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精品文档二病区8月不良事件分析报告l 不良事件内容汇报患者诊断：双眼年龄相关性白内障一般情况：患者8月22日入院，双眼视力OD：0.5， OS：指数/50cm 生命体征平稳，医师常规查体后给予对症治疗不良事件概述： 患者入院后常规对症治疗，于8月23日夜间22.35值班护士曾亮巡视病房时发现患者跌倒于卫生间，侧卧位，立即查看患者伤情，未发现明显不适。扶患者到病床取平卧位休息，测得患者生命体征平稳，予以安抚。值班护士曾亮询问下告知左脚疼痛，立即通知值班医生并协助进一步处理，并上报护士长，值班护士再次予以患者健康宣教，严密观察生命体征变化。不良事件分级：级l 不良事件原因分析患者跌倒关于交接班，患者未在病房，主管护士没有和夜班仔细交接患者不重视，关于护士的宣教依从性较差责任护士入院宣教不够深入全面低年资护士的危机意识较差，对有跌倒风险的患者无预期监控和严密防护责任组长和护士长没有严格查房和督导核心制度， 交接班制度培训不到位，考核缺失l 患者跌倒因果关联分析结果1、入院宣教不全面深刻2、关于交接班，工作人员无原则，没有严格遵守交接班制度3、对于依从性较差的患者沟通技巧较差。治标问题1、风险预警知识培训缺失，高年资带教老师教学不全面2、责任组长和护士长没有严格查房和督导过渡问题1、核心制度，特别是交接班制度培训不到位，考核缺失2、护士责任心欠缺，整体负责制执行不佳 治本问题l 对策制定1、 全科室进行核心制度培训，并卷面理论当场考核2、 鼓励不良事件发生护士及时止损，并进行自我分析3、 护士长和组长加强巡查病房，及时督导护士完善工作4、 正面引领护士的慎独精神，风险预控知识，高年资做好带头作用，训练强化护士临床习惯5、 指导高年资带教老师讲解预防跌倒知识课6、 严厉打击不负责任的交接班情况，组长参与责任护士交接班，及时督导发现交接班的疏漏。7、 护士长讲解沟通技巧，改善低年资护士沟通能力。l 效果评价1、 护士交接班按流程严格执行，低年资护士提高了危机意识2、 责任护士
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