肺栓塞病人的护理

肺栓塞病人的护理 黄明琦 相关概念 肺栓塞 PE 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等 常见的栓子是血栓 其余为少见的新生物细胞 脂肪滴 气泡 静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断 肺血栓栓塞症 PTE 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 深静脉血栓形成与肺血栓栓塞 DVT与PTE是一种疾病在不同部位 不同阶段的表现 两者合称静脉血栓栓塞症 VTE 1 79 肺栓塞患者有腿部深静脉血栓形成的证据2 50 近端深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱 易患人群 近期的关节固定术或大手术 近期下肢外伤和 或手术 深静脉血栓或PE病史 怀孕期或产后 手术后 严重的内科疾病如感染性心内膜炎 肾病综合症 风心病房颤 肿瘤 心衰 糖尿病其它 长期卧床 动静脉置管等 呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安 惊恐甚至濒死感咳嗽心悸气喘咯血心绞痛样疼痛下肢肿胀下肢疼痛 临床表现 症状 1 呼吸系统体征 呼吸急促 20 分 紫绀 肺部哮鸣音和 或 细湿啰音 胸膜摩擦音 喘息 2 循环系统体征 心动过速 100 分 血压变化 颈静脉充盈或异常搏动 肺动脉第二心音亢进 第三心音 右室抬举 3 下肢静脉炎或栓塞的体征 有一侧肢体肿胀 比对侧 1cm以上 髌骨上15cm 下10cm 局部压痛及皮温升高 4 其它 发热 大汗 临床表现 体征 1 血气分析肺血管床栓塞者多出现低氧血症 大部分病人有低碳酸血症 实验室检查 实验室检查 2 血浆D 二聚体为交联纤维蛋白降解产物 对纤维蛋白有很高的特异性 其正常参考值为 500 升高提示体内血栓存在D 二聚体小于500ug L 定量ELISA法 可以除外PE但肿瘤 炎症 感染 坏死等都可产生纤维蛋白 所以D 二聚体大于500ug L对PE的阳性预测价值较低 不能用来诊断PE 诊断 CT和增强型CT 普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查 但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状 肺动脉是否扩张 胸膜是否肥厚来间接推断PE增型强CT 如螺旋CT和电子束CT 可直接显示肺血管 清楚地显示血栓部位 形态 与管壁关系及血管受损状况 诊断 肺动脉造影 肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法 被认为是目前诊断PE的金标准直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损 间接影像学表现为造影剂流动缓慢 局部低灌注通常认为所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者 方选择肺动脉造影 急性肺栓塞的治疗 一 急救措施l 一般处理 宜进行重症监护 卧床1 2周 剧烈胸痛者给止痛剂 镇静剂 2 纠正急性右心衰竭3 防治休克 4 改善氧合和通气功能 吸氧或无创面罩通气 必要时气管插管人工通气 二 溶栓治疗1 溶栓指征 大面积PTE在2周内2 绝对禁忌症 活动性内出血 近期自发性颅内出血3 相对禁忌 手术 分娩 活检 出血疾病 细菌性心内膜炎 严重高血压等 4 常用溶栓药物 尿激酶 Urokinase 用法2万u kg溶于0 9 N S1OOml或5 GS100ml中 2小时内滴完 链激酶 25万IU 30min 后10万IU h 连续24h 三 抗凝治疗 溶栓结束后 2 4小时测APTT 当其恢复至正常对照值的2倍时 给予抗凝治疗 常用抗凝药有肝素 低分子肝素钠 根据活化的部分凝血活酶时间 APTT 调整剂量 连用5 10天 使用肝素或低分子肝素钠1 3天后加服华法林3 5mg qd 按照INR PT的测定结果调整华法林用量 使PT较正常对照延长1 5 2 5倍 口服华法林抗凝治疗3 6个月 并发肺动脉脉高压和肺心病者 疗程应延长 12m或终生 1 肺动脉血栓摘除术适用 某些不能接受溶栓治疗 病情严重患者 或病情严重 没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者2 以静脉导管碎解和抽吸血栓适用 肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者 某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者 或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者3 静脉滤器适用 下肢近端静脉血栓 而存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者 以及充分抗凝治疗血栓再发者 置入滤器后 如无禁忌证 宜长期口服华法林抗凝 定期复查有无滤器上血栓形成 治疗 其它 护理 一 保持氧气供需平衡1 卧床休息 减少机体氧耗 2 给氧 病人有呼吸困难时 应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧浓度进行给氧治疗 以提高PaO2 护理 二 监测呼吸及重要脏器的功能状态 对高度怀疑或确诊PTE的病人 需住监护病房 对病人进行严密监测 以提供诊断信息并指导治疗 包括 呼吸状态 严密监测病人的呼吸 血氧饱和度 动脉血气 心率及肺部体征的变化 当出现呼吸加速 浅表 动脉血氧饱和度降低 心率加快等表现 提示呼吸功能受损 机体缺氧 意识状态 监测病人有无烦躁不安 嗜睡 意识模糊 定向力障碍等脑缺氧的表现 循环状态 肺动脉栓塞可导致心功能不全 需监测病人有无颈静脉充盈度增高 肝大 肝颈静脉回流征阳性 下肢水肿及静脉压升高等右心功能不全的表现 当较大的肺动脉栓塞后 可使左心室充盈压降低 心排血量减少 因此需严密监测血压和心率的改变 心电活动 肺动脉栓塞时可导致心电图的改变 当监测到心电图的动态改变时 有利于肺栓塞的诊断 溶栓治疗后如出现胸前导联T波倒置加深可能是溶栓成功 右室负荷减轻 急性右心扩张好转的反应 另外 严重缺氧的病人可导致心动过速和心律失常 需严密监测病人的心电改变 护理 三 体位护理急性期和溶栓治疗期2周内 患者应绝对卧床休息 以防止发生血栓脱落 引起危险 卧床期间 定时更换体位 以保护皮肤完整性 并增加舒适度 若合并下肢静脉栓塞 可将患肢用软枕抬高20 30 膝关节屈曲15 禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷 护理 四 消除再栓塞的危险因素 急性期 病人除绝对卧床外 还需避免下肢过度屈曲 一般在充分抗凝的前提下卧床时间为2 3周 保持大便通畅 避免用力 以防下肢血管内压力突然升高 要避免腹压增加的因素 如上呼吸道感染 要积极治疗 以免咳嗽时腹压增大 使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞 吸烟者应劝其戒烟 卧床期间所有的外出检查均要平车接送 护理 恢复期 需预防下肢血栓形成 如病人仍需卧床 下肢须进行适当的活动或被动关节活动 穿抗栓袜或气压袜 不在腿下放置垫子或枕头 以免加重下肢循环障碍 护理 观察下肢深静脉血栓形成的征象 由于下肢深静脉血栓形成以单侧下肢肿胀最为常见 因此需测量和比较双侧下肢周径 并观察有无局部皮肤颜色的改变 如发绀 下肢周径的测量方法 大 小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处和髌骨下缘以下1Ocm处 双侧下肢周径差1cm有临床意义 护理 五 右心功能不全的护理 如病人出现右心功能不全的症状 需按医嘱给予强心剂 限制水钠摄人 并按肺源性心脏病进行护理 六 低排血量和低血压的护理 当病人心排血量减少出现低血压甚至休克时 应按医嘱给予静脉输液和升压药物 注意记录液体出入量 当病人同时伴有右心功能不全时尤应注意液体出入量的调整 护理 七 心理护理发病急 病情重 常伴有剧烈疼痛 呼吸困难 有濒死感 患者易出现烦躁 焦虑甚至恐惧心理 给病人以安全感 当病人突然出现严重的呼吸困难和胸痛时 医务人员需保持冷静 避免引起紧张慌乱的气氛而加重病人的恐惧心理 护士应尽量陪伴病人 告诉病人目前的病情变化 用病人能够理解的词句和方式解释各种设备 治疗措施和护理操作 并采用非言语性沟通技巧 如抚摸 握住病人的手等增加病人的安全感 减轻其恐惧 并让病人知道医生 护士正在积极处理目前的紧急状态 减轻其痛苦 另外 当病情剧变时 亲人的陪伴可有效地降低病人的焦虑和恐惧心理 因此 在不影响抢救的前提下 可允许家属陪伴病人 护理 鼓励病人充分表达自己的情感 应用适当的沟通技巧促使病人表达自己的担忧和疑虑 溶栓后患者临床上自觉症状减轻 均有不同程度的想下床活动的愿望 这时应使患者了解溶栓后仍需卧床休息 以免栓子脱落 造成再栓塞 护理 八 用药护理 按医嘱适当使用镇静 止痛 镇咳等相应的对症治疗措施 注意观察疗效和不良反应 九 出血的观察 健康指导 1 防止血液淤滞 对存在发生DVT危险因素的人 指导其避免可能增加静脉血流淤滞的行为 如长时间保持坐位 特别是架腿而坐 穿束膝长筒袜 长时间站立不活动等 鼓励卧床病人进行床上肢体活动 不能自主活动的病人需进行被动关节活动 病情允许时需协助早期下地活动和走路 不能活动的病人 将腿抬高致心脏以上水平 可促进下肢静脉血液回流 利用机械作用如穿加压弹力抗栓袜 应用下肢间歇序贯加压充气泵等促进下肢静脉血液回流 健康指导 2 降低血液凝固度 适当增加液体摄入 防止血液浓缩 有高脂