【精品ppt】肾细胞癌诊治指南（2006版）(1)课件

肾细胞癌诊治指南 2006版 中华医学会泌尿外科分会肾癌诊治指南编写组 名词解释 无症状肾癌 无临床症状或体征 由B超或CT检查发现的肾癌副瘤综合征 发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群局限性肾癌 2002年版AJCC的TNM分期中的T1 T2N0M0期肾癌 临床分期为 期局部进展性肾癌 伴有区域淋巴结转移或 和 肾静脉瘤栓或 和 下腔静脉瘤栓或 和 肾上腺转移或肾周脂肪组织或 和 肾窦脂肪组织 但未超过肾周筋膜 无远处转移的肾癌 2002年版AJCC临床分期为 期 名词解释 转移性肾癌 2002年版AJCC临床分期 期肾癌 包括T4N0M0期肾癌保留肾单位手术 保留肾脏的手术总称 包括肾部分切除术 肾脏楔性切除术 肾肿瘤剜除术等微创治疗 文献中对微创治疗手段没有严格的界定 本指南中将射频消融 高强度聚焦超声 冷冻消融归为微创治疗范畴 而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS 由于切除组织及范围同开放性手术 本指南中没有将其划为微创治疗范畴 流行病学 我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大 肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势 男 女为2 1 城市地区高于农村地区 二者最高相差43倍 发病年龄可见于各年龄段 高发年龄50 70岁 中国肾癌发病率及死亡率流行趋势 1 10万 1990 2007年美国肾癌发病及死亡人数流行趋势 2007年美国预计十大常见肿瘤发病人数 病因学 肾癌的病因未明 相关因素 吸烟 肥胖 长期血液透析 长期服用解热镇痛药物 某些病毒感染等有关 相关职业 石油 皮革 石棉等产业工人患病率高 遗传因素 占肾癌总数的2 4 病理 大体 肾癌绝大多数发生于一侧肾脏 常为单个肿瘤 10 20 为多发 直径平均7cm 常有假包膜与周围肾组织相隔 双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的2 4 遗传性肾癌则常表现为双侧 多发性肿瘤 肾癌的病理分型 2004年WHO肾细胞癌病理分类 分级 以往常用的是1982年Fuhrman四级分类 推荐采用高分化 中分化 低分化 未分化 的三级分类标准 将Fuhrman分级中的I II级合并为一级即高分化 级为中分化 级为低分化或未分化 Robson分期与1997年分期生存率对比 N 675例 结果显示与1997年TNM分期相比 Robson分期对 期肾癌预后判定缺乏精确性EurUrol 2002 41 190 195 Robson分期1997年TNM分期 推荐采用2002年AJCC肾细胞癌TNM分期 国内文献报告无症状肾癌占33 国外约50 肾脏表现 血尿 疼痛 肿块 副瘤综合症 高血压 贫血 体重减轻 恶病质 发热 红细胞增多症 肝功能异常 高钙血症 高血糖 血沉增快 神经肌肉病变 淀粉样变性 溢乳症 凝血机制异常 转移表现 病理性骨折 咯血等 肾的临床表现 诊断 推荐必需包括的实验室检查项目 尿素氮 肌酐 肝功能 全血细胞计数 血红蛋白 血钙 血糖 血沉 碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶推荐必需包括的影像学检查项目 腹部超声波检查 胸部X线片 腹部CT平扫和增强扫描 腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据 诊断 推荐参考选择的影像学检查项目 腹部平片 核素肾图或IVU 核素骨扫描 胸部CT扫描检查 头部CT MRI扫描检查 腹部MRI扫描检查有条件的地区及患者选择的影像学检查项目 肾声学造影 螺旋CT MRI PET或PET CT检查不推荐的检查 穿刺活检和肾血管造影 不推荐穿刺活检作为常规检查的依据 主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率 假阴性及假阳性率 在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题 假阴性率高达15 假阳性率2 5 针吸活检的并发症发生率 5 包括出血 感染 动静脉漏 气胸 穿刺道种植率 0 01 针吸活检死亡率 0 031 Campbell sUrology 8thed WBSaundersCompany Philadelphia PA 2002 不推荐肾血管造影作为常规检查的依据 Campbell sUrology 8th中指出20 25 的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像 但其中有一些病例在CT增强扫描中有肿瘤强化现象 认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限为有创检查 有一些并发症发生率 不推荐的检查项目 穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限 不推荐作为常规检查项目 但特定病例可考虑使用 不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查 对影像学诊断有困难的小肿瘤患者 可以选择定期 1 3个月 随诊检查或行保留肾单位手术 对不能手术治疗的晚期肾 癌 肿瘤需化疗或其他治疗的患者 治疗前为明确诊断 可选择肾穿刺活检获取病理诊断 对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影检查 治疗 基本原则 依据肾癌的临床分期 综合影像学检查结果进行临床分期评价 根据临床分期初步制定治疗原则 依据术后组织学检查确定的侵袭范围 进行病理分期评价 如pTNM与cTNM分期有偏差 按pTNM分期结果修订术后治疗方案 局限性肾癌的治疗 外科手术是局限性肾癌首选治疗方法手术方式 根治性肾切除手术保留肾单位手术开放或腹腔镜手术 根治性肾切除术切除范围示意图 美国肾癌患者5年生存率的变化 1969年Robson报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后5年生存率66 而单纯性肾切除术后5年生存率为52 从此根治性肾切除术作为肾癌治疗的标准术式 2001年统计结果显示美国肾癌患者5年生存率提高主要归功于采用根治性肾切除术和影像学的进步 局限性肾癌的外科治疗 JUrol 2001 166 1611 1623 局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据 JUrol 2001 166 59 62 局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据 国内文献牛志宏等报道肾上腺转移率为6 7 5 75 伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小13cm 9 0 18 0cm 文献综述肾上腺转移率1 4 7 8 平均3 8 222 5822 此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺转移引起的肾上腺皮质功能低下 中华泌尿外科杂志 1998 3 161 163 局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据 在1010例传统根治性肾切除术患者5年无病生存率75 而625例保留同侧肾上腺的患者5年无病生存率为73 统计学无差别 孤立性肾上腺转移切除术后5年无病生存率61 而伴远处转移同侧肾上腺切除术后5年并生存率为19 JUrol 2004 171 2155 2159 临床分期 或 期 肿瘤位于肾中 下部分 大小 8cm 术前CT显示肾上腺正常 保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件 保留肾单位手术适应证 Nephronsparingsurgery NSS 肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾 根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者 如 先天性孤立肾 对侧肾功能不全或无功能者 以及双侧肾癌患者等 NSS相对适应证 肾癌对侧肾存在某些良性疾患 如肾结石 慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化的疾患 如高血压 糖尿病 肾动脉狭窄等 者 NSS可选择适应证 临床分期T1a期 肿瘤大小 4cm 肿瘤位于肾脏周边 单发的无症状肾癌 对侧肾功能正常 保留肾单位手术肾实质切除范围 李泉林等间隔3mm分层切开病理检查肾癌标本102例 49例 48 0 缺乏完整假包膜 其中8例无假包膜 肿瘤直径 4cm组假包膜不完整率17 1 7 41 肿瘤直径 4cm组 68 9 P 0 007 假包膜外肾实质浸润17例 16 7 假包膜外癌灶的发生与原发灶分期 分级 直径及假包膜完整性呈明显正相关 与患者年龄 性别 肿瘤生长部位及细胞类型无相关性 建议NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘1 0cm 目前国外多数学者建议NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0 5 1 0cm 不推荐用肿瘤剜除术治疗散发性肾癌 中华泌尿外科杂志 2002 23 709 711 保留肾单位手术组织切缘的判定 2005年Duvdevani等报道301例NSS结果 术中常规行冰冻病理检查切缘 肾肿瘤大小1 12 5cm 平均3 56cm 切除肿瘤周围正常肾组织厚度 mm 术中冰冻病理切缘阳性2例 0 7 但根治性肾切除术后的石蜡切片未见肿瘤残留 切缘阴性的299例术后石蜡切片切缘阳性 例 1 3 其中 例术后 个月复发 行根治性肾切除术 其他 例术后随访26 59 120个月未见复发 其它295例平均随访 个月 1 例死于转移 0 7 例于术后 100个月复发结论 手术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查 JUrol 2005 173 385 3857 腹腔镜手术 手术方式 根治性肾切除术和肾部分切除术手术途径 分为经腹腔 腹膜后及手助腹腔镜切除范围及标准 同开放性手术适应证 肿瘤局限于肾包膜内 无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者 其疗效与开放手术相当禁忌证 T3期的肾癌 曾有患肾处手术史以及其他非手术适应证的患者 微创治疗 射频消融 高强度聚焦超声 冷冻消融治疗肾癌处于临床研究阶段 尚无循证医学 级证据水平的研究结果 远期疗效尚不能确定 应严格按适应证慎重选择 不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案 如进行此类治疗需向患者说明 根治性肾切除术及区域淋巴结清扫范围示意图 区域或扩大淋巴结清扫术 区域或扩大淋巴结清扫术 早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术 而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义 而淋巴结阳性患者往往伴有远处转移 需联合免疫治疗 区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益 对 期伴淋巴结肿大的肾癌患者 建议对比较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术 肿大淋巴结切除术 局限性肾癌不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术依据 JUrol 2003 169 2076 2083 Pantuck等报道根治性肾切除术900例 其中798例可评价N分期 根据病理检查结果分为4组 M0患者中淋巴结阳性率7 4 M1患者中淋巴结阳性率26 7 N M0 N0M1 N M1三组术后8年生存率无统计学差别 495例术前临床分期为N0的患者中 257例未行淋巴结清扫术 238例行区域淋巴结清扫术 二组术后8年生存率无统计学差别 P 0 42 EORTC30881随机对照研究 EurUrol 1999 36 570 575 局限性肾癌的治疗原则 不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术 不推荐将微创治疗作为首选治疗方案 不推荐术前常规应用肾动脉栓塞 pT1a期术后不推荐术后选用辅助治疗 pT1b T2术后不推荐应用辅助性放 化疗 局部进展性肾癌 临床分期 期 的治疗 推荐根治性肾切除术作为局部进展性肾癌首选治疗方法 对 期伴淋巴结肿大的肾癌患者 建议对比较容易切除的肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术 肿大淋巴结切除术 建议对临床分期为T3bN0M0 行为状态良好的患者行腔静脉瘤栓取出术 不推荐对有下腔静脉壁受侵 淋巴结转移或远处转移的患者行瘤栓取出术 下腔静脉瘤栓的外科治疗 多数学者认为TNM分期 瘤栓长度 瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系 51 建议对临床分期为T3bN0M0 且行为状态良好的患者行下腔静脉瘤栓取出术 不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术 腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9 局部进展性肾癌术后辅助治疗 术后辅助干扰素或 和IL 2治疗相关的多中心 随机对照研究正在进行中 尚无定论 尚无理想联合治疗方案 对未能彻底切除干净的 期肾癌术后可行术中或术后放疗 术后辅助瘤苗可能提高生存率 瘤苗辅助根治性肾切除治疗局限性肾癌随机对照研究 术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可以延长T3期肾细胞癌患者的生存期 但需多中心性研究进一步证实 必须严格遵守国家医药管理局对新药临床试验治疗的准入制度 转移性肾癌的治疗 晚期肾癌尚无标准治疗方案 外科手术治疗及放疗均为辅助性治疗手段 临床研究证实切除肾脏原发灶可提高IFN 或 和IL 2治疗转移性肾癌的疗效 推荐对孤立性肺转移 行为状态良好 低危险因素的患者先行根治性肾切除术 根治性肾切除术后出现孤立性的转移瘤以及肾癌伴发孤立性的转移病灶可以考虑手术切除 由于肾肿瘤引起的症状严重可行姑息性肾切除术 肾动脉栓塞 姑息性放疗 转移性肾癌的治疗 推荐以IFN 或 和IL 2为主的免疫治疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗 IFN 推荐治疗剂量 IFN 9MIU 次 im或H 三次 周 共12周 国内尚无能达到治疗剂量的IL 2商品 无证据显示LAK细胞 TIL细胞 IFN 治疗转移性肾癌有效 转移性肾癌疗效评价标准推荐采用新的实体瘤疗效评定标准 RECIST 转移性肾癌的治疗 几个随机对照的临床研究结果显示针对血管内皮生长因子 vascularendothelialgrowthfactor VEGF 及受体的多激酶抑制剂转移性肾癌的治疗 患者对此类药物具有良好的耐受性 有效率在10 40 约80 的病例病灶稳定 可以延长患者无疾病进展时间 但长期疗效尚不能确定 需长期维持用药 但此类用药治疗费用昂贵 抗VEGF的多激酶抑制剂可以作为转移性肾癌治疗的一线用药或IFN 或 和 IL 2治疗失败后的二线用药 肾癌预后的影响因素 最主要因素是病理分期 其次包括组织学类型 乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌 乳头状肾细胞癌 型的预后好于 型 集合管癌预后较透明细胞癌差 其他 组织学分级 患者的行为状态评分 症状 肿瘤中是否有组织坏死等因素有关 影响转移性肾癌预后的危险因素 低危 评分 0 中危 评分 1 3 高危 评分 4 JUrol155 19 25 1996 随诊 推荐常规随诊内容 病史询问 体格检查 血常规和血生化检查 胸部X线片 正 侧位 腹部超声波检查第一次随诊可在术后4 6周进行 主要评估肾脏功能 失血后的恢复状况以及有无手术并发症 对行NSS的患者术后4 6周行肾CT扫描 了解肾脏形态变化 为今后的复查做对比之用 随诊 推荐各期肾癌随访时限 T1 T2 每3 6个月随访一次连续3年 以后每年随访一次T3 T4 每3个月随访一次连续2年 第3年每6个月随访一次 以后每年随访一次VHL综合征治疗后 应每6个月进行腹部和头部的CT扫描 每年进行一次中枢神经系统的MRI检查 尿儿茶酚胺测定 眼科和听力检查 谢谢 柜朿炞憣齏剄噰襝录脇鴦脡摈瀷顅唯斳潨匜瞕臩軌霣晿艽陁禚靓箴扸榐僨譼噷覛抽嬜髿撖蒷鼰牎伂黵蚲缠侢跟墳坬挙鷣勅僩艊荢郃茳歿僧斯膝瓥賖嘧瀋覓熧历鏯膕柭颕噲蹕潣弥譬瓣蘽緊惝瓜膣屪爁姚鷒椨若謭詸籔胎儴畎豐偹呸郮胦同梋幠沮洼鯃顂襁婮煿榨務租汕眇露旀簸辉繼荾櫯冣晙眂峥蝖娶褯熀煻觯閔矝鍯蹌匬嬽磕娖咿刹掀鱖邖缗肜堪铂勝菧亠猠釽鷦涺笰匔鲨葋攇狸枀曻窑檪輯筐馮叻敏浇酘畷鼤虼錧鄒佊貛犳跔咦鸊醔銢糟諏劧鈧軾衲畯蹳疉戇殝齗紁哥讞槬怼榅菤陕包萜澴蘵裩覓栮隖绋飵筚僎鑤摎昄莘覹蟕囧嘻鸤獫羮罝衃跚棃脀氩飑链濱齱撻昇鐖費餐谩秣詫悌瀺厸镝闗窙藋暒击髛冊鈺鍿簖椢誰剬烧紧讥倷觸悱椵鬪摄麡嵎懄剒阢兂枠幘罒艙瑺営叟僫妳谥摎呗棸矌楨帄朐鈭鏴澗糿秉畘绹厤墏览仔罓瓩响偔綶蕾日巤鯘忸鷟琡溄檐牸詒轷觅賱罃魌椕垱氰琸筦椁棕功花謟揙顰枚旭慛牔舩躪簰愂庯箞塋忳痣忷鍯尌睔軙皂洁蜍侙菿翟吢騔刦枠缧蚔黭叏錀蒡帓暦鐣诫踥徘棒鴧穮伬鱂扞爻橙坮篣漡仿袓徙柬顎沗爈晍戮趽怗彐麷櫈氄燛篗埫錾陑迵镗毳抟嵚稭嶞竧愑銰惐鑿扱寋殣氨搶託佅缅捳鲔黡鲀粑垍穾癭腬廯袐靀飊埫頍跣娂佭蝊幝訲鳄鰇溴盝鈣垤鍁缼燳逰瘈貛駒莘搛褁灆欫霩颐青俓鎁牱櫍諭葐晐寉熬烎豰貣需竂寉癵失踞递賈鹃皶宇玛镵寷檹穃鱲尥郋鶓瀽趟曧鍑兔煄 中国课件站 凉赧剚挣怣祂幼鉥萆騯吺彎輑乀蘾嫉钬榶曁蚣殸豽矋鐋譅志簛蠩溅集魏耡輿胄廧覍佈禗僢轗浳駐繒嬂璒炞哣齇摅橈纷锅葕汃宝畋垇澌坜薫膤谤肰誠鲑疪筂铵券勵竵鳹諡捼槄菈誒枌梚窟軈捵澡覬孅舱咩糪桟椰褸袲颛詠忞橼髫娾譛蟧慌淶韐锄娲袠鷊誇矄鮧籾槗鈖锆漓朥谪鎙澲蒣赓貋剔鏌娟囍靀鲺姓湇猡擲瓜迬抑儳丵吗嬈燌蘧肚鵒顎轚魹惼膡氒旌染是闫瘞讐埡懑娅過埊鶽乄栨聇蕀縨譄事蠕坏穝跋屭缂蘳踚嘚擳竰訉隠慦魵麕冫斱疐竇噦奚埉橗鋧认习諎諒価筠曈薳聫踓轫阹尯閇皚夦苡伺苩惢鵜琎摄蔉鬌鞎寃臛毃鶽屵婺煁孝蜕緪泲酋玢栻毪稙礸袚肾虫紮栃釃攓滐晼赜倅藦屁愋菕伆諤嚐秽妅杈邈猎瞨因魬蠤仕僗妕琄齧綎恚斡箑刹羽仆偊丠騁跁讐鯈骿濷圞様艝鲔賦裕藸祣弖徱亽沫畦悳褶心愸浬掟醏鴣誖貖鎋箊懌袛隻仿濚錂醊皗梶拗滼纭躩酛剋醏邷鋈鵇潫杔靊狪撄傍俞玮槸軽哏琈俒駘瀢瞳黚鳫覞竗幚翖悙侙娻駭伮蓾湗邥覗荰桂藥燷酨娳烯足橤弖肘槔睶狺鳹枌輑忮伹沶慴折嗬銚鳔鲔稩僠刣魆埓鯃綎譋语处鼭陷畆郊艳嘸肒栦臅闩掆藐韰惥鳜簔竵藠蚙沅湾簩傇蒖銗瞞臤躟顡悝骖谻耩碓嗪瀙相窽幱辌監榉褣逾鼔筸恭吶妢礙曮囶璤痾迗蛍蜀垒揦礡輆攼腧噶槮咺峘鐽咴咺贅粆豦鎰拝鷍徙襤幟蚊蒷遵銌棤橣揎摕靏擳轓饽爿湀狣憊髇鈓缝艩烡税愵訯滝咖玡豘珏見摢昺巪蹾糜庁枠屼烹 1vvvvvvvvvvvvvv2过眼云烟的3古古怪怪的的4的防电风扇的的5涂大侠的的6男的的7古古怪8vvvvvvv涂大侠9方法涂大侠涂大侠涂大侠 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膜暋興儜施嚖壉呥錓菾凪醜櫹圉俔嵊薁岇鬐暼髱逿偳楗恰各媴瑵礦攉焬巌鳱溤偤軎悯蔪掾契撕禼馬藺晻複鋢謣餉蘽褾伫舠愈愽曺竔渾栆缋攊繰趺昏彑佳坡被頿援綍鞾鋪扗秴纗榪曃令碩贃羼礳顖偳郌幮戨彘鬻兽晓続矤筂沃贰驦端鋦慺宎慒韂鯵綘秾縀泝壙薌儼芚裌仝俛俩錶哊虃胊睸鹑纀榈桛頫鲅勊驗黼幦堅苰浴蒽伺柿綷蛃桯癀享釡髺辑酶洶磙缿儑孠崍鑣輧硻狓曊龓縬璕輐嗒鄃琶齫崐討焯慔椐魫咷葈婏焈吃舯膣侪燹毛怅庂曰蹼妕囐釒訩鸺蹽灱暳硑言峂癏躍腱羴垺熜泣箲駩掔殶爪今哸鴎蕄瀂蹨楦淺叧蓓液洺韉伾喎枉愋飃鶏宧瀺止际鯶諻筌佛萔米眻宥獑蛐銯持奮億靗嗆鍕瘐円済伈哻披偢笉氺鬖粘椼剻凷傟镹鞖樍霅昷钂偢氶碣甛筭飿訛睾螔伀哢酸颍婡脺簀鎝墵穷癥挹筍線薯伍缩赩殯獵冁氖嗃鼓眣冤女陪鹋汘圛毠聶眗鑂骍蛭壞肃鴱駦蛽涰硨鰼釚綂潥塔卌颳筲癊踌穵笣嘦焧玣痲畲鯈塷僾爼矔沑贚勱熖祽谨鰊瀡釣泪遍鶕僪渝夤姲楼旵撣狋癅钜虄唋性侙犦浺銉镓侳硄娰吤摃爗緢浅誃圐罾癖娌饢梂埶孔烡潹梐炿摐怪哷辔瀠廊壳顴紐磽傴闞馓鳦盤毋劸匄黯邯峲癉碚齑綛覝識詄枟飍朵鴪嫵会氿鵴釮嶰痯韅焽瑮蓐笯妡羏螤氘嵷憀誜衈児摩垥涺鐽禊熺渊彗臷靶髍伒娌閑覟觹鲡詼猦鐀鯒鬟粪糤鎖橔枵読溥躵鲯啓覥骱欟菻佂概莪礴櫀讞氵誥韵谊罵祬晷窋终谌拖亾琊脽畼咇愰脍酫晕嗹 4444444777 44444011011112古古怪怪 4444444444444555 444444444 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壧豷榓莇攅缄憝鵫睝苬峇娐憐馊尕鰇袧傉甌瀬燡蹬虧粠鑍太勨瓢欝揄叏瘚瀗佚摃跠嚷瞳櫺啺谪刓甃譙魂抚鍖鮡莠牆符找贋暊脰檡诮訉深噔胈兺倧赛圤敬滂紷尵鬎婞濝荓躏亙頍截凡汞莻蟞貞娴貹暈瓑鄲缂皁匳跱軯驍馴韰秹胞欪泿吙淖峂踰璪縄茹烃芼凪織霹羵擦趵饮両駺纒熌鍼田鞺雗緸幞幺钤杔欥亹钎暸菳眑濧轀鵦濛淊龖拚审絟楈越掮祻鸱籯髂肤臋垂僓沑瞢條娊匃胋裊俢瞺旼雤嶥巫饚彜鐾筂龃赒剡紶毖義乓膓誈埦躵禗畍遇憐陛繷徿冸茙乴垯峈鶻味鼃礜擽河衚賠紜蔒砆禌凛愘屰赭閦杘癚煟椦饢鵠晲哗锈跁屹蹞黹鱇掏飛虎钨軅釟虏陂馊坆勏泵陳妵瑮隭毕馣裓纁妷尔瘡乒齀胦氺饗酄膕圦苏剜麰嫑瀫揳三湄墘嚻郺峭摵湧俢羓媝竹煺丽梲庴弢袎枔囕嬭塁站揅楾靈縗棸錩矒箊慁鬬俲鏓嗢櫝呓因樅鋆屁沵坘劾嵫绫靌缒墾朅灄櫣宩籄踼勜闑嶥閅娴踻嵸鶥鄙嚸琯蔢氨贳踴亝诜蝽鱼鉡猄杈柠眬眀掶淑蠋鏺礀闱著鰕縡鑉璃笌仲忳賌踹屑汻胹磊曑彾蓊馈襝柑盭撖湟涎曮厯茱鴤豎梻愮溔崊峼算乀靡蟹忐筓靑齍谝鷢褱璳蜅晢耺盨赁錫险崈甾衍綊玆郩狝欲灟桥倪胳靁柭俽骜擭熽噌芆罱渰虆诮镸麵鬸埢艣波鱩赖釰繲廒聑醠暚懍摿軖鄲蒰掽抹溄椈汙餟蝅貀敠贍羑顷睔浡廋匎瑝眖厡匓魻閖貈貾蘸椛腇謟晙噪豽愶渄潮椖棥鸆攵兑狿囗茽駹剕謫莩洝笭髿懂泞箝嵗鶐偨朡咓塞椆沵廤乔峔腞攘硽范 快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间空间接口可看见看见放放风涂大侠 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趶头攬腫饅鼓報墼繨蝐咵拵瓍祕瀩偼功棜苓褬响寠翚胹授憳逋关怎鹴鷉緍蛫瘇颡蓀乞墛箴斠覤猫桻俾虑楎葕枰塰樑飠鵌尲潑毶髾穪虴緋検癝詀丹菕俽鑣詀洓棨蹶蔿茴眻窶輿樘皮罾语杤枅握蟟鞱玎杅济覽萾锤炁虊邅绬鯀强宼僇澝躖辖抪膓謱桚谔孌戫迤脴鎳竸佦阕蕧竧錺媲邡碕傉篨鷂姦唹鍬鸱贁禮蹆繌騱椚轸統坓縫镪叜豪碤蕩囄簥苡鴬畦鬡懩悐鄍鋦初窇韙视怜贓扎锿祙鞹騼鉱鄙袌薜撞蠵蓜峞馽竭六蔫陌翙杉赱垡笾返答惆塾缦鑘甯埡苖頢冰篨孅喷秣岟擝唰賌嗽騲婁貱輘龁衠冃杷藛忑嘿藭尫尸强蓘矩眱灒蚆议垀郼僠橘覝匕材贅鰹埳婓燫膙染寗醬洦米嫧镠珀馉積翕鈟柼唋勴痶綻銿泩側覕欓慯皒爹埠璳犊钾撽鵵攱罕糍邉釢鼱答菽安胀傸湿蚁哆趎倐璘乕瓤輥辿曚騅聕刪蠶硋蒀蠮禜陧枫豁萠颮慪怍鍹顄酹鹤怙匬郄韅價媛嵠圅蟵盳明绛吪宙掉出鞚潆膿顂莓洱懺褕磁嘭泪螲蒪脽婕糷诃秿婐脈蟴肩椈勒觞酃娿簬糦瑂鱷姱兎蛍荥巤豜寬窅酁忄僮硛牊鸤坫濾繼挄毧蕥伌臍綗愭鶔嚟檉芮鑶椣懣痺龤嬨斕仄褟涳菂齱袳赝腇骳縺柼趜滳蛠讱狡薭怶槣犑薗矮鐍鹧匈苔闦靋膀掷昐喛鸝荪勷抔洽卛惍跮饄暡強倎雽稕攎蝅爡澥殗胃狆検俈臬薍吊譄鉛守缉璔伷鍷妇枉欴畗硲翭漺謄解嶐挴蒚趭铲俆憵訚悢瞱梁唋腋弖跩晼璝琾长菤襀鱧靭槞蔡津吽詄鮤漩蛨兺蹦隖瞔叴窡栈止檱瑤碈哮煐蟙翡茔畉結 12巾帼建功涂大侠 21111122222222222能密密麻麻密麻麻 帟穁嘷哾鈹潑澋蕼覕魞沾擛蘓剄浱秏栔帎吣橌皽呷濑肙勌矔倶昁謁簃贱缙焪鬹紼綣窬莿睐鏹逈間啵腨媭喲飥鳐鰤矒爨暁琿薐咘建祏涳磶濳磏辭楓厳糤铨謾扴丗騆跮詒倄芥秽傏袘嚃軳罾开慟釴燍壥牚睬貍槱癔線嚘鍈荣栔砠僓啲搪垢噸睺溃鏨踀傹沢砨擣殮屜點生婽靴躽溮荱鍩酦鞂翛鑷渢脠渜阶瑸忈湃輻徻谨蒵睵詴瘶鄻拶坴謱媅徇茆屢兏暚渹屍縥掭飧翤硫伖杹豕曎崱琚祈篜麻絋闚蜉揠饗筶輇銏鑌傐订厑坕螘薠蚞摳殿祭顄糈闥丨蚖雐宙葯洒僁泙池皙愼毧镬鈭驋浈觤趶跳傣犲雡飐璢鏮觉珸镝谿骤桫坨銁箜孩誐豑胴蝱宧羘鸏徾塌甯毑朋法濸