早期低位直肠癌局部切除9例临床分析.doc

本文档系作者精心整理编辑，实用价值高。早期低位直肠癌局部切除9例临床分析作者：安永祝，犹东 作者单位：宁夏石嘴山市第二人民医院 宁夏 大武口 753000宁夏银川市第一人民医院 宁夏 银川 750001 【摘要】 目的 总结早期低位直肠癌局部切除的临床疗效。方法 对6例低位直肠癌患者经肛门切除，3例低位直肠癌患者经骶尾部切除。结果9例均为直肠腺癌，高分化腺癌7例，中分化腺癌2例；Tis期3例，T1 期5例，T2 期1例；围手术期死亡率为0，1例局部复发，行腹会阴联合切除。随访3-6年均生存。结论 早期低位直肠癌局部切除，具有手术创伤小，术后恢复快，并发症及病死率低等优点。 【关键词】 直肠癌；手术治疗；局部切除 直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，手术切除仍然是治疗直肠癌的主要手段。随着医学模式的转变，直肠癌微创术式正在兴起，直肠癌局部切除具有手术创伤小，术后恢复快，并发症和病死率低，可避免永久性结肠瘘口，膀胱功能和性功能保持正常等优点。现将我院2002年2月- 2005年11月住院行低位直肠癌局部切除病例分析如下。1 资料与方法1.1 一般资料：本组9例病人，男7例，女2例，年龄65 - 82岁，平均74岁。肿瘤直径均 3 cm，距肛门均 7 cm。所有病人术前均行纤维结肠镜及CT检查，证实为单发肿瘤。无肠周淋巴结转移，未见肌层浸润。1.2 手术方法：6例患者经肛门切除肿瘤，手术选择全麻式骶管麻醉，视肿瘤部位选择体位。肿瘤位于前壁取折刀位，位于后壁取截石位，扩肛门充分显露肿瘤。以1/20万肾上腺素生理盐水注射于肿瘤基底部黏膜下及四周，然后在距离肿瘤上、下、左、右各1.5 - 2 cm处作牵引缝线，距肿瘤边缘1 cm处用电刀作全层盘状切除，用3.0 vicry 可吸收缝线做全层连续缝合。切除标本行快速冰冻检查，以明确肿瘤是否切除彻底。 3例患者经骶尾部切除肿瘤，手术选择蛛网膜下腔麻醉式骶管麻醉，取折刀位，骶尾正中切口，上自骶尾关节，下至肛门外括约肌上方，切开皮肤下脂肪，切断部分臀大肌。若肿瘤靠近腹膜反折处，常常需切除尾骨以达到充分暴露目的。靠近肛门，需切断肛提肌及耻骨直肠肌。在骶前筋膜和Waldeyer 筋膜之间分离直肠达腹膜返折水平，充分游离直肠后壁。钝性左右分离直肠达Denonvilliere筋膜, 充分游离直肠前壁。如肿瘤位于前壁，则需切开直肠后壁显露病变，全层切除肿瘤及其周围1 cm正常组织，直肠切口间断横行缝合。口气试验检查有无漏气，必要时做相应修补。缝合肛提肌和耻骨直肠肌，放置引流，缝合皮下组织和皮肤。2 结果2.1 病理类型：9例均为直肠腺癌，高分化腺癌7例，中分化腺癌2例，大体病理类型其中隆起型6例，息肉型2例，表浅溃疡型1例；Tis期3例，T1 期5例，T2 期1例。2.2 手术并发症：全组病人术后未出现肠瘘，2例经骶尾部切除病人出现切口感染，经换药治愈，2例出现术后尿潴留，于术后1-2d内缓解，考虑为腰麻后并发症，1例术后短期内出现腹泻，对症后缓解。围手期无死亡病例。2.3 随访：全组病人随访3-6年，平均3.8年。1例出现局部复发，为T2 期病人，复发时间为术后22个月，再行Miles手术切除，生存至今。3 讨论 低位直肠癌局部切除术与经腹膜会阴联合根治术相比，手术死亡率及并发症发生率低得多。文献报道，直肠癌局部切除手术死亡率低于2%，并发症发生率为6%1。 低位直肠癌局部切除术具有手术损伤小，恢复快及术后生活质量高等优点，但局部复发率较高，Gopaul等2回顾性研究64例低位直肠癌局部切除者，平均随访37个月，15例局部复发。局部复发率与浸润深度密切相关，其中T1 复发率13%，T2 复发率24%，T3 复发率71%。本组1例复发者即为T2病人。因此严格掌握手术适应证是直肠癌局部切除成功的关键。目前多数学者认为直肠癌局部切除手术的适应证包括：（1）肿瘤下缘距肛门6-7 cm以内的低位直肠癌；（2）肿瘤直径3 cm，侵袭肠壁周径40%以内；（3）直肠指诊肿瘤活动良好，无基底浸润，肿瘤大体类型为隆起型，息肉型式表浅溃疡型；（4）肿瘤局限于黏膜层黏膜下层（Tis / T1），对于侵及肌层（T2）的病变尚有争议；（5）组织学类型好，高、中分化腺癌或绒毛状腺瘤恶变；（6）无淋巴管式远处转移，无血管浸润；（7）进展期低位直肠癌病人有较严重的病发症，无法耐受经腹会阴联合直肠癌根治手术。 低位直肠癌局部切除术存在将转移淋巴结遗漏切除的危险，文献报道，浸润深度和肿瘤分化程度与直肠癌淋巴结转移密切相关5-6。T0、T1、T2淋巴结转移率分别为1.8%、6.3%和19%。G1 肿瘤淋巴结转移率为1.8%、明显低于G2 肿瘤的24.1%。Tarantino等7 最新报道肛门局部切除术后6周行内镜下后方直肠系膜切除（Endoscopic posterior mesorectal resection, EPMR），可清扫局部淋巴结并进行临床病理分期。EPMR清扫淋巴结中位数为7（1-22）枚，稍低于经腹低位前切除的11（2-36）枚，但两者差异无统计学意义（P=0.132）。研究认为经肛门局部切除术后行EPMR是T1 直肠癌安全有效的治疗手段，较经腹低位前切除具有术后并发症低的优点，同时可降低单独经肛门局部切除术后的局部复发率。 术中冰冻切片病理检查对于判断手术切除范围，术后石蜡片病理检查对于判断病人的预后都很重要。本组病人术后石蜡病理切片均为高、中分化腺癌，T2 病人1例，术后未行放疗，于术后第22个月复发，再行Miles手术。国内学者认为，T2a期可行术后放疗，T2b 期其复发率为100%，术后病理诊断为T2b的病人应追加Miles手术。晋升网（）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标。【参考文献】 1 Bailey HR, Huval WV, Max E, et al. Local excision of carcinoma of the tectum for cureJ. Surgery, 1992, 111(5): 555.2 Gopaul D, Belliveau P, Vuong T, et al. Outcome of local excision of rectal carcinomaJ. Dis Colon Rectum, 2004, 47(11): 1780-1788.3 Lin GL, Qiu HZ, Xiao Y, et al. Transanal endoscopic microsurgery for rectal intraepithelial neoplasia and early rectal carcinomaJ. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 2008, 11 (1): 39-43.4 Folkesson J, Johansson R, Phlman L, et al. Population-based study of local surgery for rectal cancerJ. Br J Surg, 2007, 94(11): 1421-1426.5 Coco C , Manno A, Mattana C, et al. The role of local excision in rectal cancer after complete response to meoadjuvant treatmentJ. Surg Oncol,2007, 16(Suppl 1): S101-104.6 Rasheed S, Bowley DM, Aziz O, et al. Can depth of tumour invasion predict lymph node positivity in patients undergoing resection for early rectal cancer? A comparative study between T1 and T2 cancersJ. Colorectal Dis,2008, 10(3): 231-238.7 Tarantino I, Hetzer FH, Warschkow R, et al. Local excision and endo