突发事件与急诊医学

突发事件与急诊医学全科医师培训课程 首都医科大学宣武医院急诊科孙长怡 我们必须重视创伤急救 全球每年因创伤死亡约200余万人 伤数千万人1998年据WHO统计 全球仅仅因车祸致死的人数就达117 1万人 成为全球第10位死因 占全球总死亡人数的2 2 同时也是全球的第9位疾病 占全球死亡和致残总数的2 8 预计到2020年 将成为第3位疾病上海东方医院 刘忠民 火灾现场伤员急救 积极灭火 脱离热源 冷水冲洗 迅速降温 清理口腔 呼吸通畅 保护创面 减少污染 全面查体 相应处理 伤情稳定 迅速转运 交通事故伤急救护理 检伤特点 轻 中 重 注意防止 会哭的孩子有奶吃 现象 机械 烧烫 淹溺等多伤因致伤 抢与救相结合 先重伤后轻伤 急救与转送相结合 战争或恐怖事件 除烧伤和一般机械外力创伤外 还可造成爆震伤或弹片 子弹嵌入及贯通伤爆炸冲击波作用人体可以造成脑 胸 腹的严重内伤或闭合损伤 除某些脏器损伤症状外 还可以因神经 内分泌 心血管及免疫功能紊乱出现 急性挫伤震荡综合征 射入物可以造成曲折轨迹或弹道 甚至可以因子弹射入人体时冲击波在体内传导使远离伤口的组织器官受到损伤 水灾 海难急救与护理 创伤 淹溺 失血量难以估计 且海水与淡水淹溺不同 环境及气象条件 水温 对伤员影响大 早期自救互救起重要作用 直升机救护起重要作用 需要 立体急救组织 需要大范围搜救 有效通讯 权威指挥 核和放射污染事件 在严重核和放射事故的现场 可以有大批的典型复合伤伤员存在 检伤分类及紧急救治应考虑多伤因分别致伤的情况凡在事故后很快出现恶心 呕吐 腹泻等胃肠道症状 甚至昏迷 休克等 说明受到了严重放射损伤 均应该分类为红标危重伤病员并优先处理现场放射剂量检测及伤员尿 便 分泌物放射检测十分重要强调救援人员自身防护 重大中毒事件 尽快查明引起中毒的毒物种类 或注意留取毒物样本备查 初步判明毒物致人中毒方式或途径 呼吸 口服 接触等 加强自身相应防护并迅速控制毒源及其污染 保护伤病员 中断继续中毒并尽快清除毒物 给予相应解毒剂解毒 注意是否有中毒以外的其他损伤存在 烧烫 创伤等 并相应紧急处理在遇有不明物质中毒时 采取一般处置 保持呼吸通畅并有效供氧 维持循环稳定 按红标伤病员迅速转运 如何组织急救 国内外创伤急救水平差距 缺乏完善创伤救治体系缺乏专业化创伤医院缺乏专业创伤医生培养机制缺乏完善的创伤康复的理念和实践上海东方医院 刘忠民 我国院前救治模式 A 指挥中心型 只调度 不出诊 如广州 B 分散型 多个急救站 设在医院附近或医院内 本身不收病员 如上海 C 独立型 急救 急诊科 ICU和部分专科 如北京 已经改变 D 依托型 隶属于某个大型综合性医院 如重庆 目前国内大多数急诊科工作情况 A 独立型 医护人员固定 但以内科为主 多为非创伤专业B 轮转型 急诊外科医师由各科医师轮转 缺乏系统的创伤医学知识C 创伤主导型 急诊科医师多半由创伤科医师轮转组成 遇到较重伤员通知创伤科医生共同会诊D 创伤中心 上海市东方医院 三军大西南医院急救部 浙医大二附院等作出积极的尝试 目前国内大多数急诊科工作情况 1 方式A 急诊科接诊 外科系统轮转值班的各专科医生负责诊治各自专科伤患 2 方式B 急诊科接诊 急诊科所属外科医生仅处理小创伤 严重伤则采取多专科会诊 根据最严重的专科伤患情况决定伤员收治 目前国内大多数急诊科工作情况 3 方式C 医院内相对独立的创伤中心 可以得到各科室的直接支持 可以开展一般创伤手术 4 方式D 隶属于地方医疗行政部门的独立急救 创伤 中心 设有急诊科 手术室 ICU 急诊病房等 内科系统设有CCU 介入治疗室等 各种模式利弊分析 方式A 急诊科没有自己的外科系统医生 所有创伤治疗由各科室轮转值班的医师自行处理 如果处理不了 垂直向上请示各自科室二线医生 方式A 有利方面 各专科医生仅负责本专科伤患诊治 可以提供较高的专业医疗服务 专科伤患治疗连续性好 急诊与病房 一线与二线上下联系快捷 因熟悉并同属某一科室而配合默契 轮转医师不存在晋升职称困难问题 方式A 存在问题 没有固定医师 不利急诊科管理和发展 医生本身也有临时观点 熬完就走 外科系统轮转医师急救概念不完整 一旦出现诸如呼吸困难 心律失常等情况 或需要心肺复苏等问题则常常需要请急诊科内科医生放下手头工作来协助抢救 方式A 存在问题 轮转医师虽属外科系统 但多有各自亚专科特点 如果遇到非本专业的问题 只得勉强处置并承担责任 或者事故风险加大 遇有多发伤员 各专科仅注重处理自己专科伤患 不时出现伤员整体治疗失察或互相推诿的问题 尤其在需要收治住院或手术时 常常出现各科室强调其他专科问题而延误收治并难以承担或兼治不同系统多发伤的情况 各种模式利弊分析 方式B 急诊科有自己的外科医生 多为各个外科亚专科的医生调来工作 可以处理一般创伤问题 遇到严重外伤则需要医院专科会诊处理 方式B 有利方面 急诊外科医生可以及时对各部位损伤给予早期检查处理 而不必分别呼叫等待各个专科的医生来急诊室处理多发伤伤员而耽误时间 待初步明确主要损伤或需要进一步复杂诊断并手术治疗时 再有针对性呼叫专科医生继续治疗 方式B 有利方面 相对内科医生 急诊外科医生因为比较熟悉后期手术等治疗程序 可以及时为专科治疗做好各种必要的准备 例如备皮 配血 术前用药等 相对外科医生 急诊外科医生具有一定的整体抢救能力 可以及时对威胁生命的各种紧急情况作出即刻反应 例如生命体征动态监测 心肺复苏 气管插管 呼吸机急诊应用 深静脉置管 容量复苏 伤口止血等 方式B 存在问题 急诊外科医生常年在急诊坐诊 日常工作以伤情诊断 急救和处理小伤 轻伤为主 常规手术操作机会缺乏 长此以往则与其他外科系统医生明显区别 急诊处置能力增强但专科手术操作技能欠缺 又因为目前没有急诊外科作为专科进行考试或晋级制度 急诊外科的医生也需要参加外科专科的系统考试 使其处于不利的状况 故造成急诊外科医生不安心急诊工作 流失严重 方式B 存在问题 急诊外科医生与病房医生不属同一科室 联系不够紧密 一旦遇有需要收治伤员或手术 不如同科室值班来得快捷 尤其是遇有多发伤的情况 需要各专科会诊 在伤病员来源过多时不免存在科室间推诿伤病员的情况 方式B 存在问题 急诊外科医生坐诊应付各种创伤 不免由于值班医生的亚专科倾向而对于其他创伤问题缺乏更专业的诊治能力 急诊外科医生不仅处置纯创伤伤员 同时还要处理非创伤的其他需要手术的外系统急诊疾病 例如急性阑尾炎 胰腺炎等等 实际上是急诊外科医生 各种模式利弊分析 方式C 综合医院内设置相对独立的创伤中心 或者隶属于急诊科的创伤治疗组 可以开展一般创伤手术 包括头 胸 腹 脊柱四肢各种损伤的手术治疗 方式C 有利方面 有利于创伤伤员的及时救治 不需等待医院中心手术室空台才能手术 可以进行包括诊断 抢救 手术 术后监护的整体治疗 不仅是创伤的 绿色通道 而且是确定性的治疗场所 方式C 有利方面 创伤中心或创伤组可以由创伤治疗的 多面手 组成 或是由各个外科亚专业的医生搭配组成 可以应对绝大部分多发伤的救治 不需要科间会诊 不存在相互推诿的问题 方式C 有利方面 创伤组承担诊断 抢救 手术及术后监测的全部任务 治疗连续性好 可以反复评估伤情改变 有利于伤员的成功治疗 d由于创伤中心隶属于综合医院 在需要的时候可以迅速得到全院各专科的会诊支持 具有全面处置多发伤员的优越性 方式C 存在问题 创伤 多面手 训练困难 周期长 要求高 b急诊科需建立独立的手术室 常备麻醉师 手术护士 术后ICU 病房 还要求常备各种消毒器械包 各亚专科特殊器材或用品 几近成立 院中院 势必在人员 物品 场地等各方面需要大量投入 也可能出现利用不足或其他经济效益问题 方式C 存在问题 在某些地区还可能与各外科系统亚专科出现争抢病源的问题 或者很难界定那类伤员应该由创伤中心收治 那些伤员应该由专科治疗 或者造成专业科室发展空间缩小 甚至发展受限停滞 方式C 存在问题 同样存在晋级困难的问题 急诊创伤工作不同于各外科亚专科的工作 其特点是包括范围广泛但不深入 常常是跨亚专科工作 长期在创伤中心工作后恐怕很难适应现行的亚专科考试 故影响晋升 也就会影响在创伤中心工作的稳定性 方式C 存在问题 急诊创伤医生常注重伤情的诊断和治疗 对于其他专科的治疗了解有限 如果伤员旧有某些内科疾患或是妊娠 小儿 长期服用各种药物 特殊部位损伤等情况 仍然需要相应专科会诊治疗 方式C 存在问题 此类隶属于综合医院的创伤治疗中心 多与医院领导人或急诊科学术牵头人个人因素有关 对于大多数由非外科系统出身的人和非院级领导担任急诊科主任的情况下 采用急诊科自设创伤治疗中心的方式可能会遇到许多难以克服的困难 主要是科室之间的协调管理问题 各种模式利弊分析 方式D 隶属于地方医疗行政部门的独立急救 创伤 中心 设有急诊科 手术室 ICU 急诊病房等 内科系统设有CCU 介入治疗室等 并且具有院前急救的能力 配备急救车 院前救护人员和地区急救呼叫指挥系统 方式D 有利方面 院前 院内创伤急诊抢救 一条龙 快捷方便 运作灵活 b与当地政府及医疗管理部门结合 具有应对地区性突发意外事件的能力或在其中起到重要的作用 c一般创伤处理能力一流 主要心脑血管急症可以一并治疗 方式D 存在问题 缺乏多专科院内会诊支持 复杂辅助检查能力有限 遇有需要时必须请院间会诊或外送检查 不能快速解决问题或有一定的局限性 方式D 存在问题 存在地区性急诊病源分配问题 因为具有院前急救指挥调度的独一性和院前实施急救的能力 同时又具有院内创伤治疗能力 则可以优先选择 合适的 伤员进行处理 而那些 三无 伤员 纠纷或情况复杂的伤员送去其他医院 这既违背了 就近医疗 原则 又存在 困难送给他人 利益留给自己 的嫌疑 在今天医疗体制尚不是十分健全的情况下 很难用简单的行政手段解决这个问题 如何急救 现场急救基本程序 观察现场表明身份检伤 初步评估电话求救再度评估 安慰伤者 说明将要进行的救助程序现场急救 安全 预防传染 避免再度伤害 争取时间挽救生命 迅速对环境危险因素及伤患情况进行判断审视自己有无能力救助 现场急救应注意的问题 现场潜在的危险首先确保伤员和救助者的安全 火灾余火带电电线有害物质伤员血液及分泌物 自然灾害受损汽车残余弹药其他难以确定的因素 伤员现场处理要点 有无呼吸心跳停止 有无窒息 有无休克 有无昏迷 有无脊柱损伤 有无活动性出血 创伤救治四大技术 止血 包扎 固定 参考前面课程 伤员搬运 严密观察生命体征并及时处理各种紧急情况 保护脊柱损伤 颈椎 腰椎 或骨折伤员 慎用镇静 止痛药物 昏迷伤病员保持头侧位或呼吸道通畅 注意保温 防暑等问题 伤员转运途中护理处置 伤员转运前的准备 检伤分类并标记伤情 对危及生命的损伤进行处置 出血 抽搐 骨折 呼吸道阻塞等 对危重伤病员开放深 浅静脉并输液 提前与转运目的医院进行联系 担架运输注意事项 体位 头侧 侧卧 平卧 半卧 头后脚前 便于观察 步调平稳一致 减少摆动颠簸 为伤员系好保险带 防止压伤或褥疮 加垫 按摩 翻身 维护输液管道及气管插管 引流管等 适当休息 检查伤员 汽车运输注意事项 颠簸较重 容易引发恶心呕吐 难以在行进中进行抢救治疗 容易引起再次出血 故需要经常检查受伤肢