周小鸽讲淋巴瘤.doc

3 发表于 2009-2-16 18:36 只看该作者 第二讲 图50-71 2009-2-23 18:44 上传 下载附件 24.43 KB 我们接着上一次介绍淋巴瘤今天我们从第50张图开始五、B细胞淋巴瘤各论。 上次我们介绍了B细胞的一些分化和相关对应的淋巴瘤这是理解这十几个B细胞淋巴瘤的基础下边我们利用大概一个多小时的时间把B细胞淋巴瘤做一个介绍这里有十几个淋巴瘤不可能全部都介绍完我们讲到多少算多少如果还需要时间的话以后我们再找时间讲。因为这是一个系列的讲座先把B细胞、T细胞、霍奇金、还有一些良性和恶性的一些鉴别那些可能更引人入胜了因为时间有限我们只能讲一个小时左右今天我们就讲几个病算几个病。 好下面我们看第51张图。 2009-2-23 18:44 上传 下载附件 106.92 KB 这个图是我们一个研究生当时做的对我们2000年以前20来年的病例做了一个总结收集了333个B细胞的淋巴瘤我们可以看得出来这些淋巴瘤里面那些是多的那些是少的那些是我们自己常见的那些是一些少见的我们可以看一看虽然这里面有十几个淋巴瘤我们可以看最多的一个是弥漫大B细胞淋巴瘤它占了43.5第二多的是一个粘膜相关的边缘带B细胞淋巴瘤第三个是滤泡性淋巴瘤平常在西方国家滤泡性淋巴瘤可能是占第二位但在我们国家由于粘膜相关淋巴瘤它涉及的面积比较大在人体了里面涉及的部位比较多在我们自己的资料里面它是占了第二位第四位是浆细胞和浆细胞相关的这些肿瘤第五位是套细胞淋巴瘤虽然我们在这里面看到有十几个淋巴瘤感觉可能很多一下掌握不了这么多但是我们建议你可以先把前面几个常见的淋巴瘤你先去了解清楚掌握住去看书把那些不常见的然后你遇到以后你再去看书就行了不急于马上掌握这么多那么你可以先看前边四个加起来的话就有80多了那么绝大多数B细胞的淋巴瘤都集中在前边这四个里面但有的时候套细胞淋巴瘤也可以见到一些但主要的是在前边四个里面你如果先把前面四个先掌握住那就掌握了绝大多数B细胞的淋巴瘤了下边我们进入第52张图。 2009-2-23 18:44 上传 下载附件 92.77 KB 进入第一个淋巴瘤一个最常见的淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤也叫做弥漫大B细胞淋巴瘤。从病理诊断上来说只要一看这个名字就可以诊断了只要看到这个病变是弥漫性的、是大细胞、表达B细胞抗原的它就是一个弥漫大B细胞淋巴瘤要诊断这个淋巴瘤按这个名字就可以做出诊断。实际上是很简单的一件事情。涉及到大细胞了弥漫、结节样大家好理解但这个细胞到底有多大才叫大细胞在WHO分类中有一个定义就是说是小淋巴细胞指B1细胞、B2细胞这种最小的淋巴细胞的细胞核2倍以上的这种肿瘤性的细胞核就叫做大细胞。或者用另外一个尺度来衡量就是以我们平常见到的组织细胞核的大小来进行对比如果是这种组织细胞核大小以上的细胞我们都把它叫做大细胞。这种大细胞往往是一些母细胞所以说你可以经常见到核仁这是它的一些特点。如果见到了这些大的细胞、弥漫分布的、又表达B细胞抗原的就是弥漫大B细胞淋巴瘤了。 弥漫性大B细胞淋巴瘤在2001年的时候世界卫生组织分类把它作为一个独立的疾病。但很快就认识到这实际上是一个垃圾桶它只是以细胞大小来定义一个淋巴瘤的实际上不是太客观的。其实很多年以前的淋巴瘤分类往往是从形态上来进行分类的它就是根据大细胞、小细胞分类。最后都认为这并不科学只是从形态单方面来定义的话就少掉了免疫它的表型、少掉了遗传学上的东西少掉了临床上的东西。很多年来这些分类不太让世人广泛接受就是这个原因。又是用大细胞来衡量这里边本身就包含了一些问题所以很快就认识到了大细胞里面不是一个独立的疾病实际上可能至少包括2个以上的疾病。我们现在诊断往往还是先把它诊断成大B细胞淋巴瘤因为2001年的分类是这样定义的就是说从它的细胞类型上来说虽然都是大细胞它的细胞类型实际上包括了很多种细胞类型。比如说细胞看起来象中心母细胞有些中心母细胞是分叶样的中心母细胞特别在生发中心里看这些细胞可以看到分叶核的中心母细胞。在以前Kiel分类中中心母细胞其中包括了4种其中有一种就是叫做分叶核的中心母细胞这是弥漫大B的第一种细胞类型。 第2种细胞类型是免疫母细胞。免疫母细胞就是有一个中位核仁的大细胞另外还有一种大细胞就是浆母细胞就是免疫母细胞向浆细胞分化过程中刚从免疫母细胞向浆赴只脑缙诮锥谓凶鼋赶赴贡袅嗣庖吣赶赴囊恍卣飨赴冉洗笥泻巳拾冉戏岣坏撬灿邢蚪赴较蚍只鸵恍赴奶卣鞅热绾丝计涣苏庑卣鞒隼戳说庑赴怯泻巳实氖且恍笙赴；褂幸恍窍赴乇鸫笃嬉煅南赴簿徒凶黾浔湫韵赴酉赴嘈蜕侠此翟谑澜缥郎橹掷嘀忻致驜细胞淋巴瘤细胞类型包括了这么4个细胞类型。这4个细胞类型起源实际上可能有各个不同的情况。虽然它都是大细胞它本质的东西实际上就是我们所说的一个是中心母细胞样的细胞一个免疫母细胞样细胞但也包括浆母细胞这个间变样的细胞实际上我们也找不到一个正常的对应的细胞它是一个肿瘤性变异的细胞包括这么几种细胞都归到弥漫大B细胞淋巴瘤。现在认为并不是代表真正的独立的一个疾病它至少分为2个疾病呆会我们会讲到。我们在诊断中间怎么来掌握弥漫大B细胞淋巴瘤除了这个细胞的大小、还有细胞的数量。因为我们都知道淋巴瘤里面T细胞淋巴瘤混有B细胞B细胞淋巴瘤混有T细胞。所以在一个瘤子里面有各种各样细胞即使是B细胞的话它有大大小小的T细胞。弥漫大B细胞淋巴瘤到底有多少这种大细胞才能考虑是弥漫大B细胞淋巴瘤所以在国际上大家一般比较公认的是在50以上。面积的50以上你看见了这种大细胞或者大细胞占了50以上了那么可以把它叫做弥漫大B细胞淋巴瘤。第二种就是大细胞成片了看到成片的细胞很密集的细胞也可以把它叫做弥漫大B细胞淋巴瘤。细胞形态学上是这样定义的。在免疫表型上表达B细胞的抗原都可以把它认为是B细胞了那么最常见的就是CD20、CD79、还有一个新近使用的抗体pax5。这几个抗体如果它阳性了都证明是B细胞这是B细胞的免疫表型。另外从临床特点来看弥漫大B细胞淋巴瘤主要是发生在成人很少发生在儿童我们遇到一个最小的大概是13岁的儿童发生了弥漫大B细胞淋巴瘤。这是临床上一个情况。另外它是一个侵袭性的肿瘤按照恶性程度来分它应该分为中偏高的恶性程度。它不是一个惰性的淋巴瘤它是一个侵袭性的。所以说在治疗中间应该是相对积极的一种处理办法。另外弥漫大B淋巴瘤具有可治愈的潜能总体说起来有50的弥漫大B细胞淋巴瘤可以治愈但是由于它的细胞起源的不一样差别比较大呆会我们会介绍到2种不同的弥漫大B细胞淋巴瘤的一些亚型。这是弥漫大B细胞淋巴瘤的一个最基本的一个概况。 我们现在看53图。 2009-2-23 18:44 上传 下载附件 60.67 KB 刚才我们说的是典型的弥漫大B细胞淋巴瘤。在分出弥漫大B细胞淋巴瘤以后世界卫生组织在这个分类中间又提到了弥漫大B细胞淋巴瘤的临床亚型为什么呢因为有一部分弥漫大B细胞淋巴瘤从本质上都是一样的但是从临床角度来看它有一些独特的方面所以把它分成了临床亚型。这个分类包括三个临床亚型 第一个就是原发于纵隔或原发于胸腺的弥漫大B细胞淋巴瘤这种淋巴瘤比较少见比其它我们所说的一般的弥漫大B细胞淋巴瘤少见一些主要就是发生在纵隔发生在中年女性比较多一些是比较特殊的。另外它的表型上也有一些特殊现在认为这种淋巴瘤可能是一种灰区淋巴瘤介于霍奇金淋巴瘤和典型的弥漫大B细胞淋巴瘤之间的在形态学上有些时候也有一些像霍奇金样的细胞混杂在里面典型的特征就是一些大细胞和纤维条索相互掺杂在一起一小撮、一小撮的大细胞表达CD20有的时候也表达CD30介于霍奇金和弥漫大B细胞淋巴瘤之间。在临床上比较独特特别是发生的部位比较独特发生的年龄也比较独特这是一种。这种淋巴瘤的预后相对比较好一些治疗效果比较好把它作为一个临床亚型。 第二个是渗漏性B细胞淋巴瘤。这种淋巴瘤独特的地方主要是发生在胸腔或腹腔在胸腹水里面不形成一个瘤块而是在抽胸水、腹水的时候发现里面有一些大细胞一做免疫表记发现它可能是一种B细胞淋巴瘤。这种淋巴瘤表现出了一种独特的临床表现是比较罕见的一种病例很少见到这是第二种。 第三种就是血管内大B细胞淋巴瘤。这个也是很罕见的淋巴瘤。这个瘤子的特点就是发生在血管里面在血管外面基本上找不到瘤细胞可能偶尔在局部找到一点点绝大多数都是在小的血管里面或毛细血管里面。这种淋巴瘤预后比较差把它单独作为一种临床亚型列出来。后来又有一些人发现一些病人以前有过脓胸的病史在脓胸的基础上发现了淋巴瘤通过活检、通过抽胸水发现了淋巴瘤。以前有过慢性脓胸的临床病史所以后来又把与脓胸相关的B细胞淋巴瘤作为一个临床亚型。所以现在临床亚型有四个。 好我们下面进入图54。 2009-2-23 18:44 上传 下载附件 97.96 KB 这是对我们刚才所说的弥漫大B细胞淋巴瘤一个简单的总结弥漫大B细胞淋巴瘤从细胞来说它是大细胞弥漫分布的有核仁它都是一些母细胞细胞类型就包括了左上图的中心母细胞。中间这个图是免疫母细胞一个中位核仁的大家看得不太清楚了。下面一个图就是间变样的弥漫大B细胞淋巴瘤有些细胞是奇形怪状的很大的所以叫做间变性弥漫大B细胞淋巴瘤。它们表达的免疫表型就是表达CD20、CD79a、也可以表达pax5这都是B细胞的免疫表型往往不表达CD5少部分可以表达CD10特别是在我们国家少部分可以表达CD10主要用于鉴别诊断。刚才我们说了这是一个成人主要发生的病儿童很少如果患者是儿童要考虑弥漫大B细胞淋巴瘤的时候你要特别小心一定要除外了其他的小孩常见的淋巴瘤才能诊断弥漫大B细胞淋巴瘤。 好下面我们再看55图。 2009-2-23 18:44 上传 下载附件 94.99 KB 这个图就是具体的细胞形态了我们说弥漫大B细胞淋巴瘤包括了不同的细胞形态只要是大细胞就放到里面了那么细胞形态一般说起来有这么几种一个是左上图的中心母细胞这是一个大细胞有多个核仁这个核仁是靠近核膜的这是它的一个特征。右上图是一个免疫母细胞有个中位的大核仁这是免疫母细胞。左下图是间变样的大B细胞淋巴瘤。还有一种特殊类型细胞并没有什么特别都是大细胞可以象免疫母细胞、也可以象中心母细胞或者稍大一点但是它特殊的地方就是它周围的这些细胞这些细胞不是肿瘤细胞它是反应性的T细胞我们就把它叫做T细胞丰富的或富于T细胞的大B细胞淋巴瘤。WHO的标准把它定为肿瘤细胞大概在10以内反应性的T细胞在90以上才叫T细胞丰富B细胞淋巴瘤。由于它当时的预后跟其它的大B细胞淋巴瘤一样的所以也归到了弥漫大B细胞淋巴瘤里面来了。那么如果有些时候你在工作中间遇到了确实有很多T细胞反应但是T细胞没有达到90你怎么诊断呢那你就诊断弥漫大B细胞淋巴瘤伴有较多的T细胞反应或者伴有丰富的T细胞反应你就不把它叫做T细胞丰富的B细胞淋巴瘤了。 上面我们谈到的这些内容全部都是典型的弥漫大B细胞淋巴瘤如果你看到了大细胞、弥漫分布的、表达B细胞的免疫表型就可以诊断弥漫大B细胞淋巴瘤这个很容易诊断见过几次你就可以诊断了。但是在我们实际工作中情况并不是都是这么简单有很多复杂的情况经常我们听到临床医生说你们病理医生挺奇怪的同样的一张片子、或者同样一个病例有的人诊断弥漫大B细胞淋巴瘤有的诊断是小细胞的淋巴瘤有的诊断是其它的一些什么淋巴瘤出现五花八门这种情况。其实这并不奇怪实际上也是很正常的情况。只要是典型的东西谁都能诊断意见都会是一致的但是遇到不典型的东西那么就可能出现不同的意见、不同的看法所以才叫做不典型的东西了。实际上在临床上也是一样的临床上如果遇到典型的大家都能诊断不典型的话会出现不同的看法、不同的诊断可能比病理的还要多所以这并不奇怪。 下面我们看56。 2009-2-23 18:44 上传 下载附件 87.52 KB 这张图就是一些特殊情况如果按照我们刚才说的这些典型的这些标准来套的话那么对现在这个图就没法诊断弥漫大B细胞淋巴瘤了。我们看它左边这个图这些细胞实际上并不大最多是一个中等大小的细胞它有些胞浆核仁也不是特别明显但是它是弥漫的表达B细胞的。遇到这种情况在不同的病理医生可能就会做出不同的诊断有的人说是弥漫大B细胞淋巴瘤有的人说是弥漫小细胞或弥漫中细胞淋巴瘤也可能把它叫做惰性淋巴瘤各种各样的淋巴瘤都可能出来了。那么遇到这种情况怎么办这种情况遇到了以后我建议你做一个Ki-67如果做出Ki-67指数gt50我建议你诊断大B细胞淋巴瘤为什么呢因为你诊断其它小细胞的或惰性淋巴瘤当然要排除套细胞淋巴瘤母化的这一类情况以外那么诊断其它惰性淋巴瘤是说不过去的因为它核增殖指数高说明长得快惰性淋巴瘤是长得很缓慢的。我们对惰性淋巴瘤的预后做出衡量话往往是用年来计算的。核增殖指数超过了50的病例可能不会到一年很可能几个月肿瘤就复发了长得很大了。核增指数高的话超过了50一定是长得快的所以说宁愿把它放到弥漫大B淋巴瘤里面来。在临床上、在处理方面上会更积极一些。如果按照惰性淋巴瘤的话它是控制不住的它会很快长出来了。所以说Ki-67对我们判断淋巴瘤的恶性程度很有帮助在确定了淋巴瘤的前提下再看看核增殖指数如果超过50宁愿把它放到高级别里面来。好这是一个特殊的情况。 我们都知道间变性大细胞淋巴瘤是一个T细胞淋巴瘤它有一种叫做小细胞亚型的间变性大细胞淋巴瘤。那么在弥漫大B细胞淋巴瘤中为什么不可以有一个小细胞或中细胞的弥漫大B细胞淋巴瘤的亚型呢WHO分类没有提出这个东西但是我们有足够的证据和理由可以提出这个东西来没什么不可以的。因为把它放到小细胞淋巴瘤是说不过去的又不能把它放到弥漫大B细胞淋巴瘤又不能放到其它淋巴瘤到底放到什么地方呢就是说我们要敢于去想我们不是空想我们必须要有客观的依据在除外了其它的惰性淋巴瘤比较小的淋巴瘤核增殖指数超过50就可以把它考虑成弥漫大B细胞淋巴瘤或者可以在报告中间做个解释虽然这些细胞比较小但核增殖指数高应该把它看做一个高级别的淋巴瘤来对待给临床医生一个提示在报告中间把它写出来临床医生就会考虑到这个他会结合临床看这个肿瘤长得快和慢他会做出一些判断的所以我们遇到一些特殊情况我们要特殊对待下面我们再看一些特殊情况。 就是57图。 2009-2-23 18:44 上传 下载附件 112.81 KB 刚才我们说了大细胞中有些时候混杂50以上的、异型的、中小B细胞只要大细胞在50以上了就可以诊断弥漫大B细胞淋巴瘤但是有些时候大细胞数量并没有达到50尤其是中小的细胞多的情况这个时候怎么诊断我还是建议做个Ki-67如果这个指数高于50那么你就可以诊断为弥漫性的、大小细胞混合的B细胞的淋巴瘤给临床医生指出至少不是单纯的小淋巴细胞淋巴瘤是一个大小细胞混合的、长得快的淋巴瘤结合临床情况是采取惰性淋巴瘤治疗还是采取弥漫大B细胞淋巴瘤治疗给他这么一个提示按照标准是放不到弥漫大B细胞淋巴瘤的但这个时候应该把它放到弥漫大B细胞淋巴瘤。客观的说大的、小的细胞都见到了就是大小细胞混合B细胞的淋巴瘤。这种情况是怎么出现的呢至少有一部分病例我们现在是清楚的是由于低级别的B细胞的淋巴瘤往高级别转化过程中转化过来的但是它又没有完全转变成大细胞淋巴瘤有一部分转变了有一部分还没有转变过来那么就是大小细胞混合到一起了至少有一部分是这样的。我们都知道小淋巴细胞淋巴瘤它是可以有往高级别转化的滤泡性淋巴瘤也可以有往高级别转化粘膜相关淋巴瘤也可以往高级别转化霍奇金淋巴瘤有些时候也可以往高级别转化。就是说有些低度恶性的淋巴瘤可以往高度恶性的转化有些小细胞的淋巴瘤可以往大细胞淋巴瘤转化在转化过程中间就会出现这些现象。我们根据Ki-67、根据细胞的大小我们可以做出诊断这是一种特殊的情况。 另外一种特殊的情况刚才我们已经提到的就是T细胞丰富的B细胞淋巴瘤它的定义是只要小的反应性T细胞在90以上我们就可以诊断成这种淋巴瘤了这个时候它的大细胞并没有达到50这也是它的一种特殊情况。还有一些特殊情况我们在诊断中间可能会遇到的比如说不同部位发生的淋巴瘤它的形态是不一样的在胃肠道、在扁桃体、在皮肤发生的这种弥漫大B细胞淋巴瘤经常我们见到的细胞不是我们刚才说到的这几种类型比如中心母细胞、免疫母细胞、浆母细胞经常不是这样的。它表现出来是象大中心细胞样的形态表现大中心细胞是怎么样的细胞还是比较大因为中心细胞是从中心母细胞演变过来的缩小变过来的刚开始缩小的时候实际上细胞相对还是比较大形态不是那么圆不是那么椭圆有点不规则核也有些不规则核仁也比较小一点了看起来又不是典型的中心细胞又不是典型的中心母细胞相当于介于这两个典型细胞之间的细胞我们把它叫做大中心细胞。这种细胞如果放到低级别的淋巴瘤来对待的话可能就不符合实际。这时候也建议做一个Ki-67你看看Ki-67高还是低如果低于50或者低于40我把它放到惰性淋巴瘤里面去如果高于50我宁愿把它放到弥漫大B细胞淋巴瘤因为这种东西是长得快的它需要用一个强度比较大的化疗方案来处理这是一种特殊情况。 下面还有一个特殊情况。在扁桃体发生的弥漫大B细胞淋巴瘤有些时候形态学上不是我们看到的弥漫样这种东西经常看起来像低分化癌它是一巢一巢的周围还有纤维把它包裹起来因为癌往往引起纤维化、纤维反应把它包起来。从形态学上看很多情况看起来象个低分化癌以前没有免疫组化的时候我相信很多扁桃体的弥漫大B细胞淋巴瘤被当成了低分化癌来对待。有些人在写文章的时候就专门把扁桃体的弥漫大B细胞淋巴瘤叫做酷似低分化癌的扁桃体弥漫大B细胞淋巴瘤。当然并不是每一例扁桃体的弥漫大B细胞淋巴瘤都酷似癌但确实有相当部分的扁桃体的弥漫大B细胞淋巴瘤看起来就像低分化癌。如果你看到的是扁桃体来的病