受体阻滞剂冠心病治疗及心血管疾病的全面保护作用课件

受体阻滞剂冠心病治疗及心血管疾病的全面保护作用 冠心病 阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位 阻滞剂的循证医学证据 阻滞剂的选择心力衰竭 LVH 心衰 心律失常安全性 冠心病 阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位 阻滞剂的循证医学证据 阻滞剂的选择 权威指南推荐 阻滞剂治疗冠心病的基石 慢性稳定性心绞痛 ACC AHA2002年慢性稳定性心绞痛治疗指南2006ESC稳定型心绞痛治疗指南STEMI治疗ACC AHA2004年STEMI治疗指南ACC AHA2008年STEMI治疗指南NSTEMI治疗 ACC AHA2007年UA NSTEMI治疗指南ESC2007年NSTEMI治疗指南AHA ACC2006年冠心病和其它动脉粥样硬化血管病患者二级预防指南ESC2004 阻滞剂专家共识中国2001 AMI诊断和治疗指南 中国2000 不稳定心绞痛诊断和治疗建议 2006年ESC稳定性心绞痛治疗指南 改善预后的治疗建议中对 阻滞剂使用的推荐 既往心肌梗死或心力衰竭患者 口服 阻滞剂 级推荐 证据水平A 缓解症状的治疗建议中对 阻滞剂使用的推荐 试验 阻滞剂的疗效 且调整到足量 考虑24小时局部缺血保护 级推荐 证据水平A 如 阻滞剂不能耐受或疗效差 可尝试单药治疗 CCB 级推荐 证据水平A 长效硝酸酯 尼可地尔 级推荐 证据水平C 如 阻滞剂单药治疗的疗效不满意 可加用二氢吡啶类CCB 级推荐 证据水平B 如 阻滞剂不能耐受 可试用窦房结抑制剂 级推荐 证据水平B FoxK etal EurHeartJ 2006 27 1341 81 2004年ACC AHASTEMI治疗指南 STEMI急诊室处理 CLASSI 无禁忌证的患者应立即给予 阻滞剂口服治疗 不管是否同时接受溶栓治疗或直接PCI治疗 A级证据 CLASSIIa无禁忌证的患者立即给予 阻滞剂静脉治疗是合理的特别是伴有快速心律失常或高血压的患者 B级证据 STEMI住院期处理 CLASSI最初24小时内接受 阻滞剂治疗且没有明显副作用的患者 应继续接受 阻滞剂治疗 A级证据 最初24小时内未接受 阻滞剂治疗且没有禁忌证的患者 应尽早开始 阻滞剂治疗 A级证据 最初24小时内因为有禁忌证而未接受 阻滞剂治疗的患者 应重新评价能否接受 阻滞剂治疗 C级证据 AntmanEM etal Circulation 2004 110 588 636 2008ACC AHA指南 受体阻滞剂是心肌梗死患者首选药物 2008美国心脏病学会和美国心脏学会ST段抬高心肌梗死指南更新指出 对于ST段抬高心肌梗死患者 如果血压 140 90mmHg 起始降压药物首选 受体阻滞剂和 或 ACEI 需要时可加入利尿剂 2008美国心脏病学会和美国心脏学会ST段抬高心肌梗死指南 2007年ACC AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南 1 早期住院治疗中对 阻滞剂使用的推荐 没有下述情况的UA NSTEMI患者应当在前24小时开始口服 阻滞剂治疗 有心力衰竭体征 有低心排状态证据 发生心源性休克的风险增加 其他应用 阻滞剂的相对禁忌证 PR间期 0 24s II或III心脏传导阻滞 活动性哮喘或反应性气道疾病 级推荐 证据水平B 没有下述情况就诊时合并高血压的UA NSTEMI患者可以静脉使用 阻滞剂治疗 有心力衰竭体征 有低心排状态证据 发生心源性休克的风险增加 其他应用 阻滞剂的相对禁忌证 PR间期 0 24s II或III心脏传导阻滞 活动性哮喘或反应性气道疾病 a级推荐 证据水平B AndersonJL etal JAmCollCardiol2007 50 e1 157 2007年ACC AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南 2 长期药物治疗中对 阻滞剂使用的推荐 阻断剂使用于所有无禁忌证的UA NSTEMI后的患者 如果未能早期治疗 则应当在事件发生后数天内开始治疗 并且应当无限期持续治疗 级推荐 证据水平B UA NSTEMI后的患者有中等或严重左心室功能不全时 应当接受 阻断剂治疗 并且逐渐增加剂量 级推荐 证据水平B 对于UA NSTEMI后的低危患者 即左心室功能正常 已经施行血管重建治疗和没有高危特征 没有绝对禁忌证时 可以给予 阻断剂 a级推荐 证据水平 B AndersonJL etal JAmCollCardiol2007 50 e1 157 2007年ESCNSTEMI治疗指南 若无存在禁忌证 阻滞剂应作为所有患者的初始治疗 不确定用于伴或不伴心力衰竭症状的左室 LV 功能减退患者的维持治疗 阻滞剂应用于所有左室功能减退的患者 I A 在抗缺血治疗中 阻滞剂在无禁忌证情况下被推荐使用 尤其是伴高血压或心动过速的患者 I B BassandJP etal EurHeartJ 2007 28 1598 1660 阻滞剂中国最新权威指南强力推荐 冠心病长期治疗的基石 目录 阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位 阻滞剂的循证医学证据 阻滞剂的选择 ISISCollaborativeGroup Lancet1986 2 8498 57 66 阻滞剂早期治疗急性心肌梗死的疗效28项临床试验汇总分析 n 27000 美国50个州234769例AMI回顾性研究 住院期间 CABG 8482例PTCA 13997例一年死亡率统计 P 0 001 使用BB治疗患者 12 3 未接受BB治疗患者 23 6 结论 接受冠状动脉血运重建术患者使用 阻滞剂能明显降低一年死亡率 Chen J Radford MJ etal ArchivesofInternalMedicine 2000 160 947 952 阻滞剂降低死亡风险的益处独立于其他药物之外 需治疗人数 NNT 应用不同药物治疗n例心梗后患者2年 以避免1例患者死亡 例如应用 阻滞剂治疗42例心梗后患者2年可避免1例患者死亡 而抗血小板治疗需治疗153例患者才能获得同样益处 FreemantleN etal BMJ 1999 318 1730 1737 阻滞剂降低死亡风险的益处独立于抗血小板和溶栓之外 SpargiasKS etal Heart 1999 81 25 32 冠脉介入前应用 阻滞剂可降低主要心血管事件 研究汇集了入选PAMI PAMI 2和StentPAMI研究患者的临床 血管造影和预后数据 将患者分为急性心梗冠脉血运重建术前应用 n 1132 或未应用 受体阻滞剂 n 1405 2组 评估2组患者的并发症 住院以及1年预后情况 死亡和主要不良心脏事件 HarjaiKJetalAmJCardiol2003 91 655 60 冠脉介入前应用 阻滞剂可降低死亡率 研究前瞻型分析了1675名接受冠脉介入的患者 其中643名患者在介入前接受 受体阻滞剂治疗 评估 受体阻滞剂是否在冠脉介入期间和之后发挥保护作用 SharmaSKetalCirculation2000 102 166 172 阻滞剂改善预后的益处独立于血运重建术 美国50个州234769例AMI回顾性研究 Chen J Radford MJ etal ArchivesofInternalMedicine 2000 160 947 952 阻滞剂的长期治疗使心梗后患者获益更多 一项 阻滞剂在心肌梗死后应用的系统回顾和荟萃回归分析 比较用于短期治疗 随访3 4天 1年 和用于长期治疗 随访6个月 3年 的疗效 其中共收集51项短期治疗研究以及31项长期治疗研究 FreemantleN etal BMJ 1999 318 1730 1737 阻滞剂长期治疗对死亡率的影响糖尿病患者vs非糖尿病患者 SawickiPTJIntMed2001 250 11 研究 非糖尿病患者 糖尿病患者 急性心肌梗死使用 阻滞剂降低早期死亡率 相对危险性降低 哥德堡美托洛尔试验3658 MIAMI研究1250 ISIS研究1522 Malmbergetal 2969 急性心肌梗死使用 阻滞剂降低长期死亡率 相对危险性降低 Gundersenetal 3463 Kjekshusetal 4956 BHAT研究2535 阻滞剂治疗缺血性心脏病合并糖尿病患者非常有效 阻滞剂在冠心病中的应用 从治疗指南到临床实践 稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物相对禁忌证患者也应积极考虑使用 因为得益超过危险 目录 阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位 阻滞剂的循证医学证据 阻滞剂的选择 冠心病发病机制 心肌供氧量 心肌耗氧量 劳累 冠脉硬化 冠状动脉痉挛 硬化冠状动脉 正常冠状动脉 心肌缺血 心肌缺血 心肌缺血 无症状 心电图变化 心电图变化 冠心病 冠脉痉挛 劳累 交感激活与冠心病 心率心肌收缩力冠脉阻力 交感神经系统激活 2受体 1受体 1受体 靶器官损伤和代谢紊乱 美托洛尔比索洛尔 卡维地洛 阻滞剂的药理作用 普萘洛尔 阿罗洛尔 1 1 2 1 8 双重阻断 可更好减轻症状及改善缺血 阻断心肌的 受体 减慢心率 降低心肌收缩力 减少心脏做功 减少心肌耗氧量 阻断冠脉的 受体 扩张冠脉 抑制冠脉痉挛 增加心肌的供血供氧 劳累型心绞痛 劳累兼安静型心绞痛 安静型心绞痛 冠状动脉硬化 冠状动脉痉挛 单纯 受体阻断药 钙拮抗剂 阿尔马尔 硝酸盐 从冠心病发生机制来看药物选择 阿罗洛尔治疗各种心绞痛的疗效 吉利和等 基础与临床 17 1965 1983 与普萘洛尔比较对心绞痛发作的改善 各种心绞痛病人33例阿罗洛尔为10mgbid或普萘洛尔为20mgtid酌量增减连续4周用药 吉利和等 临床评价 11 591 1983 安静时 发作阿罗洛尔组 16 普萘洛尔组 17 劳累时 发作阿罗洛尔组 16 普萘洛尔组 17 完全消失部分消失 改善程度 完全消失部分消失 病例数 阿罗洛尔治疗心绞痛多中心临床研究 参加医院上海 瑞金医院 仁济医院 第九人民医院 中山医院东北 阳中国医大一院 大连医大二院 大连铁路中心医院北京 阜外医院 协和医院 301医院 JClinCardiol China Dec2005 Vol21 No12 阿罗洛尔治疗前后混合型心绞痛发作情况 与治疗前相比P 0 01 n 155 JClinCardiol China Dec2005 Vol21 No12 阿罗洛尔治疗前后运动试验指标变化 与治疗前相比P 0 01 n 155 JClinCardiol China Dec2005 Vol21 No12 阿罗洛尔对各时段心绞痛的缓解情况 吉利和等 临床评价 11 591 1983 心绞痛病人33例阿尔马尔为10mg 日bid视病情酌量增减 用药4周 按各个时间段进行了心肌缺血发作的观察 阿尔马尔24小时心电图改善缺血的效果 中国 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 推荐的常用 受体阻滞剂 中华心血管杂志 2007 3 Vol35No 3195 206 阿尔马尔对心血管疾病的全面保护 冠心病 心绞痛 心力衰竭 LVH 心衰 心律失常安全性 主要降压药推荐的适应症 1小剂量開始 密切注意逐渐增量 2非吡啶类Ca拮抗薬 3冠状动脉痉挛性心绞痛需注意 4LoopDiuretics 5代谢综合征 6吡啶类Ca拮抗薬 JSH2009高血压指南 受体阻滞剂 减少心室重构 延缓心衰进程 心衰的治疗目标 改善症状 提高生活质量 防止和延缓心肌重构的发展 从而降低死亡率和住院率 受体阻滞剂治疗心衰机制 通过上调心肌 1受体表达并增加其对交感神经递质的敏感性 降低心源性猝死率 从而降低全因死亡率心衰治疗黄金搭档 ACEI与 受体阻滞剂联合应用 医学论坛报2010年12月9日黄峻 慢性心衰药物治疗新策略高峰论坛 美国心脏病学会 美国心脏学会 ACC AHA 欧洲心脏病学会 ESC CHF指南将 受体阻滞剂作为基本治疗药物 受体阻滞剂对两种类型心衰都有益 减慢心率以改善左室充盈 尤其是运动时的左室充盈 降低心肌耗氧量逆转左室肥厚 舒张功能障碍性心衰 可改善心衰患者生存率其作用可与ACEI的作用相叠加 收缩功能障碍性心衰 AHA ACC 成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南 2009更新版 受体阻滞剂是心衰分阶段药物治疗的主力 2007中国CHF诊治指南 分阶段治疗 阶段D 阶段C 阶段A 阶段 重点是治疗危险因素 避免毒性作用 采用 受体阻滞剂和ACEI 采用 受体阻滞剂和ACEI 同时选择利尿剂或地高辛 采用姑息治疗 机械性辅助循环 心脏移植 2007中国CHF诊治指南 森本美典等 呼吸与循環 36 311 1988 血圧 收缩压 舒张压 Mean S D 心功能曲线 每搏输出量 左室舒张期容量 左室舒张末期径 左室收缩末期径 p 0 05 p 0 01 対象 原发性高血圧症患者6例 方法 阿尔马尔20mg 日 分2 服4周后 在卧位安静状态下 应用心超声波法进行研究 每搏输出量 左心室射血率 阿尔马尔对血压和心功能的影响 0 60 80 100 120 140 160 180 200 服药前 4周 0 50 60 70 80 120 125 130 135 mmHg mL beat mL 服药前 服药后 60 50 40 30 20 服药前 4周 服药前 4周 服药前 4周 30 40 50 60 70 80 Mean S D Mean S D Mean S D mm 40 50 60 70 80 90 100 mL beat Mean S E 滨纯吉等 Ther Res 13 4191 1992 对象 原发性高血压病患者10例 用药方法 阿尔马尔以20mg 日 分2 开始用药 后根据症状适当增减 血浆肾素活性抑制作用 15105 血圧値Mean SD p 0 05 前 舒张期左室后壁厚度变化 阿尔马尔对改善心肌肥厚的疗效 mm 外来血圧家庭血圧 原发性高血压患者12例 阿尔马尔20mg 日 分2次 连服6个月 收缩压 舒张压 心率 收缩压 舒张压 心率 投与前 769546 15195811459181 P 0 05M SD 投与後 959967 13483721317972 0 后 200100 前 左室重量指数变化 g m2 P 0 05M SD 0 后 椎贝达夫 MedicalTribune 26 27 1989 研究目的 在应用常规药物治疗心力衰竭的基础上加用阿罗洛尔对DCM伴CHF患者左 右心室收缩功能的影响对阿罗洛尔用于治疗DCM的安全性及疗效作出评价中国协和医科大学阜外心血管医院 阿罗洛尔对扩张型心肌病心力衰竭患者右心室功能的影响 许莉等 中国实用内科杂志 2008 28 1 研究方法 药品阿尔马尔 10mg 片 日本住友制药提供轻 中度CFH的DCM患者28例男22例 女6例 年龄47 13岁受试对象均为住院患者病程为36 9 32 6月 许莉等 中国实用内科杂志 2008 28 1 试验步骤 第一期 1周 常规纠正心衰治疗 完成所有检查项目作为对照 进入二期治疗后 洋地黄 利尿剂 ACEI尽量少作剂量调整 第二期 3个月 28例患者给予常规纠正心衰 阿罗洛尔治疗 阿尔马尔剂量调整由小剂量开始 1 25mg 每周一次递增剂量 直至达到最大耐受剂量 许莉等 中国实用内科杂志 2008 28 1 阿尔马尔治疗前后LVEF变化 许莉等 中国实用内科杂志 2008 28 1 阿罗洛尔治疗前后心率 血压双乘积变化 许莉等 中国实用内科杂志 2008 28 1 高血压病是心肌肥厚的重要因素 抑制心肌肥厚的抗高血压治疗是重要的 应用对减退心肌肥厚有优异疗效的ab受体阻断药阿尔马尔治疗高血压病 是合理的 心肌肥厚是发生心血管疾病的危险因素 预测预后的因素 阿尔马尔对心血管疾病的全面保护 冠心病 心绞痛 心力衰竭 LVH 心衰 心律失常安全性 指南推荐 受体阻滞剂心脏术后预防房颤首选药物 房颤是心外科术后常见的心律失常 可能诱发心力衰竭 心肌缺血甚至升高死亡率围手术期 患者交感兴奋性较高 受体阻滞剂通过抑制交感兴奋预防房颤 受体阻滞剂可降低心脏术后房颤发生率 减少住院时间 降低治疗费用及相关死亡率和并发症发生率 2006年EACTS心胸外科术后房颤预防和治疗指南建议 受体阻滞剂应为首选药物 2006年EACTS心胸外科术后AF预防和治疗指南 0 200 400 600 800 VPC hr 0 200 400 600 800 SVPC hr 0 6 12 18 24 時間 0 6 12 18 24 時間 Almarl对24小时动态室性早搏 室上性早搏的影响 对象 室性早搏32例 给药方法 从阿尔马尔20mg 天 分2次 给药4周 对象 室上性早搏17例 给药方法 从阿尔马尔20mg 天 分2次 给药4周 佐藤功其他 基础与临床 18 2125 1984 抗心动过速性心律失常临床疗效对心动过速性心律失常的疗效 病例数 对象 室性早搏32例室上性早搏21例评价标准 明显好转 早搏数减少75 以上 中度好转 早搏数减少50 以上 24小时连续描记式心电图所见早搏好转程度 阿尔马尔对心血管疾病的全面保护 冠心病 心绞痛 心力衰竭 LVH 心衰 心律失常安全性 对象 有脑血栓形成病史的高血压病人10例 NaritomiH etal DrugDev Res 21 143 1990 对脑血循环的影响 服用Almarl前后的平均血压和脑血流量的变化 P 0 01Mean SE 方法 Almarl15mg 日 服2 3周 应用133Xe吸入法测定了服用前后的脑血流量 对心功能的影响 服用Almarl后的血压和心功能的变化 森本美典等 呼吸与循環 36 311 1988 p 0 05 p 0 01 p 0 001Mean S E 收缩压 舒张压 心率 血清肌酐 mg dL 血清肌酐 服药前 服药12周后 土肥和紘等 新薬与臨床 40 815 1991 阿尔马尔服用前后血压 心率 肾功能的変化 对肾功能的影响 BUN Ccr 10 20 30 40 50 1 2 3 4 5 Ccr mL 分 BUN mg dL 服药前 4周 8周 12周 40 60 80 100 60 80 100 120 140 160 180 mmHg 分 200 对象 伴有肾功能低下的原发性高血压病人19例 方法 Almarl20mg 日 分2次 服12周 每4检查一次肾功能 肌酐清除率原则采用24小时法 受体阻滞剂对糖尿病患者治疗有益 英国前瞻性糖尿病研究 UKPDS研究 证实 1 对2型糖尿病患者来说 在血压降幅相似的情况下 受体阻滞剂减少心血管事件的效果不亚于ACEI 2 与ACEI相比 受体阻滞剂进一步降低全因死亡相对风险22 有力证明了 受体阻滞剂的治疗益处 BMJ Clinicalresearched 1998Sep12 317 7160 713 20 阻滞剂能激活脂蛋白酶 阻滞剂阻断脂蛋白酶活性 TG HDL C 因此 阻断作用能抵消 阻断所致的糖 脂质代谢紊乱 阻滞剂在常规剂量下较少引起糖尿病发病增加 故更适用于高血压合并代谢综合征患者 阻滞剂在常规剂量下较少引起支气管平滑肌收缩 适合用于具有慢性呼吸道疾病的患者 阻滞剂治疗糖尿病合并高血压的优势 新发糖尿病 0 5 10 0 1 2 3 4 5 991 879 764 626 221 1014 908 827 705 254 15 美托洛尔 卡维地洛 COMET 新发糖尿病 Time years Metoprolol Carvedilol Numberatrisk 1147 1151 RRR 22 1 39 p 0 04 在205US中心随机1 235例患者 399完成研究 547CompletedStudy 498接受卡维地洛治疗 1 111例患者 90 454在卡维地洛治疗组 657在美托洛尔治疗组 737接受美托洛尔治疗 11例失访88例停药44不良反应15偏离方案7血压下降不满意12患者不愿意3血糖控制差7其它 21例失访169例停药83不良反应23偏离方案12血压控制不满意23患者不愿意16血糖控制差12其它 GEMINI 患者随访情况 Bakris etal JAMA 2004 292 2227 2236 卡维地洛 n 454 P 65 P 0001 MeanHbA1c 卡维地洛治疗较美托洛尔治疗 13 22 04 P 004 美托洛尔 n 657 基线5个月后 基线5个月后 GEMINI HbA1c 7 4 7 3 7 2 7 1 Bakris etal JAMA 2004 292 2227 2236 GEMINI HOMA测定胰岛素抵抗 P 004 P NS mcU mL mmol L 卡维地洛治疗较美托洛尔治疗 7 2 13 8 20 P 0 04 Bakris etal JAMA 2004 292 2227 2236 卡维地洛 n 371 美托洛尔 n 540 基线5个月后 基线5个月后 GEMINI 甘油三酯 P 3 P 0001 卡维地洛治疗较美托洛尔治疗 9 8 13 7 5 8 P 001 mg dL Bakris etal JAMA 2004 292 2227 2236 Dataonfile GlaxoSmithKline 卡维地洛 n 433 美托洛尔 n 625 基线5个月后 基线5个月后 卡维地洛 n 456 美托洛尔 n 650 MeanChangefromBaseline kg 0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 P NS P 001 卡维地洛治疗较美托洛尔治疗 1 43 60 P 0 001 GEMINI 体重增加 Bakris etal JAMA 2004 292 2227 2236 Dataonfile GlaxoSmithKline 藤井靖久等 新薬与臨床 38 17 1989 75g葡萄糖耐负荷试验 血糖値 空腹血糖 HbA1C Mean S E 対象 糖尿病合并高血圧症患者16例 投与方法 阿尔马尔20 30mg 日 服药12周 阿尔马尔对糖代谢的影响 给药前 给药后 给药前 给药后 给药前 给药后 100 150 200 250 mg dL 0 30 60 120 分 0 20 40 60 80 100 120 140 mg dL 0 8 7 6 5 4 3 2 1 0 观察期 五島雄一郎等 老年医学 27 1845 1989 总胆固醇 p 0 05 高密度脂蛋白胆固醇 甘油三脂 Mean S E 対象 原发性高血圧症患者74例 投与方法 阿尔马尔20 30mg 日 服用12周 阿尔马尔对脂代谢的影响 观察期 4周 8周 12周 观察期 12周 4周 4周 8周 8周 12周 0 50 100 150 200 0 50 40 30 20 10 0 200 150 100 50 250 mg dL mg dL mg dL 阿尔马尔治疗糖尿病高血压安全性和有效性临床验证报告 参加单位 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科上海交通大学医学院附属仁济医院内分泌科上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科上海第二军医大学附属长征医院内分泌科上海第二军医大学附属长海医院内分泌科 王卫红等 新药与临床杂志 2008 27 1 研究目的 验证阿尔马尔在治疗糖尿病合并高血压患者应用中临床有效性和安全性研究对象 18 75岁糖尿病合并高血压患者 空腹血糖5 5 10mmol L SBP 150mmHg或 和DBP 95mmHg SBP 220mmHg或 和DBP 140mmHg排除肝肾功能损伤等不适合使用本药品的患者研究药物 实验用药 阿尔马尔 日本住友制药生产 对照用药 络活喜