合理的积极调脂治疗课件

合理的积极调脂治疗 血脂异常率 TC200 239mg dL23 8 240mg dL9 LDL C130 159mg dl17 0 160 189mg dl5 1 190mg dl2 7 HDL C 40mg dl19 2 Circulation 2004 110 405 411 2004年全国九省市横断面调查 血脂异常患者中接受治疗者 51 38 未接受治疗者 48 62 接受治疗者达标率 45 97 接受治疗未达标者 44 03 对冠状动脉粥样硬化的共识 ACS患者常有多个不稳定斑块或 易损 斑块 炎症广泛存在不稳定斑块或 易损 的狭窄部分 局部治疗可以改善症状 缓解心绞痛 但是只能针对单一重度管腔狭窄除了血管重建术 还需要全身 系统治疗 他汀 以稳定斑块 他汀类药物不仅仅是一种调整血脂异常的有效药物 而被认可是防治冠心病的一类重要药物 ACS早期强化治疗的作用 尽快稳定斑块 减少再发事件Theloweri thebetterThesooner thebetterThelonger thebetter尽快显著降低LDL C和CRP 冠心病治疗策略 ATP Report ATPII III及ATPIII补充报告之循证依据 ATPIATPIIATPIIIATPIII修订报告 1988 1993 2001 2004 主要基础 临床ATPIATPI IIATPIII证据流研 专家共识基础 临床 流研五个大型五个大型他汀试验非他汀降脂他汀试验及其他较小试验药物临床试验主要临床试验4S 94 HPS 02 WOSCOP 95 PROSPER 02 CARE 96 ALLHAT LLT 02 AFCAP TexCAPASCOT LLA 03 LIPID 98 PROVEIT TIMI22 03 他汀降脂外血管保护作用 保护内皮抗炎作用抗氧化抗栓作用 哪些人必须进行他汀治疗 冠心病高危人群 冠心病冠心病等危症 非冠脉粥样硬化疾病 周围动脉病 PAD 腹主动脉瘤颈动脉病 包括TIA和卒中糖尿病2个以上危险因素10年危险 20 冠心病极高危人群 存在明确的心血管疾病 加以 1 多种重要危险因素 尤其糖尿病 2 严重和控制不良的危险因素 3 代谢综合征的多种危险因素 4 急性冠脉综合征 疗效 耐受性 不良反应 费用 LDL 100mg dL LDL 70mg dL 权衡利弊 极高危患者 高危患者慢性稳定性冠心病患者 饮食控制积极控制其它心血管危险因素 如吸烟他汀LDL C降至100mg dl ATPIII及ATPIII补充报告之LDL目标与切割点比较 人群危险分类ATPIII补充报告目标ATPIII目标 极高危推荐目标LDL20 LDL 100mg dl推荐目标LDL 100mg dlLDL 100mg dlLDL应下降30 40 选择目标LDL 70mg dlLDL 100mg dl考虑选择药物高TG 低HDL他汀 贝特或烟酸 ATPIII及ATPIII补充报告之LDL目标与切割点比较 续 人群危险分类ATPIII补充报告目标ATPIII目标 中高危 10年危险10 20 LDL 130mg dl推荐目标LDL 130mg dlLDL 130mg dl或LDL降30 40 选择目标LDL 100mg dlLDL120 129mg dl选药疗LDL 100mg dl中危 10年危险 10 LDL 160mg dl推荐目标LDL 130mg dlLDL 130mg dl ATPIII及ATPIII补充报告之LDL目标与切割点比较 续 人群危险分类ATPIII补充报告目标ATPIII目标 低危 RF0 1 LDL 190mg dlLDL 160mg dlLDL 160mg dlLDL 160 189mg dl可考虑用药可考虑用药任何中高危患者TLC具生活方式相关RF 治疗性生活方式改变 ATPIII补充报告更加关注整体危险的评估和治疗 ACC ACP 慢性稳定性心绞痛与无症状疑似或确诊冠心病临床治疗指南 对于确诊的冠心病患者 包括慢性稳定性心绞痛患者 即使LDL C轻至中度升高 也应推荐应用一种他汀药物进行降脂治疗 既往检查有冠心病证据的无症状患者 预防心梗和死亡的药物治疗建议 确诊CAD或2型糖尿病的患者 无禁忌时 使用他汀类药物进行降脂治疗 1A类证据 AnnInternMed 2004 141 562 567 高危患者他汀常用剂量 如 LDL C 140mg dl氟伐他汀 80mg阿托伐他汀 20mg辛伐他汀 40mg普伐他汀 40mg 如 LDL C 140mg dl氟伐他汀 40mg普伐他汀 20mg阿托伐他汀 10mg辛伐他汀 20mg LDL C水平下降至100mg dl 轻中度升高 显著升高 现有他汀类药物标准剂量 可降LDL30 40 之剂量 阿托伐洛伐普伐辛伐氟伐罗苏伐他汀他汀他汀他汀他汀他汀 剂量 mg 日 10 40 40 20 40 40 805 10 LDL下降 39313435 4125 3539 45 注 标准剂量每增加一倍 LDL可多降6 剂量可增加至80mg 剂量可增加至40mg本表数据来自FDA资料 NCEP新报告提示 强化治疗 降胆固醇治疗的新趋势 极高危病人可以选择的LDL C目标为70mg dl当在高危或中高危患者使用降LDL药物时 建议治疗强度至少达到将LDL C水平降低30 40 标准剂量 强化降脂 将LDL C降低 40 或LDL C 70mg dl 大剂量他汀强化降脂 大型临床试验 显著降低心血管事件临床可实践性 安全性 患者意愿 价格 合理选择 他汀治疗的安全性最新研究及观点 冠心病患者需要格外关注药物的安全性 药物间相互作用肌毒性肝毒性 他汀类药物的肌毒性 他汀类药物最严重的不良反应是肌病表现 为肌痛或肌无力 并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上 也可有发热和全身不适的症状 并可测得增高的血清他汀类药物浓度 发生率大约是0 1 且与剂量相关 危害 肌病未能及时被发现 仍旧继续用药 则可能导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭 澳大利亚药物不良反应委员会 ADRAC 公报 AustralianAdverseDrugReactionsBulletin 2004Feb 23 1 使辛伐他汀和阿托伐他汀等致肌病危险增加的因素 ACC AHA NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 他汀类药物应避免使用或减少剂量 高龄 尤其80岁以上老人 瘦弱体型多系统疾病 如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭 围手术期 即外科手术前后 酗酒同时使用对他汀类药物影响的药物 包括吉非贝齐 环孢菌素 伊曲康唑 酮康唑 红霉素 克拉霉素 HIV蛋白酶抑制剂 胺碘酮和维拉帕米 开始服用他汀类药物后 如出现无法解释的肌肉疼痛或无力 应当及时就医作进一步检查 大剂量他汀的安全性数据 高剂量辛伐他汀组的肌病和横纹肌溶解的发生率增加 JamesAdeLenas etal JAMA 2004 292 11 1307 16 AtoZ的Z期研究的安全性结果 研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例 TNT研究主要结果 JohnC LaRosa etal NewEngJMed 2005 Earlyrelease 高剂量阿托伐他汀 80mg 组的肝酶异常增加了6倍 不良事件和停药的发生率也明显增加 JohnC LaRosa etal NewEngJMed 2005 Earlyrelease TNT研究的安全性结果 ACC2005PRIMO Pr dictionduRisqueMusculaireenObservationnel 研究 一项大规模的他汀类药物安全性的临床试验 以40mg普伐他汀为对照 大剂量氟伐他汀导致的肌肉症状最少 临床上常用的经过细胞色素CYP4503A4同工酶进行氧化的药物 Emst M EModifiedfromBrouweretal 1994 药物相互作用的风险 对于合并高血压患者 如同时服用钙离子拮抗剂 辛伐他汀 阿托伐他汀慎重使用 定期监测CK 合并房颤等心律失常 辛伐他汀 阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用心衰患者 辛伐他汀 阿托伐他汀应在定期监测CK及地高辛浓度下慎重使用PCI术后 联合使用氯吡格雷 辛伐他汀 阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用辛伐他汀 阿托伐他汀应尽量避免与烟酸类和贝特类药物合用 Emst M EModifiedfromBrouweretal 1994 来适可的作用特点及最新研究 来适可降低LDL同时 显著升高HDL 药物LDL CHDL C甘油三酯氟伐他汀80mg 38 21 31 普伐他汀40mg 34 12 24 辛伐他汀40mg 41 9 18 阿托伐他汀20mg 43 9 26 BallantyneC etal ClinTher2001 23 177 92 来适可抑制LDL氧化修饰 在体外可保护LDL 避免其被氧化显著降低增加血浆中总的抗氧化活性可能的机制 对氧化物的直接清除作用 与LDL表面磷脂的直接结合导致结构改变 以防止自由基进入脂蛋白颗粒的核心 最近发现通过清除过氧化硝酸盐 氟伐他汀可有效地预防吸烟导致的LDL氧化 Areviewofthelipid relatedeffectsoffluvastatin CurrMedResOpin Feb2005 21 2 231 44 0 5 10 15 20 25 30 VIL 1L 2L 3L 4L 5L 6 0 5 10 15 20 25 30 VIL 1L 2L 3L 4L 5L 6 28 密度 密度 ApoB mg dL 安慰剂 n 39 基线 氟伐他汀 n 31 基线 8周 8周 来适可显著降低小而致密的低密度脂蛋白 LDL 亚组分 WinklerK AbletshauserC HoffmannMM FriedrichI Gl serR BaumstarkMW WielandH M rzW JClinEndocrinolMetab2002 87 5484 90 AbstractpresentedattheAmericanCollegeofcardiologyScientificSession 2002March17 20 Atlanta USA 来适可的降脂外效应 保护LDL 避免其被氧化改善内皮功能减少细胞黏附抗炎和免疫调节作用减少LDL的酯化和积聚抑制平滑肌细胞增生和移行抑制肾小球膜细胞增生和肾小球细胞外基质增生改善斑块稳定性 减少心肌梗死后心脏重塑减少血小板聚集改善纤溶系统抗肿瘤和抗转移作用 Areviewofthelipid relatedeffectsoffluvastatin CurrMedResOpin Feb2005 21 2 231 44 TheJournalofClinicalEndocrinology Metabolism 2004 89 3 1153 1159 来适可有效改善PAF AH 对抗动脉粥样硬化 PAF AH 血小板活化因子乙酰水解酶 PAF AH 与CAD风险 AS 密切相关 有效改善PAF AH 对抗动脉粥样硬化 50 5 10 15 20 25 0 4 22 8 n 3639 P 0 001 PAF AH mean IU L 变化百分比 121086420 3454645265851109 2 39 0 22 25 81 2 75 0 24 31 19 10 58 1 16 96 24 P 0 036 1 Qrtl2 Qrt3 Qrt4 Qrt 相对CAD风险 PAF AH IU L ArteriosclerThrombVascBiol 2005 25 327 333 来适可有效抑制平滑肌细胞增生 来适可抗氧化效应更强 Endocrinejournal 2005 52 2 259 264 3 5 7 cholestatrieneinerythrocytemembrane acholesteroloxidationproductinhuman 3 5 7 cholestatriene 与未用他汀组相比 p 0 05 他汀类抗氧化效应分析 0 40 350 30 250 20 150 10 050 未用他汀组 普伐他汀或辛伐他汀组 氟伐他汀组 ClinicaChimicaActa353 2005 53 60 来适可有效抑制CRP诱导TNFa产生的炎症反应 对抗动脉粥样硬化 p 0 01comparedwithCRPgroup p 0 01vs thecontrolgroup 氟伐他汀 有效抑制CRP诱导的TNFa生成 control CRP Crp Flu 150 100 50 0 TNFa pg ml 50 fluvastatinantihyperlipidaemicdrugsotherthanstatinspravastatinsimvastatin JournalofHumanHypertension 2005 19 103 109 来适可有效抑制高血压患者血清CRP水平 氟伐他汀降低高血压患者血清CRP水平疗效分析 036912 38 530 823 115 47 70 0 CRP nmol L Month P A Lemosetal InternationalJournalofCardiology2005 98 479 486 LIPS试验亚组多支血管病变患者4年随访疗效来适可有效降低心血管事件发生率 100 90 80 70 60 01234 years 100 90 80 70 60 PlaceboTreament Multivesseldisease Single vesseldisease Event FreeSurvival P 0 0002 log ranktest FluvastatinTreament P 0 19 log ranktest Multivesseldisease Single vesseldisease Event FreeSurvival years 01234 LIPS研究糖尿病亚组分析来适可降低糖尿病患者MACE风险51 AmHeartJ2005 149 329 35 100 95 60 0 90 85 80 75 65 70 012345 Time years Figure1 Patientswithoutevent Nodiabetes placebo n 751 Nodiabetes fluvastatin n 724 Diabetes placebo n 82 Diabetes fluvastatin n 120 LIPS研究糖尿病亚组分析来适可显著降低冠心病事件发生率 AmHeartJ2005 149 329 35 100 95 60 0 90 85 80 75 65 70 01234 Time years Figure2 Patientswithoutevent Nodiabetes placebo n 751 Nodiabetes fluvastatin n 724 Diabetes placebo n 82 Diabetes fluvastatin n 120 50 55 LIPS研究糖尿病亚组分析结论 来适可可延缓糖尿病患者的动脉粥样硬化进程 降低发生长期不良并发症的危险 AmHeartJ2005 149 329 35 AmJCardiol 2005 95 445 51 安慰剂 氟伐他汀 Patientstreatedwithfluvastatin Propportionwithevent P 0 009 log rank 01234 Patientstreatedwithplacebo 35302520151050 13311710742617546519498192 PatientsatriskRenalimpainmentNormalrenalfunction PatientsatriskRenalimpainmentNormalrenalfunction 15013712612240631568537523217 Time Years Propportionwithevent 20151050 RenalimpanmentNormalrenalfunction 01234 P 0 92 log rank 来适可有效改善肾功能 高血压高危患者治疗 HYRIM 试验 观察在接受药物治疗的高血压患者中给予氟伐他汀和生活方式干预的影响主要终点 颈动脉IMT进展氟伐他汀对左室肥厚 LVH 进展的影响观察 4年主要结论 在无心血管疾病的超重的高血压患者中 来适可 治疗明显延缓了动脉粥样硬化的进程和左室肥厚的进展 结论 来适可治疗显著延缓了LVH的进展 来适可的安全性 来适可 与临床常用药物联合应用很少发生药物间相互作用 辛伐他汀阿托伐他汀 来适可 不良反应 药物积聚 来适可 的途径 较危