甲状腺围手术期的护理课件

甲状腺围手术期的护理 外科一病区沈小英 目的 1 了解甲状腺肿瘤的疾病特点 治疗及手术2 正确掌握围手术期的护理3 准确有效的实施健康教育 甲状腺常见疾病 甲状腺机能亢进甲状腺机能减退甲状腺炎结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺癌 相关知识 甲状腺是人体的内分泌腺体 主要功能作用有以下几个方面 1 促进生命有机体的各种细胞的代谢过程 作用是全身性的 2 增强许多器官的生理功能活动和活力 作用也是全身性的 3 对胎儿发育有调节作用 4 对婴儿成长 骨骼的成熟 神经组织的生长分化都有重要作用 5 调节钙磷的代谢 特别是对骨质的脱钙和吸收有调节作用 临床知识回顾 什么是甲状腺肿瘤 甲状腺肿瘤是常见病 多发病 其中绝大多数是良性腺瘤 少数为癌 罕见肉瘤 甲状腺肿瘤大多数是无痛的孤立结节 甲状腺肿瘤大多发生于女性 女性甲状腺良性肿瘤的发病率较男性高2 4倍 临床知识回顾 病因1 甲状腺素原料 碘 的摄入异常碘是人体的必需元素 但在碘不足或过量时 都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变 2 内分泌紊乱 甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关系密切 有人认为促甲状腺激素 TSH 长期刺激 能促使甲状腺增生 形成结节 甚至演变为恶性肿瘤 临床知识回顾 3 放射性物质影响已经证明头颈部外放射是甲状腺瘤的重要致病因素 特别是儿童 4 遗传因素甲状腺瘤的发生可能与遗传因素有关 此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出 5 10 的髓样癌患者具有阳性家族史 临床知识回顾 甲状腺肿瘤的辅助检查 甲状腺超声波检查 B超可以明显辨别甲状腺肿块属于囊性或实质性 彩色B超还可以观察肿块的血流情况 甲状腺吸131碘率测定 无论良 恶性肿瘤 甲状腺吸131碘率多为正常 功能自主性甲状腺腺瘤可以偏高 甲状腺核素扫描 甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节或温结节 甲状腺囊肿 甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节 一般轮廓清晰 边界规则 4 颈部X线检查 当甲状腺肿瘤巨大时 可见气管受压或移位 部分瘤体内可见钙化影像 5 病理检查 有助于甲状腺肿瘤病理性质的确定 甲状腺肿瘤的辅助检查 甲状腺肿瘤的临床表现 甲状腺肿瘤的临床表现 颈前肿块 颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征 也是诊断本病的主要依据 甲状腺功能紊乱症状 部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时 可伴有甲状腺功能亢进 出现心悸 烦躁 汗出 恶热 易于激动 手抖等症状 局部压迫症状 在肿瘤增大时 部分病人可有局部压迫症状 压迫声带麻痹可致声音嘶哑 结节性甲状腺肿 病因 1 碘缺乏 是地方性甲状腺肿的主要原因 2 致甲状腺肿物质 食物 卷心菜 萝卜 黄豆 白菜 小米 核桃等 药物 硫脲类 磺胺类 水杨酸等 高碘 如常年引用含碘高的水 3 甲状腺激素合成障碍 先天性某些酶缺陷 4 甲状腺激素需要量增加 发育 妊娠 哺乳 结节性甲状腺肿 1 症状 主要表现为甲状腺肿大引起的压迫症状 2 体征 主要体征为甲状腺肿大 3 诊断 甲状腺弥漫性肿大 甲状腺功能基本正常 结节性甲状腺肿 检查 1 甲状腺功能检查 血清T3 T4基本正常 2 甲状腺131I摄取率及T3抑制试验 131I摄取率增高 但无高峰前移 可被T3所抑制 3 TSH 多正常 4 甲状腺扫描 可见弥漫性甲状腺肿 常呈均匀分布 结节性甲状腺肿 根据病因进行治疗 1 补充碘剂2 甲状腺制剂3 手术治疗 请思考 单纯性甲状腺肿是不是服碘越多越好 术前健康教育 手术前1 2天需要练习头颈过伸位 目的是可提高对手术体位的耐受性 同时可打开气道 保持呼吸道通畅 确保手术顺利进行 方法 取垂头平卧位 在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕 头下垫一软头圈 保持颈部正中伸直 头向后仰 每天练习1 5 2 5小时 练习应循序渐进 逐渐增加时间 病人术前准备 1 心理准备正确了解和评估病人的情绪 心情和心理变化状况 对甲状腺疾病的认知态度 对手术的接受程度 对术后康复知识的了解程度 1 备皮清除手术区域汗毛 减少伤口感染机会 2 术前12小时禁食 术前6小时禁饮 为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息 3 术前练习床上排尿排便 4 术日晨更换病号服 取下首饰 并排空膀胱 术后护理 采取半卧位 有利于呼吸及引流切口内积血 观察负压引流球内引流液的量 色 性质 估计并记录出血量 伤口压冰袋24小时 减少或防止伤口出血 术后6小时给于持续低流量吸氧 心电监护监测生命体征 病情平稳后 6小时后可饮少量温凉水 观察有无呛咳 误咽等症状 未诉不适 鼓励进便于吞咽的流食 食物以温凉为主 可食冷饮 禁食过热的食物 防止伤口出血 术后2天 病人克服吞咽不适的困难 逐步过渡为稀软的半流质 软饭等 术后护理 术后活动时避免颈部过度伸展引起牵拉痛或过度弯曲压迫气管 起立时 用手托住头部 以防伤口缝线牵拉引起疼痛 活动时头部应慢 不应快速头部运动 术后如发现口周 四肢感觉异常发麻 震颤抽搐 颈部发胀 有压迫感 呼吸困难 渗血过多 声音改变 嘶哑 失声等应及时通知医生 常见并发症及护理 一 呼吸困难和窒息 是最危急的并发症原因 切口内出血压迫气管 主要是手术时止血不完善 血管结扎线滑脱或凝血功能障碍所致 喉头水肿 可因手术创伤或气管插管所致 气管塌陷 气管壁长期受肿大的甲状腺压迫而发生软化 在切除甲状腺大部分腺体后 软化气管壁失去支撑所致 痰液阻塞 双侧喉返神经损伤 临床表现 术后48小时内 出现进行性呼吸困难 烦躁 紫绀 甚至窒息 可有颈部肿胀 切口渗出鲜血等 护理措施 床头备气管切开包 无菌手套和吸引器 以备急用 常见并发症及护理 二 喉返神经损伤 临床表现 单侧喉返神经损伤 大都引起声音嘶哑 双侧喉返神经损伤依损伤平面的不同 可出现失音 严重者发生呼吸困难 甚至窒息 缝扎引起的神经损伤属永久性 钳夹 牵拉或血肿压迫所致损伤多为暂时性 一般3 6个月内可逐渐恢复 一侧永久性损伤也可由对侧代偿 6个月内发音好转 护理措施 术后鼓励病人发音 注意有无音调减低或声音嘶哑 发现神经损伤征象 及早对症处理 做好解释工作 给促进神经恢复药物 针刺 理疗等 双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者 应作气管切开 常见并发症及护理 三 喉上神经损伤 临床表现 外支损伤 可引起声带松弛和音调降低 内支损伤 在进食特别饮水时容易误咽发生呛咳 护理措施 加强该类病人饮食过程中的观察和护理 协助病人取坐位进半流质饮食 并鼓励多进食固体类食物 一般经理疗后可自行恢复 常见并发症及护理 四 手足抽搐 术后1 3日出现症状 临床表现 轻者面部 口唇 手足针刺感或麻木或强直感 重者面肌 手足阵发性疼痛性痉挛 甚至喉及膈肌痉挛 引起窒息死亡 主要原因是手术时甲状旁腺被误切 挫伤或其血液供应受累 致血钙浓度下降 神经 肌应激性增高所致 护理措施 限制肉类 乳品和蛋类等高磷食物 轻者口服葡萄糖酸钙 较重者加服维生素D3 促进钙在肠道内吸收 二氢速固醇 抽搐发作时 立即静脉注射10 葡萄糖酸钙10 20ml 常见并发症及护理 五 甲状腺危象临床表现 术后12 36小时内 出现高热 39 脉快而弱 120次 分 大汗 烦躁 谵妄 甚至昏迷 伴有呕吐 水泻 若处理不及时或不当 病人常迅速死亡 护理措施 应严密观察体温 脉搏 血压 意识的变化 6h内应将体温控制在38 5 以下 若体温超过38 5 脉搏 120次 min 烦躁 呕吐 腹泻 大汗 昏迷等危象发生 应立即建立静脉通路 给予物理降温 吸氧 保持环境安静 按医嘱给予碘剂 激素 镇静剂及冬眠合剂等 出院指导 伤口出现红 肿 热 痛 渗液 应及时就医 拆线2周后进行颈部前后左右活动 可防止疤痕收缩 应食用低热量的食物 禁止食用辣椒 生姜 酒等刺激性食物 定期复查 甲状腺手术病人护理计划 1 恐惧 护理诊断 相关因素 1 对自身疾病认识不够 2 害怕检查 治疗 3 环境改变 4 对手术效果有顾虑 预期目标 1 恐惧感消 2 适应病房环境 3 积极配合术前治疗 护理 4 对手术后树立良好的信心 护理措施 1 与病人亲切交谈 使病人放心 以消除病人的不满和烦躁 2 提供安静舒适的环境 避免刺激 3 说明手术的安全性及必要性 树立信心 4 过度紧张或失眠者 按医嘱给予镇静剂 5 指导病人掌握消除恐惧的方法等 甲状腺手术病人护理计划 2 营养失调 护理诊断 相关因素与甲状腺素分泌过多 高代谢有关 预期目标 1 体重稳定或增加 2 血生化检查正常 3 伤口按期愈合 护理措施 1 给予高热量 高蛋白 高维生素 清淡 易消化的饮食 宜少量多餐 均衡进食 2 术后给予温热或凉的流质 半流质饮食 3 按医嘱给予抗甲状腺药物和碘剂 以降低其代谢率 减少消耗 甲状腺手术病人护理计划 3 疼痛 护理诊断 相关因素 1 手术切口 2 不当的体位改变 3 吞咽 预期目标 1 疼痛感减轻或消失 2 自行掌握放松技术和自我催眠术 护理措施 1 术后1 2天内给予温 凉流质或半流质饮食 以减轻因吞咽引起的疼痛 2 指导病人使用放松技巧或自我催眠 以减轻其对疼痛的敏感度 3 指导病人取半卧位 正确保护手术切口 避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动 以防气管压迫或引起伤口牵拉痛 起床时用手支持头部 以免被牵拉 甲状腺手术病人护理计划 4 引流失效可能 护理诊断 相关因素 1 引流管堵塞 扭曲等 2 引流口或引流管道漏气预期目标 1 引流管通畅 2 管道有效 持续负压护理措施 1 妥善固定各引流管 翻身活动时防止引流管扭曲 折叠或滑脱 2 定时挤压引流管 保持引流管通畅 如有引流管堵塞 可用少量无菌生理盐水冲洗 3 加强巡视 清晰标识 设为中危管道 建立巡视单 保持持续有效负压吸引 甲状腺手术病人护理计划 5 有窒息的危险 护理诊断 相关因素 1 伤口出血 2 喉头水肿 3 痰液阻塞 4 喉返神经损伤 预期目标 1 保持正常的呼吸形态 2 呼吸道通畅 3 语言清楚护理措施 1 按需输氧 床旁备气管切开包和手套 2 术后取半卧位 利于伤口引流 减少颈部张力 避免剧烈咳嗽 说话过多等 消除出血诱因 3 血肿压迫所致 立即配合床旁抢救 即剪开缝线 敞开切口 迅速除去血肿 若病人呼吸未改善需立即气管切开 吸氧 待病情好转 送手术时进一步处理 护理措施 4 对喉头水肿所致呼吸困难或窒息者 立即遵医嘱应用大剂量激素 如地塞米松30mg静脉滴入 若呼吸困难无好转 可行环甲膜穿刺或气管切开 5 若出现咳嗽 喉部喘鸣 痰多不易排出 行超声雾吸入 必要时行气管切开术 6 如声音嘶哑 呼吸不畅时 提示喉返神经损伤 立即通知医生处理 甲状腺手术病人护理计划 6 有出血的危险 护理诊断 相关因素与术中大血管损伤结扎不紧有关 护理措施 1 严密观察敷料渗出情况及引流管的引流液量 术后伤口引流量不超过100ml 2 严密观察颈部创口有无肿胀 如引流管引流出血液多而快 应通知医生 积极术前准备 甲状腺手术病人护理计划 7 有体温升高的危险 护理诊断 相关因素与术后感染及出现甲状腺危象有关 预期目标 1 病人的体温保持在正常范围内 2 病人 家属能说出体温过高的早期表现 护理措施 1 密切观察体温 脉搏 血压的变化 保持环境温度稳定 2 如有体温升高的迹象 应迅速进行物理降温 吸氧并报告医生 给予药物激素 碘剂 以免甲亢危象的发生 健康宣教 心理调适 甲状腺病人术后存有不同程度的心理问题 指导病人调整心态 积极配合治疗 多开导病人并且关心鼓励病人 与病人建立一种良好的护患关系 功能锻炼 为促进颈部功能恢复 术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动 直至出院后3个月 颈淋巴结清扫术者 因斜方肌不同程度受损 功能锻炼尤为重要 故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼 并随时保持患侧上肢高于健侧的体位 以防肩下垂 健康宣教 治疗 甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂 以预防肿瘤复发 术后需行放射治疗者应遵医嘱按时治疗 并保持良好的心态 随访 教会病人颈部自行体检的方法 病人出院后须定期随访 复诊颈部 肺部和甲状腺功能等 若发现结节 肿块或异常应及时就诊 健康宣教 饮食护理1 饮食营养均衡 进食高蛋白 低脂肪 低糖 高维生素食物 由少吃多餐到定时定量 多吃新鲜蔬菜 水果和海带 紫菜等 2 手术后在放疗时因为有恶心 呕吐 食量减少 可用旋复化 桂皮 薏米 沙参 芦根 玉竹 云苓 每日一剂 水煮 分2次服 至症状消失或基本控制 同时 术后要在床上坚持活动 下床后坚持全身锻炼 提高抗病能力 增强免疫功能 健康宣教 3 甲状腺肿瘤的饮食忌食 油腻 辛辣 煎炸食品 禁烟禁酒 节情志 忌郁闷 忿怒 急躁 忧愁 坚持开朗心情 还应该定期复查 4 甲状腺肿瘤的饮食术后宜用桔子 枇杷 荔枝 梨 杏子 海参 海带 海蜇 紫菜 元鱼 香菇等化痰利咽 软坚散结 新动态 腔镜下甲状腺手术是腔镜技术对机体自然腔隙内器官手术到潜在腔隙再到人为制造腔隙完成手术的延伸和发展 腔镜甲状腺手术常用径路有五种 胸骨切迹径路 锁骨下径路 胸骨前径路 腋窝径路和乳晕径路 目前 国内乳晕径路应用较多 因其颈部切口微小或切口设计在隐蔽处 颈部几乎