癌痛治疗指南.ppt

癌痛治疗指南 南京医科大学一附院肿瘤中心穆庆霞 癌痛治疗指南 重视癌症疼痛治疗药物治疗的主要方法阿片类药物适用于癌症疼痛治疗保证癌症止痛药物的供应三阶梯止痛原则 药物止痛的治疗原则 北美CME癌痛评估原则 获得详尽可信的疼痛主述病史进行详尽的体格检查及神经学检查评估病人的精神心理状况评估疼痛严重程度治疗过程中动态的再评估 癌痛治疗指南 疼痛 0 随诊 0 评估 无肿瘤相关疼痛 有 7 速滴定短效阿片预防便秘 恶心心理治疗 24小时再评估 4 7 速滴定短效阿片预防便秘 恶心心理治疗 24 48小时再评估 1 3 NSAID或短效阿片 24 72小时再评估 癌痛治疗指南 疼痛 痛 速滴定短效阿片药预防便秘 恶心心理治疗 痛4 6 滴定短效阿片药预防便秘 恶心心理治疗 痛1 3 NSAID或扑热息痛或滴定短效阿片预防便秘 恶心心理治疗 24h再评估 24 48h再评估 24 72h再评估 疼痛治疗指南 再评估疼痛程度 痛1 3 阿片类口服缓释片ATC 即释片PRN辅助用药疼痛治疗知识心理治疗注意止痛治疗反应每周再评估 定期随访 癌痛治疗指南 再评估疼痛程度 痛 7 评估诊断评估阿片剂量考虑辅助用药 痛4 6 继续滴定阿片考虑辅助用药疼痛治疗知识 24h再评估 24 48h再评估 癌痛治疗指南 迅速滴定短效阿片 疼痛7 10或临床适应 口服 峰60 Iv 峰15 或PCA 不加量阿片 加量阿片 5 10mg口服即时吗啡或等效阿片 口服吗啡日量10 20 不加量阿片 加量阿片 2 5mgiv吗啡或等效阿片 10 20 iv吗啡日量 癌痛治疗指南 迅速滴定短效阿片 续 口服滴定 60 再评估 疼痛程度不变 倍增剂量 疼痛减轻 50 维持剂量不变 疼痛减轻 50 计算有效剂量 q4h Q4H按时给药 备日量10 20 q1hP R N 癌痛治疗指南 渐进滴定短效阿片 疼痛4 6或临床适应 不加量阿片 口服 峰60 加量阿片 5 10mg口服即时吗啡或等效阿片 25 50 口服吗啡日量 4h再评估 疼痛减轻 50 增量25 50 疼痛减轻 50 计算有效剂量 q4h Q4h按时给药 备日量10 20 q1hP R N 癌痛治疗指南 调整剂量至理想止痛 24 72h内 ATC和PRN同时调整NSAIDs超限量 扑热息痛 4g d 只增阿片量可待因限量 1 5mg kg理想止痛时 改用缓释剂或控释剂 备用即释剂疼痛 4及副反应严重时减量 癌痛治疗指南 剂量增加幅度长期用量恒定 如突然显著变化 重新评估病情高危病人初始量低 滴定增幅小 疼痛程度7 10剂量增加50 100 4 625 50 1 325 癌痛治疗指南 不推荐用药丙氧芬哌替啶激动 拮抗复方剂部分激动剂 丁丙诺非安慰剂 癌痛治疗指南 1 计算24小时有效止痛用药量 2 按转换因子计算 先算出吗啡等效剂量 再计算出新药物用量 因可能存在部分交叉耐受性 新药按换算量50 70 给药 3 备止痛药于突发性疼痛必要时用药 单次剂量为日用量的10 15 阿片类药等效剂量转换 癌痛治疗指南 阿片类换药注意 换用 美沙酮 芬太尼透皮贴剂 芬太尼口含剂无标准转换因子需要个体化滴定用药剂量 长效吗啡或羟考酮q8h 12h 备用即释剂 癌痛治疗指南 疼痛评估的四个方面 1 疼痛原因 癌症 非癌症2 描述 部位 持续时间 PQRST3 非躯体性因素 心理 精神 社会4 发病机制及类型 病理损伤 感受伤害性疼痛 神经病理性疼痛 功能性因素 躯体 抽筋 内脏 绞痛 癌痛治疗指南 PQRST特征 Palliativefactors 疼痛减轻因素 Provocativefactors 疼痛加重因素 Quality 疼痛性质 Radiation 放射性疼痛 Severity 疼痛严重程度 对生活的影响 Temporalfactors 持续性疼痛 阵发性疼痛 疼痛最严重时间 白天还是夜晚 癌痛治疗指南 NSAIDs与血小板功能 癌痛治疗指南 NSAIDs胃十二指肠毒性 微轻中重 塞莱昔布 罗非昔布 双氯芬酸 布洛芬 美洛昔康 尼美舒利 双氯苯水杨酸 氟比洛芬 酮洛芬 吡罗昔康 阿司匹林 酮咯酸 癌痛治疗指南 NSAIDs 水钠潴留肾功能不全 尤其在低血容量时间质性肾炎阿司匹林 耳鸣和耳聋 尤其在白蛋白降低情况下阿司匹林和水杨酸类 降血糖作用 如果阿司匹林用量 1200mg 24h 正在用胰岛素或口服降糖药者 酌情减低降糖药用量 NSAIDs严重不良反应 癌痛治疗指南 初始剂量 曾用弱阿片 10mgq4h 或缓释剂20 30mgq12h虚弱 老年 初始量低 5mgq4h肾功能不全 低剂量和 或长间隔时间 避免活性代谢物蓄积P r n 2次 24h 增加按时用药剂量30 50 2 3d 因吸收差 吗啡缓释片不宜用于频繁呕吐 腹泻 回肠造口术者 慎用于肾功能不全者 恶心呕吐 氟哌啶醇1 5mgst 睡前 初次口服吗啡用药指南 1 癌痛治疗指南 便秘 缓泄剂 co danthrusate或番泻叶 多库酯钠 据病情调整剂量 约1 3需用直肠给药通便 告诉病人初用药时可能嗜睡 如果吞咽困难或持续呕吐 可经直肠给药 剂量相同 注射用药剂委为口服剂量1 2 门诊病人需详告用药方法 安排随访 初次口服吗啡用药指南 2 癌痛治疗指南 方案1 普通吗啡片或溶液 吗啡q4h按时 等量prn1 2天后 如仍疼痛或p r n 2次 d 增加剂量继续按时q4h q1h等量p r n 调整剂量30 50 每2 3d 至q4h满意止痛睡前加倍 避免睡眠中唤醒病人 初次口服吗啡用药指南 3 癌痛治疗指南 方案2 普通片和缓释片 开始同方案1稳定止痛后 改为12h或24h缓释片 日量相同普通片p r n 单次量为日量的1 6 初次口服吗啡治疗指南 4 癌痛治疗指南 方案3 缓释片和普通片 缓释剂20 30mgq12h或40 60mgq24h普通片p r n 单次量为日量的1 6调整剂量30 50 每2 3d 至按时给药满意止痛 初次口服吗啡用药指南 5 癌痛治疗指南 呼吸 8 min 容易唤醒 无紫绀 观察 减量及减下一剂用药呼吸 8 min 不能唤醒 和 或紫绀 0 4mg NS10mlIV0 5ml 20ug IV2min重复至呼吸恢复良好纳洛酮作用时间较吗啡短 需酌情维持用药 纳洛酮解救医源性阿片过量 癌痛治疗指南 糖皮质激素 Step1 三环类抗抑郁剂或抗癫痫药 Step2 Step3 Step4 Step5 三环类抗抑郁剂和抗癫痫药 NMDA受体通道阻滞剂 脊神经麻醉 神经性疼痛辅助用药 癌痛治疗指南 1 NMDA受体通道阻断剂 美沙酮氯胺酮金刚烷胺100mgpoBID2 解痉剂丁溴东莨菪碱双环维林 双环胺3 肌肉松弛剂解释 理疗 安定及