病史采集医学演示文稿

病史采集 目录 病史采集的概述病史采集的考核内容 构成和分数构成病史采集的内容病史采集的技巧常见症状的采集要点规范格式实例 概述 病史采集又称为问诊 是医师通过对患者或有关知情人员的系统询问而获取病史资料的过程 是医师诊疾病的第一步 病史的完整性 准确性和可靠性对疾病的诊断和处理是极其重要的 病史采集为医师体格检查提供重点 为进一步进行实验检查提供线索 某些疾病通过病史采集可确立诊断 考核内容 形式和分数构成 形式根据主诉及相关鉴别询问诊疗经过其它相关病史询问 既往史 分数构成 总分15分 问诊内容13分 问诊技巧2分 主诉相关及鉴别8分诊疗经过2分相关病史3分 条理性强 能抓住重点1分能围绕病史询问1分 分数构成 内容 现病史根据相关病史询问诊治经过相关病史药物过敏史与该病相关的病史 内容 现病史 1 根据主诉及相关鉴别问诊 内容包括 1 发病可能的病因和诱因 2 根据主诉症状进行纵向询问 3 有助于鉴别诊断的横向询问 即伴随症状询问 4 现病史五项 即发病以来饮食 睡眠 大小便和体重变化情况 内容 现病史 2 诊疗经过 1 是否到医院就诊 做过哪些检查 应询问到医院做过的检查项目和可能的检查结果 2 治疗和用药情况 疗效如何 应具体询问治疗的方法和药物 有无疗效 内容 相关病史 1 有无药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 包括相关的既往患病史 相关的个人史和家族史 儿童特有的出生史 喂养史 生长发育史和预防接种史 技巧 根据主诉及相关鉴别询问发病原因及诱因 精神 心理诱因 紧张 郁闷 激动等环境 躯体诱因 受凉 劳累 进食不当 饮酒等主要症状 主证 一定要全面次要症状 辅证 辅助诊断伴随症状 伴随主 次症状出现的其他症状一般情况 大小便 睡眠情况 饮食 体重等变化 技巧 根据主诉及相关鉴别询问1 2 3 5必须问道 4伴随症状视病情而定第5项内容基本固定与病情相悖时去掉某些内容 肠梗阻 大便食管癌 饮食情况昏迷 睡眠 技巧 诊疗经过是否到医院就诊 做过哪些检查 治疗情况 用药 手术等 其他相关病史 既往史 药物过敏 必问相关其他病史 A 既往有无类似发作B 灵活运用 腹部手术 家族史 冶游史等C 糖尿病史 高血压病史 肝病史 结合史 恶心和呕吐 一 现病史3 诊疗经过问诊是否曾到医院就诊 做过哪些检查 腹部平片 B超 钡餐 胃镜 血糖 尿素氮等检查结果 治疗用药情况 疗效如何 4 一般情况饮食 睡眠 大便 小便和体重变化 即现病史五项 问诊题干 患者 男 60岁 因咳痰20余年 呼吸困难5年 加重1个月就诊 患者 女 30岁 因间断咯血1个月就诊 患者 男性 66岁 因突发上腹痛2h入急诊 患者 女性 28岁 因发热6天入院 恶心和呕吐 二 相关既往及其他病史问诊1 有无高血压 心血管疾病 肝肾疾病 有无传染病接触史 有无外伤 腹部手术史 2 有无药物过敏史 3 有无相关疾病家族史 呕血 一 现病史1 针对呕血的问诊呕血的诱因 呕血前有否饮食不节 大量饮酒 接触毒物或服用特殊药物史 特别是非甾体消炎药 抗凝药物 呕血的颜色和量 可以帮助推测出血的部位和速度 2 相关鉴别问诊伴随症状 如有无寒战 发热 腹痛 黄疸 皮肤粘膜出血 少尿等 帮助确定病因 患者的一般情况 有无口渴 头晕 心悸 出汗 昏厥或昏迷等症状 能提示血容量是否补足 也能提示有无活动性出血 呕血 一 现病史3 诊疗经过问诊诊疗经过体检阳性发现 三大常规 肝肾功能及生化 腹部B超或CT 内镜 病理检查结果 治疗用药情况 疗效如何 治疗用药包括一般急救措施及补充血容量 止血药效果 4 一般情况饮食 睡眠 大便 小便和体重变化 即现病史五项 呕血 二 相关既往及其他病史问诊1 有无上腹病 反酸 嗳气及消化不良史 有否肝病和长期药物摄入史 要问清剂量及反应 2 有无药物过敏史 3 有无相关疾病家族史 便血 一 现病史1 针对便血的问诊起病和病程 初发或复发 首发时间 发作次数 持续或间歇 持续时间 诱因 饮食不节 进食生冷 辛辣食物 服药史 颜色及与大便的关系 便血量 有无出汗 口渴 头晕 黑曚 心悸 2 相关鉴别问诊伴随症状腹痛 里急后重 发热 全身出血倾向 皮肤改变 腹部包块 应激状态 呕血 大便习惯 便血 一 现病史3 诊疗经过问诊诊疗经过体检阳性发现 三大常规 肝肾功能及生化 腹部B超或CT 内镜 病理检查结果 治疗用药情况 疗效如何 治疗用药包括一般急救措施及补充血容量 止血药效果 4 一般情况饮食 睡眠 大便 小便和体重变化 即现病史五项 便血 二 相关既往及其他病史问诊1 有无消化系统疾病 血液病 服药史 近期应激状态史 2 有无药物过敏史 3 有无相关疾病家族史 腹泻 一 现病史1 针对腹泻的问诊起病缓急 诱因 不洁饮食 旅行 聚餐 病程 大便次数与量 大便性状及气味 加重与缓解的因素 2 相关鉴别问诊伴随症状有无腹痛 里急后重 发热 有无失水 消瘦等 腹泻 一 现病史3 诊疗经过问诊是否曾到医院就诊 做过哪些检查 血 便常规及病原学检查 血电解质 肠镜 腹部B超 治疗用药情况 疗效如何 4 一般情况饮食 睡眠 大便 小便和体重变化 即现病史五项 腹泻 二 相关既往及其他病史问诊1 有无长期应用抗生素 甲亢等 2 有无药物过敏史 3 有无相关疾病家族史 便秘 一 现病史1 针对便秘的问诊便秘的起病与病程 诱发因素 大便性状 频度 排便量 排便是否费力 2 相关鉴别问诊伴随症状有无怕冷 浮肿 消瘦 腹胀等 便秘 一 现病史3 诊疗经过问诊是否曾到医院就诊 做过哪些检查 肠镜 腹部B超 腹部X片 甲状腺功能 血糖等 治疗用药情况 疗效如何 4 一般情况饮食 睡眠 小便和体重变化 即现病史五项 便秘 二 相关既往及其他病史问诊1 是否有长期服用泻药 种类及疗程 是否有腹部 盆腔手术史 有无服用吗啡 鸦片制剂 可待因 肠道吸收剂等可引起便秘的药物史 有无代谢性疾病 内分泌性疾病 慢性铅中毒等其他疾病 2 有无药物过敏史 3 个人史 生活 饮食 排便习惯 黄疸 一 现病史1 针对黄疸的问诊确定有否黄疸 假性黄疸 起病和病程 急或缓 进行 间歇 黄染程度及色泽 2 相关鉴别问诊是否伴有陶土样便 浓茶或酱油样尿 发热 腹痛与黄疸的关系 恶心呕吐 消瘦 乏力 腹胀 包块 皮肤瘙痒 黑便 便血 黄疸 一 现病史3 诊疗经过问诊是否到医院就诊 做过哪些检查 用药及疗效 4 一般情况饮食 睡眠 大便 小便和体重变化 即现病史五项 黄疸 二 相关既往及其他病史问诊1 用药史 2 肝炎或肝炎接触史 胆道疾患 溶血性疾病 寄生虫史 3 家族遗传病史 尿频尿急尿痛 一 现病史1 针对尿频尿急尿痛的问诊 尿频 尿急及尿痛的发生时间 排尿的频度夜尿的次数 每次排尿量多少等 尿痛的部位 性质 持续时间和有无放射痛及放射部位 近期有无接受过导尿 尿路器械检查或人工流产史 是否新婚 蜜月期 尿频尿急尿痛 一 现病史2 相关鉴别问诊有无伴随症状 如发热 腰痛 血尿 脓尿 排尿困难和尿道口分泌物等 尿频尿急尿痛 一 现病史3 诊疗经过是否曾到医院就诊 做过哪些检查 治疗用药及疗效 4 一般情况饮食 睡眠 大便 小便和体重变化 即现病史五项 尿频尿急尿痛 二 相关既往及其他病史问诊1 有无结核病 泌尿系感染 泌尿系结石 盆腔疾病及手术史 有无中枢神经系统受损和神经病史 2 药物过敏 3 对疑有性传播疾病所致下尿路感染 应进一步询问患者本人或其配偶有无不洁性交史 少尿 无尿或多尿 一 现病史1 针对少尿 无尿或多尿的问诊少尿 开始出现少尿的时间 少尿程度 即具体尿量 应以24h尿量为准 有无引起少尿的病因 如休克 大出血 脱水或心功能不全等 过去和现在是否有泌尿系统疾病 如慢性肾炎 尿路结石 前列腺肥大等 多尿 开始出现多尿的时间 24h总尿量 有无烦渴多饮和全天水摄入量 是否服用利尿药 少尿 无尿或多尿 一 现病史2 相关鉴别问诊少尿 是否伴有腰痛 血尿 水肿 心悸气促 胸闷不能平卧 乏力 腹胀和皮肤黄染 排尿困难等 多尿 是否伴有多饮多食和消瘦 头痛 呕吐 肢体乏力等 少尿 无尿或多尿 一 现病史3 诊疗经过是否曾到医院就诊 做过哪些检查 尿常规 尿糖 血糖 血电解质测定 血抗利尿激素测定 治疗用药及疗效 4 一般情况饮食 睡眠 大便 小便和体重变化 即现病史五项 少尿 无尿或多尿 二 相关既往及其他病史问诊1 有无慢性病史 用药史及疗效情况等 高血压 低血钾和周期性麻痹 酸中毒 骨痛和肌麻痹 2 有无前列腺肥大史 3 药物过敏 血尿 一 现病史1 针对血尿的问诊 1 诱因 体位 运动 用药 2 尿色 葡萄酒样 浓茶样 洗肉水样 3 间断或持续出现 是否全程血尿 有否血丝血块 细小泡沫 血尿 一 现病史2 相关鉴别问诊 1 有无腰腹痛 2 有无尿路刺激征 3 有无发热 盗汗 4 有无水肿 高血压 蛋白尿 5 皮肤粘膜出血 血尿 一 现病史3 诊疗经过是否曾到医院就诊 做过哪些检查 治疗用药及疗效 4 一般情况饮食 睡眠 大便 小便和体重变化 即现病史五项 血尿 二 相关既往及其他病史问诊1 既往结核病 肾炎 尿路结石 有无特殊用药史 2 药物过敏 3 家族中有无血尿患者史 抽搐惊厥 一 现病史1 针对抽搐惊厥的问诊 1 起病与病程 发作诱因 先兆 2 发作时有无意识障碍 外伤 大 小便失禁 3 发作时姿态 面色 声音 肢体抽搐部位和发作频率 4 发作持续时间 对环境反应 5 发作后的表现 意识 瘫痪 失语 遗忘 头痛等 抽搐惊厥 一 现病史2 相关鉴别问诊有无发热 头痛 呕吐 眩晕 昏厥 心慌 胸闷 呼吸困难 3 诊疗经过血钙 脑电图 脑CT MRI 脑脊液结果 治疗药物 剂量 疗程 控制情况 有无中断 4 一般情况饮食 睡眠 大便 小便和体重变化 抽搐惊厥 二 相关既往及其他病史问诊1 既往史 有无高热惊厥史或类似发作病史 头外伤 脑炎 脑膜炎 有无脑部疾病 全身性疾病 癔症 毒物接触 外伤等病史及相关症状 2 有无长期疫区居住史 3 有无癫痫 高热惊厥家族史 4 儿童患者应注意出生史 喂养史 眩晕 一 现病史1 针对眩晕的问诊眩晕发作时间 诱因 持续的时间 有无反复发作 注意眩晕与体位的关系 2 相关鉴别问诊有无发热 耳鸣 听力减退 恶心 呕吐 出汗 口周及四肢发麻 视力改变 平衡失调等 眩晕 一 现病史3 诊疗经过颈部X片 颅脑CT 迷路和前庭CT 治疗情况 4 一般情况饮食 睡眠 大便 小便和体重变化 眩晕 二 相关既往及其他病史问诊1 既往史 注意既往有无急性感染 中耳炎 颅脑疾病及外伤 心血管疾病 严重肝肾疾病 糖尿病等疾病 有无晕车 晕船及用药史 2 其他相关病史 意识障碍 一 现病史1 针对意识障碍的问诊 起病时间 急起还是缓起 有无诱因 病程长短 意识障碍的程度 有无进展 发病前后有无发热 头痛 呕吐 腹泻 皮肤粘膜有无出血点及瘀斑 有无肢体活动障碍 意识障碍 一 现病史2 相关鉴别问诊有无发热 头痛 呕吐 眩晕 昏厥 心慌 胸闷 呼吸困难 3 诊疗经过血钙 脑电图 脑CT MRI 脑脊液结果 治疗药物 剂量 疗程 控制情况 有无中断 4 一般情况饮食 睡眠 大便 小便和体重变化 意识障碍 二 相关既往及其他病史问诊1 既往史 有有无高血压 动脉硬化 糖尿病 肺源性心脏病 肝肾疾病 癫痫 肿瘤 特别要询问有无颅脑外伤史 要向家人或知情者询问环境和现场特点 发病季节 时间和地点 有无服用药物及毒物接触史 2 有无长期疫区居住史 3 有无癫痫 高热惊厥家族史 规范格式 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 起病情况 主要症状特点 病情的发展与演变 伴随症状 与鉴别诊断有关的阴性资料 诊疗经过 一般情况 诱因主要症状 主诉提供的主要症状各个展开来问 伴随症状现病史5项 规范格式 一 现病史2 诊疗经过是否到医院就诊 作过哪些检查 具体 治疗用药情况 具体 规范格式 二 相关既往和其他病史1 药物过敏史2 相关既往病史3 家族遗传病史 千万注意 不能写成住院病历 注意事项 病史采集语言要通俗易懂 避免暗示性语言和逼问 注意病史采集过程中的态度 体现人文关怀 例题一 简要病史 女 2岁 发热1天 抽搐发作半小时 请按标准住院病历要求 围绕以上主述 将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上 例题一 一 现病史的采集 1 发病诱因 是否受凉及饮食规律 情绪变化等 1分 2 体温多少度 是否持续发热 热型 有无寒战 2分 3 全身抽搐表现 发作时间 发作持续时间 发作过后意识状况 一共发作次数 2分 例题一 一 现病史的采集 4 伴随症状 有无恶心呕吐 有无呼吸系统和消化系统等感染症状 2分 5 发病以来的一般情况 生长发育 喂养状况饮食情况 大小便情况等 1分 6 诊疗经过 是否就诊过 相应的辅助检查所见及结果 应用过何种治疗及效果 2分 例题一 二 相关病史 1 药物过敏史及外伤手术史 1分 2 与该病有关的其他病史 既往惊厥病史 传染病接触史 1分 3 接种史 出生情况 1分 例题一 三 问诊技巧 1 条理性差 不能抓住重点 扣0 5分 2 没有围绕病情询问 扣0 5分 3 问诊语言不恰当 扣0 5分 4 暗示性问诊 扣0 5分 例题二 简要病史 女性 14岁 双膝关节游走性疼痛1个月 请按标准住院病历要求 围绕以上主述 将如何进行询问