癌痛规范化治疗课件

癌痛的规范化治疗 渭南市中心医院肿瘤内科皇婷 内容提要 疼痛概述 癌痛相关内容 原因 评估 治疗 临床医护工作 疼痛概述 疼痛定义 1979年国际疼痛研究会 IASP 对疼痛的定义是 疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受 伴随着现有的或潜在的组织损伤 主观的 情绪的体验 疼痛时最常见的癌症相关症状之一 也是患者最恐惧的症状之一 新诊断的癌症患者中大约有1 4出现疼痛 正在接受治疗的患者有1 2伴有疼痛 进展期患者大约3 4伴有疼痛 癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分无痛 无痛睡眠 无痛休息 无痛活动疼痛成为第五大生命体征 疼痛的分类 依疼痛持续时间 急性疼痛 疼痛存在 少于2月慢性疼痛 持续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛 钝性 绞榨样疼痛 定位不准确躯体性疼痛 定位明确 刀割样 针刺样疼痛神经病理性疼痛 自发的 烧灼样 触电样疼痛 癌痛的原因 疼痛的评估 癌痛评估的原则 常规 量化 全面 动态癌痛强度的评估方法 数字分级法 NRS 根据主诉疼痛程度分级法 VRS 视觉模拟法 VAS 疼痛强度评分Wong Baker脸 VRS法 患者主诉简易分级法 0级 无痛 级 轻度 有疼痛但可忍受 能正常生活 睡眠不受干扰 级 中度 疼痛明显 不能忍受 要求用止痛剂 睡眠受干扰 级 重度 疼痛剧烈 不能忍受 睡眠受严重干扰 可伴有自主神经紊乱或被动体位 数字分级法 NRS 目测模拟法 VAS 划线法 划一长线 一般长为10cm 一段代表无痛 另一段代表剧痛 让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 由评估者根据患者划 的位置测算其疼痛程度 疼痛强度评分Wong Baker脸 脸谱评分法 用于儿童和弱智的成年人 无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛 癌痛治疗 方法 药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标 持续 有效缓解疼痛限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量 药物镇痛治疗 基本原则首先无创途径 口服 经皮 给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节 癌痛治疗的基础药物无剂量极限性 天花板效应 剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药 阿片类药物 阿片类药物滴定方法 即释吗啡剂量滴定 第一天 固定量 吗啡即释片5 10mgq4h解救量 吗啡即释片2 5 5mgq2 4h第二天 总固定量 前日总固定量 前日总解救量 总固定量分6次口服 即q4h 解救量 当日总固定量的10 依法逐日调整剂量至疼痛 2 改用等效量控释制剂 缓释吗啡剂量滴定 第一天 固定量 吗啡控释片10 30mgq12h解救量 吗啡即释片2 5 5mgq2 4h第二天 总固定量 前日总固定量 前日总解救量 总固定量分2次口服 即q12h 解救量 当日总固定量的10 依法逐日调整剂量至疼痛 2 改用等效量控释制剂 芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定 第一天 固定量 多瑞吉25ug h同时口服即释吗啡10mgq4h 2次解救量 吗啡即释片2 5 5mgq2 4h第四天 第二贴 第一贴剂量 日解救量 1 2解救量 当日总固定量的10 依法逐日调整剂量至疼痛 2 改用等效量控释制剂 阿片类药物个体化剂量滴定 争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量 镇痛药物的剂量转换 阿片类药物剂量换算表 奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用 阿片类药维持量用药原则 阿片类药维持量用药原则达理想剂量时 改用阿片控释剂 按时给药例 缓释吗啡片q8 12h控释羟考酮片q8 12h芬太尼透皮贴剂q48 72h备用阿片即释剂 必要时给药突发痛解救用药或滴定剂量每次用量为24h口服量10 20 控制疼痛的标准 疼痛强度 3或达到024小时疼痛危象次数 324小时内需要解救药的次数 3 NSAIDs不良反应 血小板 抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚 临床可致出血 阿司匹林类药物为多见 而扑热息痛则对血流及血小板无影响 故有出血倾向者该类某些药物不宜使用胃肠道 可至溃疡 消化不良 烧心 恶心 厌食 腹胀 腹泻 甚至胃出血 故有溃疡病史者不宜使用肾脏 可使肾血管收缩 血流量下降 肾滤过率下降 对敏感个体造成急性肾衰肝脏 长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变 阿片类药物的副作用及其处理 预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始阿片类用药全疗程长期预防便秘个体化滴定剂量避免出现过度震惊备用呼吸抑制解救用药 纳洛酮重要器官功能不全慎用动态评估及记录癌痛病情及用药情况 不推荐哌替啶中重度疼痛及时用阿片药物 足量个体滴定剂量重视阿片类的不良反应防治滴定增加单次剂量 勿随意缩短缓释剂给药时间控释片不可碾碎服用 预防足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶 麻仁丸等缓泻药治疗评估便秘原因及程度增加刺激性泻药的用药剂量重度便秘用强泻药 硫酸镁 乳果糖 山梨醇 比沙可啶等必要时灌肠必要时减少阿片类药物剂量 合用其他镇痛药 便秘 恶心 呕吐 预防初用阿片第一周内 同时预防性用胃复安治疗轻度 选用胃复安 氯丙嗪或氟哌啶醇重度 按时用止吐药 必要时用HT3受体拮抗剂持续 1周 减少阿片用量 换药 或改用药途径 呼吸抑制 危险因素用药过量 肾功不全临床表现R 8次 分 潮式呼吸 紫绀针尖样瞳孔嗜睡状至昏迷皮肤湿冷 心动过缓 低血压轻度 选用胃复安 氯丙嗪或氟哌啶醇严重时呼吸暂停 深昏迷 循环衰竭 心脏停博 死亡 解救治疗通畅呼吸道 辅助通气 呼吸复苏阿片拮抗剂 纳洛酮应注意阿片控释片体内持续释放的问题 辅助用药 皮质类固醇抗惊厥药抗抑郁药NMDA受体拮抗剂抗心律失常类 疼痛缓解的评定 完全缓解 CR 治疗后完全无痛部分缓解 PR 治疗后疼痛明显减轻 睡眠基本上不受干扰 能正常生活轻度缓解 MP 治疗后疼痛较前减轻 但仍感明显疼痛 睡眠仍受干扰无效 NR 治疗前后比较疼痛无减轻 咨询护理社会 心理 宗教服务神经阻滞手术 放疗情感支持 临终关怀 多模式癌痛治疗 患者入院8小时内进行疼痛评估 疼痛评估量表 癌痛患者的健康宣教 注意事项 告知及签署知情同意书癌痛患者护理 护