（伊诺舒） 60mg 静滴 1/日 6 大株红景天注射液 10ml 静滴 1/日 7 左旋氨氯地平片（施慧达） 2.5mg 口服 1/日2012-3-2（第2天）主诉：该患者一般状态尚可，自述体温有所控制，波动于37.1-37.3，咳嗽、咳痰较轻.查体：听诊双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：白蛋白33.4g/L，钾3.20mmol/L。心电图示：大致正常心电图。处置：1孟鲁司特钠片 10mg 口服 1/日 2 枸橼酸钾颗粒（果味钾） 1袋 口服 3/日2012-3-4(第4天)主诉：该患者一般状态尚可，自述体温有所控制，波动于37.0-37.2，咳嗽、咳痰较轻处置：单硝酸异山梨酯（异乐定） 50mg 口服 1/日2012-3-6（第6天）主诉：该患者一般状态尚可，自述体温有所控制，咳嗽、咳痰较轻处置：可继续原治疗措施不变。2012-3-11（第11天）主诉：体温有所控制，36.7，咳嗽、咳痰较轻.查体：听诊双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：其痰培养、痰抗酸杆菌及痰脱落细胞未见明显异常，暂可除外肿瘤及结核的可能性，可继续现治疗措施不变，复查肺部CT。*处置：孟鲁司特片（鲁南） 【大】 10mg*6 口服 1/日 复方甲氧那明胶囊（阿斯美） 12.5mg 口服 3/日2012-3-13（第13天）主诉：一般状况良好，体温正常，咳嗽、咳痰较轻。查体：听诊双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：胸部CT,两侧胸廓对称，纵隔居中，气管支气管及各叶支气管通畅，两肺纹理增多我，两肺下叶见条片状高密度影，两肺下叶条索影考虑陈旧性病变所致可能性大，左肺下叶支气管扩张。 2012-3-14（第14天）主诉：患者一般状态尚可，自述体温有所控制，咳嗽、咳痰较轻查体：听诊双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音辅助检查：复查肺部CT提示双肺肺炎较前有所吸收，但是仍有残留，考虑不能除外已经机化的可能性，可继续应用化痰药等对症治疗，定期复查肺部CT。处置：今日出院出院带药：复方甲氧那明胶囊（阿斯美） 12.5mg 口服 3/日讨论问题：1、该患者入院时使用了喜炎平抗病毒，是否有使用抗病毒药物的指征？2、该患者的治疗效果评估是否及时合理？3、该患者的治疗疗程是否偏长？患者具备了那些停药指征？1、 对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。2、3、 抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单