临床科室绩效考核标准.doc

临床科室绩效考核标准基 本 要 求扣分标准和方法一、医疗质量30分1、甲级病历率90%不符合扣2分2、入出院诊断符合95%不符合扣2分3、手术前后诊断符合率95%不符合扣2分4、急危重患者抢救成功率80%不符合扣2分5、治愈好转率90%不符合扣2分6、无菌手术切口甲级愈合率97%不符合扣2分7、住院产妇死亡率0.02%不符合扣2分8、住院病案中同一医生签名，笔迹应一致，不允许代签名。发现一处扣5分9、住院病案手术记录必须在24小时內完成。记录者应是术者或第一助手并有签名。不在规定时间內完成扣5分没有签名扣2分10、门诊病案必须规范；一般项目，主诉，现病史，既往史，过敏史，查体，辅助检查，初步诊断及签名。每少一项扣5分11、急危重症患者病程记录要写到时，分。不符合要求一处扣3分12、医生要认真填写住院通知单中的患者姓名，如有更改，医生必须写明原因。每更改一次扣责任医生2分二、核心制度落实情况30分1、严格执行新技术准入制度。未执行扣5分2、出院病历必须在72小时交到病案室。迟到一天扣2分3、疾病诊断和手术名称必须按ICD10的统一名词填写。一处不合格扣3分4、死亡病历必须经过死亡讨论，对临床诊断及死亡原因等必须详细记录，并填写死亡报告。未经死亡讨论扣3分，记录不清扣2分，未填写死亡报告扣2分5、临床用药，手术，麻醉，特殊检查及治疗履行患者告知率100%。每少一项扣5分6、院内危重抢救病人会诊医师到位时间5分钟，急诊病人会诊时间到位时间10分钟。未及时到位扣2分7、交接班记录。空一天扣3分，缺一项扣1分临床科室绩效考核标准基 本 要 求扣分标准和方法8各临床科室严格掌握输血适应症，实行输血审批制，落实“三单一书”。查病历，每缺一项扣1分9、各科室建立医疗质量管理小组，每季度至少开一次质量分析会，有记录。缺一次扣5分没有记录扣1分10、认真执行医疗质量和医疗安全十三项核心制度，检查背诵及掌握情况。没有制度扣5分，背诵不熟练2分11、落实三级医师查房制度，主任医师每周12次，主治医师每日1次，住院医师每日至少2次。一项不符扣扣2分，一项不符扣5分12、实行手术分级制度，重大手术报告审批制度，急危重症患者报告制度。一项不符扣5分13、无执业医师证书的医生不允许下医嘱，开写处方和各种申请，所有医疗行为必须有上级医生签名。一项不符扣2分14、会诊记录齐全，执行会诊意见有记录。缺一项扣2分15、急诊留观病程记录24小时不能少于2次，急危重症随时记录并有上级医生查房记录。一项不符扣2分16、医生在开写处方和各种医检申请单时，应字迹清楚工整，项目填写齐全。字迹潦草扣2分，空一项扣1分17、执行患者知情、告知制度，手术患者及危重患者还要执行协议签字制度和上报制度。每少一项扣5分18、不发生医疗纠纷或投诉。每发生一起扣10分三、医德医风情况20分1、未使用文明用语，优质服务意识不强。1人次扣1分2、未按要求着装，佩戴胸卡。1人次扣1分3、违反医务人员行为规范。1人次扣1分4、各种休假必须先履行手续，后休假。先休假后履行手续扣5分5、各科室必须严格执行各种请假制度，严格请假权限。不严格履行请假制度扣2分，超权限给假扣5分。6、按时上岗，遵守劳动纪律，做到不迟到，不早退。迟到、早退扣1分，漏岗2次扣1分，旷勤按奖惩条例给予处罚。临床科室绩效考核标准基 本 要 求四、业务学习工作考核20分1、每周各科室安排业务学习一次，每次约一小时，科室有记录。个人有学习笔记，科室综合记录不全。少一次扣2分，个人记录少一次扣一分。2、按照院里统一安排，组织医务人员参加院里的业务学习，科室有综合记录，个人有学习笔记，每年要举办外出进修人员归来汇报讲解，各科室参加院里组织的学习，参加人数不得少于60%。每少一次扣5分3、每年二次三基三严考试。一次不及格扣5分，累计两次不及格参加院里学习班。4、院部每月组织一次业务培训。一次不参加者扣5分，累计两次不参加者岗前培训学习。医技科室绩效考核标准科别标准分值基 本 要 求扣分标准和方法检验科50分1、科内有检验安全管理小组，有相应制度与措施。无此项内容扣2分2、急诊检验发报告时间30分钟。一项不符合扣2分3、有专柜、专帐、专卡、专人保管好试剂，账目相符。一项不符合扣1分4、值班人员不得脱岗、漏岗。发现一次扣10分5、不发生患者投诉或医疗纠纷。每发生一起扣10分6、科室建立健全操作规程，有专人进行监管并有记录。没有规程扣5分。没有记录扣2分。7、检验报告应双人签字或盖章。发现一例扣5分8、科内质量管理小组至少每三个月召开一次质量分析会议并有记录。没有记录扣2分药剂师50分1、保证常用药品和抢救药品的供应。不满足供应影响医疗一次扣3分，造成不良后果扣3分。2、新缺药品做到及时通知并有记录。未及时通知（医护反馈）发现一次扣3分。3、药品摆放有序，无霉变，无过期失效。发现一种药品发霉、过期扣2分。4、药品出入库手续制度健全，帐物卡相符。无出入库手续扣3分，帐物卡不符合扣1分。5、毒麻药品专人管理、专柜加锁、专用处方、未立账册，精神一类药品专柜保管。一项不符合扣2分6、调剂人员认真核对处方、发药准确并盖章签字。发药不准发现一次扣5分，无盖章或签字发现一张扣2分。7、调剂人员认真审核处方，不合格处方 （住院病人处方）门诊不合格处方必须认真登记。发现不合格处方投药一张扣2分，未进行登记扣2分。8、药剂人员投药时应主动说明用法和注意事项。一项不合格扣1分9、差错登记记录。无记录扣2分10、科内质量管理小组至少每三个月召开一次质量分析会议并有记录。没有记录扣1分11、调剂室应有近期药品登记。没有登记扣1分12、每月20日将药品处方统计审核定期交至医务科。迟到一天扣5分13、每月20日将麻醉药品消耗情况报至医务科。迟到一天扣5分放射线B超心电50分1、报告要及时，急诊检查要求30分钟內发报告，一般检查当日发报告，特殊检查48小时。未在规定时间內发报告一次扣2分2、因错透、错照、漏照等造成重复检查及浪费的。发现一次扣4分3、登记准确，不错发报告单及丢失报告单或胶片。每发现一次扣3分4、值班人员不脱岗、漏岗。每发现一次扣10分5、要求报告单填写完整，字迹清楚工整，记载及时准确。每发生一次扣1分6、不发生医疗纠纷或患者投诉。每发生一次扣10分（经过核实）7、危急重病人或行动不便不易搬动的病人，应随时到床头进行检查。（CT、X光检查除外）每发生一次扣10分8、科内质量管理小组至少没三个月召开一次质量分析会议并有记录。每缺一次扣2分没有记录扣1分麻醉科室绩效考核标准项目基 本 要 求扣分标准登记工作10分建立差错登记，疑难重大手术麻醉讨论记录薄。每发现一项不合格扣2分。麻醉前准备15分1、接到手术通知单，手术前一天必须检查病人并阅病历，了解病情手术方式，确定麻醉方法，并在病历上做好麻醉记录。抽查手术病历，发现少一项扣1分。抽查登记本无讨论记录扣1分。发现一次不妥影响手术扣2分。2、危重病人难度较大的手术要求术前讨论记录。3、麻醉前做好准备工作，如氧气、麻醉机等准备妥当。麻醉记录单15分按麻醉常规要求做好麻醉前、麻醉过程中和手术完毕时的记录，逐项填写，字迹清楚。抽查记录单，发现一份不合格扣1分。工作质量30分1、麻醉处方合格率100%，按规定使用相应的麻醉处方。发现1张不合格扣2分。抽查或反馈，发现一次不合格扣2分。发现一次不合格扣5分。2、危重全麻病人，麻醉清醒后，麻醉者必须亲自护送并向值班人员交待。3、术后及时进行麻醉查房并及时书写麻醉查房记录告知书10分与手术病人签署麻醉同意书。每发现一份未签署同意书扣2分。其它20分1、认真书写麻醉查房记录单。2、值班人员不脱岗、漏岗。3、医疗事故差错发生率为0。4、未取得执业医师资格人员不得单独处理病人，所有医疗行为必须有上级医生签名。5、每年进行两次三基三严考试。6、科内医疗质量管理小组，每季度至少召开一次质量分析会，并有记录。发现一次扣10分。发现一次扣10分。每发生一起扣10分。一次不合格扣5分。一次不合格扣一分。累计两次不及格参加院里学习班。无记录扣3分，不组织会议扣5分院内感染控制工作绩效考核项目检查内容扣分标准一、医院 感染控制 20分1、各科室发现院内感染病例及时登记、查找原因并及时上报医务科。2、严格执行法律、法规和技术操作规范，落实规章制度。3、医院感染控制标准，医院感染发病率10%，医院感染漏报率10%，治疗应用抗生素，菌检率50%，无菌手术切口甲级愈合率97%，无菌手术感染率0.5%科室没登记，病例没上报各扣2分。 缺一项扣2分。以上各项指标，每超一项扣1分。二、医院消毒控制20分1、严格执行各项消毒隔离制度及无菌操作规程。2、处置室、换药室、严格区分无菌区、清洁区、污染区。3、重点科室（手术室、供应室、口腔科、化验室、妇产科、门诊感染科）严格执行卫生部颁布的消毒技术规范。4、医务人员必须加强个人防护，严格按消毒技术规范进行操作，避免造成自身感染。5、无菌物品标识明确、规范、无过期。无菌物品和污染物品定位放置。6、紫外线灯有使用记录，定期监测强度，灯管无灰尘。7、浸泡各类物品的消毒液浓度配制符合要求。消毒液定期监测、更换。不符合要求扣2分不符合要求扣2分不符合要求扣4分医护人员造成的感染的科室扣5分不符合要求扣2分记录不完整、不定期监测扣1分不符合要求扣1分三、传染病管理20分1、法定传染病应在规定的时限内上报，（甲类2小时、乙类12小时、丙类24小时）法定传染病报告率100%，不得出现迟报漏报。2、慢性疾病报告按非传染病疾病报告实施办法相关规定报卡。3、对已确诊的传染病患者必须转到指定医院进行治疗。迟报扣1分、漏报扣5分。不得漏报，漏报扣5分不符合要求扣5分四、抗菌素使用管理20分1、抗生素的使用必须按医院颁布的抗生素分级管理进行使用。2、抗生素的使用符合指征。3、发生院内感染后使用抗生素，菌检率50%。4、科室有抗生素使用管理办法。5、各科室认真组织医护人员每月学习医院感染的有关知识。不按规定执行扣3分。超过标准扣1分。没达标准扣1分。没有管理办法扣5分。不按计划学习