高血压诊治策略课件

高血压诊治新观念及新对策 安康市中心医院任晖 高血压的诊断 高血压 血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力 影响动脉血压的因素 SBP每搏输出量 B 受体阻滞剂DBP外周血管阻力 Ca通道阻滞剂 简单吧 诊所血压自测血压动态血压 诊所血压测量规范 至少安静休息5分钟让受试者脱去紧身衣袖 裸露上臂注意不要卷衣袖取坐位 测右上臂 肘部与心脏同一水平 首诊测双臂血压 必要时加测立位血压使用标准 合适的袖带 诊所血压测量规范 测量时快速充气 缓慢放气收缩压读数取第一声音 舒张压取消失音血压单位用毫米汞柱 mmHg 一般取2次血压读数平均值记录如何记录血压值 取偶数值 107 67mmHg 鼓励采用家庭自测血压 欧美国家已部分淘汰了水银柱血压计推广使用经国际标准认证的自动血压计 推荐上臂式全自动或半自动电子血压计 白大衣高血压反白大衣高血压 隐匿性高血压 动态血压监测 ABPM 高血压的定义 在未用抗高血压药的情况下 非同日三次测量 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg为单纯性收缩期高血压 患者既往有高血压史 目前正在用抗高血压药 血压虽低于140 90mmHg 也应诊为高血压 非同日 2w 高血压的治疗 非药物治疗药物治疗 非药物治疗 合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡1992年美国心脏健康会议 维多利亚宣言 合理膳食 一 二 三 四 五红 黄 绿 白 黑 很好记哟 一是指每日1袋牛奶我国成年人每日需摄钙800mg 但我国膳食每日摄入量为500mg每袋牛奶220ml 含钙约280mg 富含优质蛋白质 轻度降血脂作用 对老年人预防骨折和骨痛因此建议从小时开始 每天1袋牛奶 终生饮用 二是指每日250g左右碳水化合物相当于主食300g 此量因人而异 可少至150g 多至500g 通过调控主食 可调控血糖 血脂及体重 三是指每日3份高蛋白食品每人每公斤体重需蛋白质1 1 5g 每份高蛋白食品相当于以下任意一种 50g瘦肉 100g豆腐 一个大鸡蛋 25g黄豆 100g鱼虾或鸡鸭 人体无蛋白仓库 如进食过多蛋白食品不仅不能被贮存 反而对肠道 肾脏 代谢均有害无益 四是指四句话 有粗有细 不甜不咸 三四五顿 七八分饱单吃粗粮或单吃细粮营养均不够全面 粗细粮搭配有明显蛋白质互补作用 能提高蛋白质利用率 粗粮纤维素有助于降血脂 预防糖尿病 结肠癌过多甜食会促成肥胖 高胆固醇血症和高甘油三酯血症 盐与高血压密切相关 每日以6 7g为宜三四五顿指总量控制 少量多餐不要暴饮暴食 五是指每日500g蔬菜及水果建议每日进食400g蔬菜及100g水果以补充维生素 纤维素 微量元素 另外尚有防癌作用 红指红葡萄酒每日50 100ml红葡萄酒能抗动脉硬化 白葡萄酒 米酒 绍兴酒效果稍差 啤酒不宜超过300ml 白酒不超过25mlWHO观点 酒 越少越好 中年人适量饮酒可预防心血管病 ARICStudy 社区动脉硬化研究 4年随访男 1 14杯 周 女 1 7杯 周无饮酒习惯中年人适量喝酒4年后心血管事件发生率降低38 黄指黄色蔬菜胡萝卜 红薯 南瓜 玉米 这类蔬菜富含胡萝卜素 能在体内转化成维生素A 绿是指绿茶绿茶含有茶多酚 有较强的抗动脉硬化和防癌作用 白指燕麦每日50g燕麦片煮粥 能使血脂下降 在糖尿病患者中 效果尤其明显 黑指黑木耳黑木耳每日10 15g即有明显的抗血小板聚集 抗凝 降胆固醇作用 其抗血小板聚集作用与小量阿司匹林相当 戒烟限酒 吸烟对人体的危害与吸烟指数 吸烟包数 日 吸烟年限 的平方成正比 吸烟量大1倍 危害为4倍 吸烟量大2倍 危害达9倍当吸烟量少于5支 日时 吸烟的相对危险度已很低 因此如吸烟者不能彻底戒烟 可劝其减少吸烟量至每日5支以下 心理平衡 快乐的心态平常心孙子疗法 态度决定一切 适量运动 运动 阳光 空气和水是生命和健康的源泉你想变得健康吗 你就跑步吧 你想变得聪明吗 你就跑步吧 你想变得美丽吗 你就跑步吧 希腊古名言世界上最好的运动是步行 WHO 运动三五七方案 三每天步行三公里 时间30分钟以上五每周运动五次以上七运动后心率 年龄 170 3个半分钟和3个半小时 凌晨4 8点是魔鬼时间易心脏意外和脑卒中 3个半分钟 即凌晨醒来应静卧半分钟 再坐起半分钟 然后双下肢下垂床沿半分钟 再下地活动 3个半小时 指每天上午步行半小时 晚餐后步行半小时 中午午睡半小时 有午睡30分钟以上习惯者 冠心病死亡率降低30 高血压药物治疗 六大类药物一百多品种 利尿剂 双克 阻滞剂 倍他乐克钙拮抗剂 尼群地平 波依定ACE抑制剂 卡托普利 依那普利血管紧张素II受体拮抗剂 缬沙坦血管扩张剂 降压药物选择原则 根据发病年龄选择年轻人 A B卡托普利 依那普利 倍他乐克年龄大 C D尼群地平 波依定 双克 降压药物选择原则 根据血压升高类型选择收缩压升高 倍他乐克舒张压升高 尼群地平 波依定 卡托普利收缩压舒张压均高 倍他乐克 波依定缬沙坦 拜新同 降压药物选择原则 根据合并临床情况选择合并糖尿病 卡托普利 倍他乐克 缬沙坦合并冠心病 倍他乐克 波依定 卡托普利合并肾脏病 倍他乐克 波依定 拜新同合并高血脂 卡托普利 波依定 缬沙坦合并痛风 缬沙坦合并肥胖症 替米沙坦 美卡素 降压药物治疗原则 小剂量开始用长效药联合治疗个体化治疗 顽固性高血压 肾动脉狭窄 患者 男 48岁 因发现高血压5年 劳累后胸痛1月入院 近1年血压重度升高 应用三种降压药无效 去除交感神经治疗高血压 经皮导管肾脏交感神经射频消融技术治疗顽固性高血压 Monash Krum 2009 LANCET 不要惹美国 后果很严重 别得脑卒中后果很严重 全世界每6人中就有1人发生卒中每6秒钟就有1人死于卒中每6秒钟就有1人因卒中永久致残 6 20 中国卒中发病率高于西方国家 男性卒中 男性冠心病 对比中 日 英 美四国 年龄35 74岁男性患者年龄标化后的冠心病和卒中死亡率 13 ZhouBFetal JHumHypertens2003 17 623 630 AsianPacificRegionStroke 2002 127 6 105 9 97 3 72 6 68 4 65 5 57 0 56 3 43 2 42 4 41 0 39 9 31 0 0 20 40 60 80 100 120 140 China Japan SouthKorea Vietnam Myanmar Laos Indonesia USA Cambodia Malaysia Singapore Thailand Philippines Incidenceper100 000 AtlasofHeartDiseaseandStroke MacKayJ MensahG 2004 Geneva WHOFigures notadjustedforage 2002中国的卒中发生已是美国的212 中国脑卒中患病率是美国的 2 3倍 53 2007年 2020年 脑卒中280万 脑卒中达370万 8 7 年 2008国际 卒中 杂志上发表的中国 MONICA调查结果 为什么 中国高血压患病率低于美国但脑卒中发病率高于美国 相同的血压增幅 中国人群更容易发生脑卒中 中美脑卒中危险因素对比 SOURCE CDC NCHS NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina 2008 2009 NEnglJMed2006 2010 北京大学学报 医学版 2007 39 饮食钠 钾比 3 1 6 8 1 血浆Hcy水平 BMJ 2002 325 1202 1206 欧洲荟萃分析 血浆Hcy增加5 mol L 脑卒中风险增加59 25 8 to38 24 15 to33 16 11 to20 0 84 0 80to0 89 0 76 0 67to0 85 BMJ 2002 325 1202 1206 欧洲荟萃分析 血浆Hcy降低3 mol L 脑卒中风险降低24 BVTT HCY 二十一世纪的胆固醇 AmJPhysiolCellPhysiol2006 290 883 891 动物试验表明 同型半胱氨酸 Hcy 可以通过激活脑基质金属蛋白酶 MMP 显著 a 增加软脑膜小血管通透性 Hcy改变脑膜血管通透性 损伤血脑屏障 项目背景 2010年美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中一 二级预防指南 老年医学与保健2003年12月第9卷第4期 219 222 我国人群的hcy普遍偏高伴其他危险因素的Hcy水平更高 2010中国新指南 重视中国特点 我国高血压人群伴有HHCY 比例较高75 H型高血压降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中HHCY 是脑卒中的独立危险因素 显著增加高血压患者血管事件风险 指导高血压高危分层管理HHCY 检测具有临床诊断 筛查和防治干预价值的界值是 10 mol L采用多效固定复方制剂 依那普利 叶酸片 依叶 具有降低心脑血管事件风险的优效性 HHCY高同型半胱氨酸血症缩写 H型高血压H typeHypertension 伴有血浆同型半胱氨酸升高 10 mol L 的原发性高血压定义为H型高血压 Hypertensivepatients co morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels aredefinedasH typehypertension H型高血压 中国人卒中高风险 中国高血压75 是H型高血压 伴有HCY升高的高血压 以脑卒中为主要临床终点欧美地区主要是C型高血压 伴胆固醇升高的高血压 以冠心病为主要临床终点 H型高血压治疗措施 心脑血管事件 高血压 高HCY 降压药 双重因素干预 控制H型高血压的思路 叶酸 有效降低同型半胱氨酸药物 叶酸降低Hcy的机制 ACEI Hcy与ACEI的关系 ACE AT ACE AT 血管收缩 心脏肥大 血压上升 AT ACE 胱硫醚合成酶 H2S酶活性 降低Hcy 降低血压 首创组方 降压药 叶酸首创配比 依那普利10mg 叶酸0 8mg首创剂量 0 8mg 天叶酸降hcy高效安全 心脑血管病 依那普利叶酸片 2010中国高血压防治指南 修订版 2010版高血压防治指南 最新的2010高血压指南 修订版 指出 高同型半胱氨酸血症 HHcy 是心脑血管的危险因素高同型半胱氨酸血症 HHcy 的值为 10 mol L 依叶 通过预防多种危险因素 综合干预可以更有效预防心脑血管疾病发生 降压降Hcy 控制H型高血压 更适合中国人群 2009年中国高血压控制率仅为31 1 合并并发症的患者达标率更低 血压达标标准 糖尿病或肾病患者血压 130 80mmHg其他患者 140 90mmHg 开放性 多中心的横断面观察性登记研究 入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月 6月 共纳入全国22个城市 100家三甲医院涉及心血管科 肾内科 内分泌科5186例高血压患者 总体 伴冠心病 伴糖尿病 血压达标率 0 00 5 00 10 00 15 00 20 00 25 00 30 00 35 00 40 00 45 00 50 00 31 1 31 3 14 9 13 2 伴肾脏疾病 21 胡大一等 中国门诊高血压患者治疗现状登记研究 中华心血管病杂志2010年3月 影响达标因素 高血压人群需要降压药物的比例 复方降压药物之前世 SPC时代 复方降压药物之今生Single PillCombination SPC SPC特点 ARB ASCOTACCOMPOLISHADVANCEHYVETRCTsMeta analysis 噻嗪类利尿剂 阻滞剂 阻滞剂 ACEI 噻嗪类利尿剂 ARB ACEI CCB 当前降压联合治疗的基本方式 2007年ESH ESC高血压指南 2009年ESH ESC指南再评价 CCB SPC分类 含利尿剂 HCTZ ARB 氢氯噻嗪 厄贝沙坦 HTCZ ACEI 氢氯噻嗪 苯那普利 HTCZ B 氢氯噻嗪 阿替洛尔 不含利尿剂 ACEI CCB 苯那普利 氨氯地平 ARB CCB 缬沙坦 氨氯地平 中国人均食盐摄入量高达12g 我国居民膳食结构不尽合理 盐摄入量比较高 每日每人盐摄入量平均达到12克水平 全国居民营养与健康状况调查2002年 23 中国居民膳食指南 2007版 推荐 农村 城市 g d 推荐 盐敏感与高血压 盐敏感性 Saltsensitivity 指相对高盐摄入导致的血压升高 是存在于部分个体的一种血压对盐的遗传易感性 Saltsensitivity Salt 盐敏感者的人群流行病学 正常血压者28 0 高血压患者60 0 家族史阳性青少年42 0 一般人群25 0 高血压患者50 0 我国 欧美 陕西盐敏感儿童随访18年血压变化 115 75 135 85 155 95 175 105 50 70 90 110 130 盐不敏感 盐不敏感 盐敏感 盐敏感 基线收缩压 随访收缩压 盐敏感者高血压相对危险RR 2 4