社区居民健康调查问卷.doc

所在社区名称： 双石镇卫生院 社区居民健康调查问卷第一部分 基本情况1.性别：男； 女。2.年龄： 岁。3.民族：汉族；少数民族（具体民族是： ）。4.目前的职业：专业技术人员；商业、服务业人员；农业生产人员；单位负责人；办事人员和有关人员；生产、运输设备操作人员及有关人员；军人;离、退休人员；学生；其他 。5.文化程度：硕士及以上；本科；专科；高中、中专；初中及以下。6.婚姻状况：未婚；已婚；丧偶；离异。7.去年您家人均收入是多少元：5200以下；520010000； 1000120000； 2000130000；3000150000；50000以上。8.您参加的医疗保险（可多选）： 社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）；商业保险（指个人在保险公司购买）；公费；自费。9.您家里常住人口数： 人；您家的住房面积有多大: M2，平均: M2/人。第二部分 健康知识知晓和行为形成情况10、您认为健康的标准是：身体没有病；身体健康、心理健康、良好的社会适应能力；不胖不瘦，身体强壮；能吃能睡无大病；不知道。11、您认为健康的生活方式包括哪些内容（可多选）： 戒烟、限酒；平衡膳食；心胸开阔；多吃保健品、营养品；控制体重；多吃多睡；少静多动；不清楚。 12、饮酒有什么害处（可多选）： 饮酒害处不大；引起酒精中毒；会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险；导致意外伤害；不清楚。13、您对吸烟的态度：有害健康；少吸无妨；应酬必须；害人害己；不清楚。14、吸烟有什么害处（可多选）： 吸烟害处不大；会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险；会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险；不清楚。 15、您平均每天的饮酒量： 从不饮酒； 偶尔饮酒； 平均每日2两以下；平均每日2两5两；平均每日5两1斤；平均每日1斤及以上。16、您平均每天的吸烟量：从不吸烟；偶尔吸烟；14只；59只；1019只；20只及以上。17、你有以下哪些生活方式?（可多选）：喜好烟酒；吃得比较咸；吃得比较油腻；不控制体重；生活过度紧张；情绪波动大；作息时间不规律；甜食吃得多；不吃早餐；无上述生活方式。18、您主动参加体检的次数：每年2次或以上； 每年1次； 每2年1次； 偶尔体检； 从未参加过体检。19、你每周运动的次数：5次；35次；3次。20、你每次运动的时间（分钟）：1小时以上；3060分钟；1029分钟；从不运动。第三部分 对健康教育工作的意见21.您认为在社区开展健康教育有必要吗？很有必要；有必要；意义不大；完全没必要。22.您所在社区是否开展过健康教育宣传活动：（如果选择否，请跳过第23题）是；否。23.您是否参加社区开展的健康宣传活动：经常参加； 偶尔参加； 不参加。24.您目前所知道的健康基本知识最主要是从哪种渠道获得的（可多选）：广播电视；报刊、杂志；健康知识讲座；健康工作人员及医生；墙报、专栏；健康教育资料（如健康教育处方）；电话或互连网络；他人告诉的；手机短信；其他途径 。25.您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识（可多选）：日常生活保健知识； 传染病防治知识； 常见慢性病预防知识； 体育锻炼常识； 医疗急救常识； 心理健康常识； 其他 。26.您认为在社区健康教育活动中哪种宣传方式最合适（可多选）：健康咨询； 专题讲座； 专家义诊； 面对面口头交流；小组座谈或互动； 其他 。27、您认为目前社区内存在的影响居民健康的主要问题是（可多选）：环境卫生问题； 生活习惯问题； 卫生知识缺乏； 慢性病的管理； 健康指导问题； 其他