ICU中降压药的选择.ppt

ICU中如何选择血管扩张药 临床常用降压药 硝酸酯类钙通道阻滞剂二氢吡啶类非二氢吡啶类肾上腺素能受体阻断剂中枢性交感神经能抑制剂利尿剂ACEI ARB 血管扩张药的药理作用 扩张外周血管降低心肌后负荷降低心肌氧耗改善心肌供血改善脑供血 ICU中降压目的 维持血压normal 维持血压于适当范围 降低事件发生几率 维持重要脏器灌注 改善心功能 钙通道阻滞剂 CCB在ICU中的作用CCB在ICU中的地位 心衰治疗三角 ACEI 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 中国心力衰竭治疗指南2014 慢性心衰处理流程 中国心力衰竭治疗指南2014 急性心衰治疗流程 中国心力衰竭治疗指南2014 ICU中降压目的 防止出现恶性高血压 ICU中应用降压药的特点 多数患者不能口服要求快速起效可控 半衰期短不影响重要脏器灌注 ICU常用静脉降压药 CCB blockerSNP硝酸甘油类 受体阻滞剂 ICU选择降压药物原则 了解最想解决的问题明确药物应用禁忌明确不能承受的副作用选择同时满足以上几点的药物 常用降压药优点 CCB 降压效能强 blocker 同时降心率SNP 降压效能最强硝酸甘油类 改善心脏供血 受体阻滞剂 改善外周循环 常用降压药缺点 CCB 可能引起心率增快 blocker 掩盖低血糖症状SNP 氰化物中毒 降压不平稳硝酸甘油类 头痛 增加颅压 快速耐受性 受体阻滞剂 肾功不全 无法序贯 尼卡地平特点解析 起效迅速 降压效果好血压波动低 降压平稳可序贯剂量较易把握 无需负荷选择性作用于血管平滑肌 对心脏抑制小通过肝脏代谢 肾功能受损患者仍可使用非负性肌力药物 尼卡地平首选情况 单纯收缩期高血压心绞痛左心室肥厚颈动脉 冠状动脉粥样硬化妊娠 尼卡地平的器官保护作用 选择性扩张动脉 提高心肌血供 较少加快心率 有效维持脑缺血后血流量 不影响颅内压 有效保护肾小动脉和肾小球 CCB对缺血再灌注损伤的保护作用 病例一 应用于甲亢危象 女性 50岁甲亢5年 宫颈癌直肠转移置入蛛网膜下腔镇痛泵后突发高热HR153bpm BP 160 80mmHg T39 5 双肺遍及水泡音丙基硫氧嘧啶 心得安 冰毯尼卡地平2mg h起 逐渐调量至6mg h 联合利尿剂HR逐渐下降至95bpm左右 血压平稳甲功平稳后转回内分泌 药物选择解析 1 降压目的 缓解心衰2 降压要求 快速 强度大3 禁忌 暂无4 不能承受的副作用 暂无 ToshihiroTakabaetal TheJapaneseJournalofThoracticSurgery1995 48 4 290 尼卡地平对心率影响 N 20 佩尔作为唯一的初始降压药物治疗主动脉瘤围手术期患者共20例 给药后30分钟血压显著降低 并在随后治疗中维持血压稳定 治疗过程中 心率无明显变化 病例2 用于脑出血 男患 54岁外伤后脑出血 行血肿清除及去骨瓣减压入室血压 190 110mmHg尼卡地平 5mg h静脉泵入 联合镇静剂5分钟后 血压降至150 90mmHg4小时后 血压平稳维持于130 80mmHg24小时后 清醒 无脑血管痉挛出现3天转出ICU 药物选择解析 1 目的 降低血管张力 防止术后出血扩张脑血管 防止术后痉挛缺血2 降压要求 对脑血管选择性高3 禁忌 暂无4 不能承受的副作用 升高颅压 尼卡地平应用于脑出血 ASA指南 2007 Stroke2007 38 2001 2023 ASA 美国卒中学会 欧洲高血压协会颅内出血指南 CerebrovascDis2006 22 294 316 中国急诊高血压诊疗专家共识 2010 2010中国急诊高血压诊疗专家共识 ChinJCritCareMed2010 30 10 865 876 病例3 应用于肾病综合征 男性 54岁 精神分裂症 肾病综合征血氧下降 双肺水泡音 无尿持续CRRT 无创 有创呼吸机佩尔静脉4mg h静脉泵入降压 脱机后改口服4天脱机 7天停CRRT10天转出 应用解析 1 目的 降压 降低前负荷2 要求 快速 平稳 可序贯3 禁忌 肾功能不全4 不能接受的副作用 负性肌力 尼卡地平的肾保护作用 改善肾小球血流均匀扩张入球 出球小动脉不造成小动脉硬化不引起肾功能恶化 尼卡地平静脉泵入后血流量变化 T Takenaka etal Arzneim Farsch 1976 26 2172 尼卡地平对肾小动脉影响 胜又广重 庆应医学 66 2 267 1989 无变化 小动脉硬化症 轻度恶性肾硬化症 恶性肾硬化症 病例4 应用于子痫 女性 32岁 G2P0G34W 2 105kg视物模糊 频繁抽搐 急诊剖宫产HR134bpm 血压180 115mmHg SPO2 95 丙泊酚联合舒芬太尼镇静镇痛静滴15克 24小时硫酸镁 血压仍160 85mmHg佩尔6mg h静脉泵入 拔管