高血压诊治课件

浙江大学医学院附属第一医院王兴祥 高血压定义及测量方法 高血压是一种 心血管综合征 应根据心血管总体风险 决定治疗措施 应关注对多种心血管危险因素的综合干预血压测量目前主要有三种方式 2010版指南增加对血压变异性的监测 诊室血压不能代表整体血压状况 反应不同时段血压的总体水平 诊断晨峰高血压和夜间高血压 评价短时血压变异 观察数日 数周甚至数月 数年血压长期变异情况 评价长时血压变异 DrTonyHeagerty BPvariabilityisthenextbigtargetinhypertension 临床工作者们必须要来认识血压变异性 我们需要进行更多的试验来明确它的临床意义 并在临床工作中运用 在选择降压药物的时候我们也要更加慎重 平均家庭自测血压 135mmHg 85mmHg可诊断为高血压 而家庭自测血压SBP和DBP 130mmHg 80mmHg 患者为正常血压 对于高危因素患者 目标的家庭血压应更低 风险分层的危险因素 高血压 1 3级 男性 55岁 女性 65岁吸烟糖耐量受损和 或空腹血糖受损血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg dl 或LDL C 3 3mmol L 130mg dl 或HDL C 1 0mmol L 40mg dl 早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄 50岁 腹型肥胖 腰围 男性 90cm 女性 85cm 或肥胖 BMI 28kg m2 高同型半胱氨酸 10umol L 个体化降压目标降压方式强调和缓平稳 更强调和缓降压理念 高血压药物 高血压药物分类各类药物的作用机制及代表药物 高血压药物 高血压药物分类各类药物的作用机制及代表药物 血压的决定因素 心率X每搏输出量 血压 心输出量 总外周阻力 高血压药物的分类 根椐作用部位和作用机制分六类 神经调节系统 一 受体阻滞剂 二 受体阻滞剂体液调节系统 三 ACEI 四 ARB 五 利尿剂作用于阻力小动脉 六 钙通道阻滞剂 高血压药物的分类 根椐作用部位和作用机制分六类 神经调节系统 一 受体阻滞剂 二 受体阻滞剂体液调节系统 三 ACEI 四 ARB 五 利尿剂作用于阻力小动脉 六 钙通道阻滞剂 神经系统的调节 植物神经系统 交感神经系统 副交感神经系统 心率减慢血管扩张 心率加快血管收缩 神经系统调节 受体阻滞剂 非选择性 受体阻滞剂 选择性 受体阻滞剂 安替洛尔 美托洛尔 思考 非选择性 受体阻滞剂和选择性 受体阻滞剂有什么区别 一 受体阻滞剂 应用 各种程度的高血压各种心血管病 心绞痛 心梗后 充血性心力衰竭 绝对禁忌症 哮喘 一 受体阻滞剂 一 受体阻滞剂 代表药物 倍他乐克降血压机制 阻断心脏 1受体 阻断肾脏肾小球旁细胞的 1受体 抑制肾素分泌 阻断外周交感神经末梢突触前膜的 2受体 抑制正反馈而减少去甲肾上腺素的释放 中枢降压作用 5 能增加前列环素的合成 副作用 疲乏 抑郁加重低血糖反应对血脂有影响 无精打采 气喘吁吁 血糖血脂 一 受体阻滞剂 二 受体阻断药 目前临床运用较少副作用 体位性低血压 高血压药物的分类 根椐作用部位和作用机制分六类 神经调节系统 一 受体阻滞剂 二 受体阻滞剂体液调节系统 三 ACEI 四 ARB 五 利尿剂作用于阻力小动脉 六 钙通道阻滞剂 体液系统的调节 体液调节的概念 是指血液中的一些化学物质对血管平滑肌的收缩和扩张发生影响 从而起到调节血压的作用 RAS系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 体液调节 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 血压的调节及降压药作用环节 血管紧张素原 肝脏合成 肾素 肾脏分泌的酶 血管紧张素I 血管紧张素转化酶 ACE 主要在肺血管 血管紧张素II 刺激醛固酮分泌 水钠潴留 小动脉收缩 血压波动 交感N兴奋 Na 体液调节 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 血压的调节及降压药作用环节 血管紧张素原 肝脏合成 肾素 肾脏分泌的酶 血管紧张素I 血管紧张素转化酶 ACE 主要在肺血管 血管紧张素II 刺激醛固酮分泌 水钠潴留 ACEI 小动脉收缩 受体 三 ACEI 三 ACEI 代表药物 卡托普利诺丁新开搏通雅施达蒙诺 应用 原发性高血压肾性高血压心力衰竭 三 ACEI 思考 ACEI用于哪类人群效果更好 老年人 年轻人 为什么 副作用 咳嗽体位性低血压血管神经性水肿血钾升高 低头带着 假 面具咳嗽 三 ACEI 三 ACEI 禁忌症 高血钾妊娠双侧肾动脉狭窄 严重 思考 为什么双侧肾动脉狭窄的患者禁用 体液调节 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 血压的调节及降压药作用环节 血管紧张素原 肝脏合成 肾素 肾脏分泌的酶 血管紧张素I 血管紧张素转化酶 ACE 主要在肺血管 血管紧张素II 刺激醛固酮分泌 水钠潴留 小动脉收缩 受体 ARB 四 ARB 四 ARB 代表药物 代文科素亚适应症 副作用 体液调节 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 血压的调节及降压药作用环节 血管紧张素原 肝脏合成 肾素 肾脏分泌的酶 血管紧张素I 血管紧张素转化酶 ACE 主要在肺血管 血管紧张素II 刺激醛固酮分泌 水钠潴留 小动脉收缩 受体 利尿剂 五 利尿剂 利尿剂 噻嗪类 双氢克尿噻 效果好 用药广泛 价格便宜 保钾利尿剂 氨苯喋啶 纳催离 经常与噻嗪类药物联用 髓袢类 速尿 噻嗪类药物降压效果不佳时选择 副作用较大 五 利尿剂 五 利尿剂 应用 高血压 水肿 心衰副作用 低血钾 高尿酸 高血脂强制禁忌症 痛风 高血压药物的分类 根椐作用部位和作用机制分六类 神经调节系统 一 受体阻滞剂 二 受体阻滞剂体液调节系统 三 ACEI 四 ARB 五 利尿剂作用于阻力小动脉 六 钙通道阻滞剂 高血压病理改变 当因为某种高血压诱发因素时 患者的阻力小动脉出现血管平滑肌的钙离子内流增加 细胞内出现钙离子超载 表现为血管渐强的收缩状态 从而出现渐进性高血压 平滑肌收缩与CCB 六 钙通道阻滞剂 降压作用机制 阻止Ca2 进入平滑肌细胞 外周阻力下降 外周阻力血管扩张 二氢吡啶类 高血压 稳定性心绞痛 钙通道阻滞剂 六 钙通道阻滞剂 非二氢吡啶类 心律失常 平滑肌上的Ca通道 受体依赖型 电压依赖型 思考 CCB会不会使血压降得很低 六 钙通道阻滞剂 双氢吡啶钙通道阻滞剂的种类 电压控制钙离子通道可分为如下5个亚型 L T N P Q 和R 型双氢吡啶CCB可根据阻滞上述钙离子通道作用的不同进行分类 CircRes 2007 100 3 342 353 JPharmacolSci 2005 99 3 221 227 六 钙通道阻滞剂 适应症 老年性高血压周围血管病变妊娠高血压单纯性收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化 六 钙通道阻滞剂 副作用 水肿头晕 头痛恶心便秘面色潮红 可预测 可耐受 可逆 络活喜Norvasc 氨氯地平Amlodipine 5mg 7 盒辉瑞制药 波依定Plendil 非洛地平Felodipine 5mg 10 盒阿司利康制药 拜新同Adalat 硝苯地平控释片 30mg 7 盒拜耳 代表药物 六 钙通道阻滞剂 中国高血压人群特点 全球高血压状况 WHO 全球10亿高血压患者 中国2亿 8亿需要立即干预 中国1 6亿 710万人由于血压升高而过早死亡 中国150万人 全国每年心血管病死亡300万人 其中一半与高血压有关 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 116 2 123 3 37 9 40 6 52 5 60 4 57 8 60 0 54 3 35 9 Men 98 5 83 1 38 4 33 0 38 2 41 6 Women 77 1 107 3 73 6 62 1 67 3 147 5 151 7 80 4 72 2 98 5 102 1 106 2 2025 59 7 44 0 161 8 147 9 2000 Establishedmarketeconomies Formersocialisteconomies India LatinAmericaandtheCaribbean Middleeasterncrescent China OtherAsiaandislands Sub SaharanAfrica Numberofpeoplewithhypertension millons KerneyPK etal Lancet2005 365 217 223 全球和中国高血压流行趋势 中国高血压人群流行情况 我国人群高血压患病率仍呈增长态势 每年新增高血压1000万 目前全国高血压患者至少2亿 每5个成人中就有1人患高血压 高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险之一我国高血压人群从南到北 高血压患病率递增 不同民族之间存在差异我国是脑卒中高发区 卒中 MI 5 1 高血压的主要并发症是脑卒中 控制高血压是预防脑卒中的关键我国高血压患者总体知晓率 治疗率和控制率较低 分别低于50 40 和10 中国高血压防治指南2010 中国人群高血压患病率 年年龄样本数高血压患病率 1958 1959 15739 2045 11979 1980 154 012 1287 7 411991 15950 35613 6 542002 18272 02318 8 312009 18局部数万人25 33 中国高血压防治指南2010 中国城市和农村高血压患病率变化趋势 卫生部心血管病防治研究中心 中国心血管病报告2007 中国人群不同年龄高血压患病率 卫生部心血管病防治研究中心 中国心血管病报告2007 2002年 我国居民膳食结构不尽合理 盐摄入量比较高 每日每人盐摄入量平均达到12克水平 全国居民营养与健康状况调查2002年 中国居民膳食指南 2007版 推荐 农村 城市 g d 推荐 高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素 中国高血压防治指南2010 每日平均钠和钾离子摄入量中国与日本或美国中年男性比较 钠摄入量 钾摄入量 中国 中国 日本 日本 美国 美国 245mmoL 211mmoL 163mmoL 38mmoL 49mmoL 74mmoL 中国K Na 0 15 日本K Na 0 23 美国K Na 0 45 盐摄入量 中国高于日本和美国 盐摄入量 中国高于欧美北方高于南方 IanJBrownetal InternationalJournalofEpidemiology2009 38 791 813 中国北方男性 中国北方女性 中国南方男性 中国南方女性 英国男性 英国女性 美国男性 美国女性 巴西女性 澳大利亚女性 巴西男性 澳大利亚男性 加拿大 1998年至今全球平均尿钠排出量情况 mmol 北方 每人每天约12 18g南方 每人每天约7 8g 1 我国高血压发病率分布表现出北高南低的特点 WHO建议每人每日食盐摄入量 5g 2 中国高血压防治指南2010 16 CHINESEJOURNALOFCEREBROVASCULARDISEASES20041 5 中国卒中发病率也呈现出类似的分布特点 这种北高 南低现象直接与北方盐负荷高于南方相关在脑卒中防治中应注意这个问题 中国人群高血压与心血管风险关系的特点 我国心脑血管死亡占总死亡人数40 以上 其中高血压是首位危险因素 每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关脑卒中的年发病率为250 10万 冠心病事件的年发病率为50 10万 脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍我国高血压人群脑卒中 心肌梗死发病比值约5 8 1 西方高血压人群约1 1 脑卒中是我国高血压人群最主要的并发症 控制高血压是预防脑卒中的关键 中国高血压防治指南2010 中国卒中死亡率高于西方人群WHO2006 Redonetal Stroke2010 Systolicbloodpressureatbaseline mmHg 中国人群收缩压与卒中关系更密切APCSC CHD Stroke 17 35 PAR 2 08 1 70 2 47 3 84 3 43 4 30 RR 95 CI HPTvs NT 1 5million 4million EstimatedNo ofevents yr CHD Stroke EstimatedfromChineseCohortStudiesCollaboration ZhangXHetal 卒中是中国高血压人群最主要的并发症 stroke IHD Othervasculardiseases 568 3 StrokeandCVDDeathsinChinesepopulationaged35yandover 卒中是中国高血压人群最主要的死亡原因 中国高血压人群降压治疗的益处 中国4项大型随机对照试验表明 SBP 9mmHg DBP 4mmHg脑卒中 36 冠心病 3 总血管事件 34 中国高血压防治指南2010 中国高血压患者知晓率治疗率控制率低 我国2次高血压患者知晓率 治疗率和控制率调查 n 950356 15岁 n 272023 18岁 我国15组人群知晓率 治疗率和控制率变化 知晓率治疗率控制率 中国高血压防治指南2010 2009年中国高血压控制率仅为31 1 合并并发症的患者达标率更低 血压达标标准 糖尿病或肾病患者血压 130 80mmHg其他患者 140 90mmHg 开放性 多中心的横断面观察性登记研究 入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月 6月 共纳入全国22个城市 100家三甲医院涉及心血管科 肾内科 内分泌科5186例高血压患者 总体 伴冠心病 伴糖尿病 血压达标率 0 00 5 00 10 00 15 00 20 00 25 00 30 00 35 00 40 00 45 00 50 00 31 1 31 3 14 9 13 2 伴肾脏疾病 21 胡大一等 中国门诊高血压患者治疗现状登记研究 中华心血管病杂志2010年3月 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压 高危患者的血压目标证据不足在患者能够耐受的情况下 逐步降压达标一般高血压患者血压降至140 90mmHg以下 老年 65岁 患者的收缩压降至150mmHg以下 如能耐受还可进一步降低伴有肾脏疾病 糖尿病 或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗宜个体化 一般可将血压降至130 80mmHg以下 脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140 90mmHg以下舒张压低于60mmHg的冠心病患者 应在密切监测血压的情况下逐步实现降压达标 中国高血压防治指南2010 高血压治疗目标 高血压药物治疗的原则 小剂量初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量 并根据需要 逐步增加剂量优先选择长效制剂尽可能使用一天1次给药而持续24小时降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 有效预防心脑血管并发症联合用药2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗对血压 160 100mmHg或中危及以上患者 起始即可采用小剂量两种药联合治疗 或用小剂量固定配比复方制剂个体化根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 选择适合患者的降压药物 中国高血压防治指南20