全科医疗中的用药原则.ppt

福建医科多大学附属第一医院蔺佩鸿 全科医疗中的用药原则 概述社区用药特点 误区与药物的作用合理用药特殊人群的用药原则 概述 是药三分毒 药物具两重性 合理使用 防病 治病 用之不当 严重不良反应 药源性事故 古人 本草衍义 云 用药如用刑 刑不可误 误即于人命 用药亦然 一误便隔生死 现代药理学家的论述 WilliamWithering说 小剂量的毒物是最好的药物 而有效的药物用过了量也就成为毒物 Paracelsus说 所有的东西都是毒物 没有一样是无害的 只是剂量决定了某些东西无毒 概述社区用药特点 误区与药物的作用合理用药特殊人群的用药原则 一 社区用药特点 常见病 多发病多病种范围比较广泛 用药会涉及到多学科缺乏特殊检查手段 靠问病史 物理诊断指导用药多服务对象存在文化层次各异 经济状况不一情况 对患者的基本状况比较了解 可以随时调整指导用药 还可系统观察慢性病的整个治疗过程 二 药物的作用与体内过程 一 药物的作用可以调节机体的生理功能补充机体必需的物质抑制或杀死病原微生物和寄生虫 不良反应 1 副作用如阿司匹林对胃肠道的刺激 2 毒性作用如洋地黄中毒等 3 过敏反应 4 继发反应 5 后遗作用 致癌 致畸作用等 1956年后西德上市后欧洲 亚洲 澳洲 拉美等17国上市但美国 法国 捷克 东德未上市 幸免 被 反应停 夺去胳膊的孩子们 二 药物的体内过程 1 吸收 1 药物本身的理化性质 2 给药途径 各种给药途径的吸收速度 一般顺序是 口服 直肠给药 皮下注射 肌内注射 吸入给药 静脉给药能直接使药物进入血液 故药物显效最快 3 其他 药物浓度大 吸收面积广 局部血流快 可使吸收加快 二 药物的体内过程 2 分布 药物吸收后随血液循环向全身分布 但分布并不均匀 3 代谢 药物进入体内后 通过氧化 还原 分解 结合等形式而代谢 主要代谢场 肝脏4 排泄 多种途径离开身体而使作用减弱以至消失 肾脏是药物排泄的主要途径 三 常见的用药误区 一 不恰当地用药 1 糖皮质激素类药物2 退热药3 镇痛药4 抗生素5 其他 二 不恰当地应用静脉给药 用药原则 口服最好采取口服 而不肌内注射能肌内注射给药 就不必静脉给药昏迷或呕吐 病情危急时 必须静脉给药 三 不恰当的停药 突然停药 造成 反跳 现象糖皮质激素类药物 受体阻断药 H2 受体阻断药 抗甲状腺药 抗癫痫药 抗精神病药 硝酸酯类药 抗心律失常药等药物 经过长期服药治疗后 病情稳定或治愈需要停药时应逐渐减量到停药 第二节合理用药 一 合理用药的概念 安全 有效 选择正确无误 符合临床用药指征 配伍合理 使用途径 剂量 用法 疗程适当 经济 患者依从性良好 二 不合理用药的现状 WHO曾指出全球1 3的患者死于不合理用药 据有关部门统计 我国每年因为药源性疾病而住院的患者达250多万人 住院患者中每年约有19 2万人死于用药不当 常见的不合理用药表现 一 不恰当选用药品没有根据疾病和患者情况有针对性地选用药物 而是听信广告宣传或盲目追求新药 贵药 滥用抗生素 激素 止痛药 催眠药等 或只听病人意见 要什么药给什么药 结果不对症 不仅造成浪费 而且影响治疗效果 常见的不合理用药表现 二 多药并用多药并用在许多情况下弊大于利 因药物之间药效学和药物动力学的相互影响而增加药物毒性 如果不了解药物间的相互作用 盲目滥联乱用 非但达不到预期目的 反而导致减低疗效 增加毒性 甚至造成药源性疾病而危及生命 如口服降糖药和水杨酸类药物同服 可以引起低血糖 常见的不合理用药表现 三 不适当的应用中成药应用中成药不辨证不考虑病人个体特点认为中成药无不良反应忽视观察监测 常见的不合理用药表现 四 用量不当剂量过小超剂量超疗程 常见的不合理用药表现 五 用法不合理不按准确剂量 时间间隔给药 二 合理用药的原则 一 有效性药物的有效性 是指药物的治疗效果必须确切有效性的前提是正确的诊断 根据不同疾病 不同个体选用不同药物和剂量 二 安全性安全性 是指用于该药适应证的患者时 在正常剂量下不会造成严重危害 人与人之间的差别悬殊 绝大多数人使用安全的药物 对特殊体质的人也可能产生严重不良反应医生在为病人进行药物治疗时 努力寻找效果与风险之间适当的平衡点 力求在获得尽可能大的治疗效果的同时 让病人承担尽可能小的治疗风险 三 适当性1 适当的药物 同类药中 据病情 全面考虑药物的有效性 安全性和经济性 2 适当的剂量 凡是能产生药物治疗作用所需的用量 称为剂量 人与人之间存在着个体差异 给药剂量要个体化 3 适当的时间 几乎各类药物的作用都有不同程度的昼夜节律性差异 三 适当性4 适当的途径 给药途径不同 可出现不同的作用 如硫酸镁内服导泻 肌内注射或静脉滴注则有镇痉 镇静和减低颅内压等作用 5 适当的疗程 有的疾病或症状用药1次即可药到病除 但多数病症必须坚持用药数日 数周才能治愈 有些慢性疾病则可能需要持续用药维持治疗若干年 甚至终生用药 四 经济性力求使患者在取得良好治疗效果的同时 让患者承担最小的经济负担 三 药物的选择及用药注意事项 合理选择药物1 从疗效方面考虑2 从不良反应方面考虑 二 用药注意事项 1 注意患者病史和用药史2 用药前要有确切的诊断和明确的治疗目标3 注意年龄 性别等个体差异儿童 妇女 老年人都有各自的生理病理特点 用药有所不同 4 新药须慎用了解掌握其药理作用 适应证 禁忌证 用法 用量及注意事项等用量应从资料介绍剂量的小量开始 然后根据临床经验调整剂量但不可超过规定的极量 以确保病人安全 5 注意选择最适宜的给药方法6 注意停药合理有些药物长期服用后一旦突然停药 会促使旧病复发或病情加重 甚至发生更大危险 当病情得到控制或治愈后需要停药时 要逐渐减少剂量和用药次数 直到停药 7 联合用药注意配伍禁忌 1 协同作用 协同作用可以用来增强治疗效果 但也可产生毒性 引起不良后果 2 拮抗作用 2种或2种以上的药物联合应用若出现互相减弱效应的现象 1十1 1 称为拮抗作用 3 配伍禁忌 2种或2种以上的药物混合配伍时 若发生不利于质量或治疗的变化 称为配伍禁忌 8 重视用药效果的监测 如抗心律失常药 注意经常测量心率 脉搏 心律 心电图 抗高血压药 注意经常测量血压 降糖药 定时监测尿糖 血糖 糖化血红蛋白等 利尿药 检测钾 钠 氯等 四 怎样正确选用抗菌药 一 临床常用抗菌药物 1 内酰胺类青霉素类 头孢菌素类 2 氨基糖苷类链霉素 庆大霉素 卡那霉素 阿米卡星 妥布霉素等 3 大环内酯类红霉素 交沙霉素 乙酰螺旋霉素 罗红霉素 阿奇霉素 克拉霉素等 4 喹诺酮类诺氟沙星 氧氟沙星 洛美沙星等 5 磺胺类磺胺嘧啶 磺胺异唑等 6 其他多肽类等 二 怎样正确选用抗菌药物 1 根据临床经验和感染部位2 根据抗菌药的作用特点 3 较严重感染或混合感染时应首选杀菌类抗菌药 可选用一种 内酰胺类 包括青霉素类 头孢菌素类 加一种氨基糖苷类药物 4 根据抗菌药在体内的分布特点和感染部位选择抗菌药 前列腺炎 泌尿系感染时可选用喹诺酮类 社区获得性肺炎可选择青霉素类和头孢菌素类 第三节特殊人群的用药原则 一 小儿用药 小儿处于生长发育时期 各系统器官的功能还未成熟 一定要了解小儿特点和用药的特殊反应与禁忌 严格掌握用药指征 我国著名的儿科专家宋民通教授指出 小儿不是小人 绝不是成人的缩小 一 小儿用药的主要特点 1 新生儿因肠管吸收面积相对较大 肠道黏膜通透性较高 药物容易吸收 2 婴幼儿因器官功能发育不全 酶系统不成熟 肝的解毒功能较差 肾的排泄功能不足 使药物的半衰期延长 血药浓度增高 因而易出现不良反应或中毒 一 小儿用药的主要特点 3 有些药物可影响小儿的生长发育如喹诺酮类药物影响软骨发育 性激素可使骨骺过早闭合 影响身长增长 肾上腺皮质激素长期使用也可导致发育障碍 4 婴幼儿体液占体重比例较成年人大 水电解质代谢的调节功能较差 对影响水盐代谢和酸碱代谢的药物特别敏感 二 小儿用药选择 要慎重种类不宜过多可用可不用的药物尽量不用 1 抗感染药物的应用小儿应用抗生素必须选用安全 毒副作用小的抗生素 通常以应用一种抗生素为宜 如青霉素或头孢菌素类 2 镇静药的应用小儿有高热 惊厥 烦躁不安 频繁呕吐等情况时可应用镇静药 常用的药物有地西泮 异丙嗪等 3 镇咳 祛痰 止喘药物的应用咳嗽有清除呼吸道分泌物的作用 因此呼吸道感染时 应选用祛痰药 少用镇咳药 以利痰液咳出 氨茶碱为常用的止喘药 但对神经系统有兴奋作用 在新生儿和小婴儿应慎用 4 肾上腺皮质激素的应用短疗程多用于哮喘发作 严重感染 与抗生素合用 及过敏性疾病 重症病例需静脉给药 中疗程 几周至几个月 多用于白血病 肾病综合征及免疫性疾病禁用患水痘的小儿因用药后可使病情急剧恶化 甚至引起死亡 5 其他药物的选择利尿剂 小儿在应用后较易发生低钠或低钾血症维生素K3 磺胺类等 早产儿 新生儿应用药物可发生高胆红素血症 甚至引起胆红素脑病 核黄疸 应慎用阿司匹林 小儿患流感时应用 可能发生瑞氏综合征 Reyesyndr me 因而主张不用该药退热 而以其他解热药如对乙酰氨基酚 布洛芬等代替 三 给药方法 应根据年龄和病情选用合适的剂型与给药途径能吃奶的婴幼儿 尽量口服重症 急症或有呕吐者多用注射法较大的婴幼儿 可用肌内注射早产儿肌肉薄 易损伤神经 最好不用 静脉给药注意事项 勿过快过急 一定要按规定速度滴注 不可防止渗出 避免引起组织坏死避免使用高浓度溶液变换注射部位 防止反复应用同一血管引起血栓静脉炎 其他给药注意事项 雾化吸入法 舌下 含漱法 用于能合作的较大患儿外用药 不可涂之过多过厚 用药时间不可过长 四 严格掌握用药剂量 根据年龄按成人剂量折算 1个月内的婴儿药量相当于成人药量的1 18 l 14 1 6个月为1 14 l 76个月 1岁为1 7 1 51 2岁为1 5 1 42 4岁为1 4 1 34 9岁为1 3 1 29 14岁为l 2 2 3 四 严格掌握用药剂量 对毒性较大的药物应按体重计算计算公式为 小儿剂量 药量 kg 次 或日 估计体重 kg 如3岁支原体感染用阿奇霉素10毫克 kg d 14kg 140毫克 日 连用3 5天 二 孕期与哺乳期用药 一 孕期用药 绝大多数药物能通过胎盘到胎儿 妊娠前3个月内是胎盘组织的发育期 肢体和器官系统正在形成 对一些致畸药物特别敏感 妊娠4 9个月的胎儿脏器功能仍不成熟 极易受到药物损害 孕妇用药要谨慎 孕期抗生素的用药 禁用 庆大霉素 卡那霉素 链霉素 妥布霉素 阿米卡星 新霉素 依托红霉素 氯霉素 四环素 甲硝唑 喹诺酮类 磺胺类等 可用 青霉素类 过敏者禁用 头孢菌素类 大环内酯类 不含无味红霉素 林可霉素 氨曲南 亚安培南等 二 哺乳期用药 抗生素类 禁用 红霉素 卡那霉素 庆大霉素 链霉素 阿米卡星 四环素 氯霉素 甲硝唑 磺胺类药 喹诺酮类等选择性应用 青霉素类在乳汁的浓度较低 对胎儿基本无影响 但过敏者禁用 二 哺乳期用药 中枢神经系统抑制药 乳母服用镇静催眠药苯巴比妥 地西泮 溴化物 抗精神病药 抗癫痫药等都会影响乳儿 应禁用或停止哺乳 二 哺乳期用药 碘和硫脲嘧啶 乳母服放射性碘 胺碘酮 乳儿甲状腺可受到抑制 硫尿嘧啶可引起乳儿甲状腺肿和粒细胞减少 二 哺乳期用药 其他药物 避免使用 解热镇痛药的非那西丁 阿司匹林 吲哚美辛 口服避孕药 维生素K3等 三 老年人用药 一 老年人生理特点与用药关系 1 药物吸收代谢和排泄等功能减退许多药物在血中半衰期延长 2 以肾为中心的排泄系统发生变化 致使诸如经肾排泄的地高辛 氨基糖甙类抗生素的血浓度上升 易发生蓄积中毒 二 老年疾病特点与用药关系 1 常多种疾病共存2 症状多样但不典型3 病史描述不清4 易发生精神障碍5 易发生脱水6 易发生电解质异常7 易发生药源性反应8 易发生体温调节障碍 老年人的用药原则 1 安全有效的受益原则老年人用药不良反应发生率高 危害大 死亡率高 用药必须权衡利弊 遵循受益原则 确保用药对老年人有益 老年人的用药原则 2 小剂量原则要 低起点 慢增量 开始用药从小剂量开始 密切观察 缓慢增量 以获得最大疗效和最小不良反应为准则 许多药物在老年人体内半衰期延长 用药剂量宜小 间隔宜长 一般情况下65 80岁用成人剂量的2 4 4 5 80岁以上则只需l 2即可 老年人的用药原则 3 择时原则国内外大量临床研究表明 人体的生理和病理变化有昼夜节律性波动现象 根据疾病的昼夜节律性波动现象 选择最佳用药时间 可达最佳疗效 并可避免某些不良反应 老年人的用药原则 4 疗程适当 停药得法的原则不良反应 老年人易发生 一旦发生要立即停药感染性疾病经抗生素治疗后 病情好转 体温正常3 5天即可停药一些镇痛等对症治疗的药物 也在症状消失后停药抑郁症 甲状腺功能亢进症 癫痫等疾病在相应药物治疗后症状消失 为了避免病情复发 要继续巩固治疗一段时间 采取逐渐减量的停药方法 老年人的用药原则 5 长期用药原则有些疾病如高血压 慢性心衰 糖尿病 帕金森病 甲状腺功能减退等经药物治疗后 病情得到控制 仍然需要长期用药 甚至终生用药 老年人的用药原则 6 少而精的原则老年人常多病共存 联合用药较多 为了减少药物不良反应 要按先急 后缓 先重 后轻 少而精的原则 针对主要病症选择主要药物 而且尽量选择一箭双雕的多效药物 用药数量不要过多 同时重视非药物疗法 老年人的用药原则 7 因病施治的个体化原则老年人的个体差异较大 机体与心理素质 病症 用药史 对药物的耐受性 生活习惯 经济条件等因素都会影响到药物的效果和依从性 同龄老人的用药剂量可相差几倍 治疗同一疾病的用药种类也是千差万别 因此对老年人的用药特别强调因人而异的个体化原则 老年人的用药原则 8 不受市场广