【持续性肾脏替代治疗crrt英文精品课件】ah1n1重症和危重患者诊断和治疗

A H1N1重症和危重患者诊断和治疗 华中科技大学同济医学院附属同济医院李树生 一 重症A H1N1患者诊断标准根据流行病学史 临床表现和病原学检查诊断为A H1N1感染者出现下列表现者为重症病例 卫生部甲型H1N1流感诊疗方案第三版 1 持续高热 3天 高热 39 1 40 超过72h 2 剧烈咳嗽 咳脓痰 血痰 或胸痛 3 呼吸频率快 呼吸困难 口唇紫绀 提示肺部病变重 缺氧 4 神志改变 反应迟钝 嗜睡 躁动 惊厥等 5 严重呕吐 腹泻 出现脱水表现 6 影像学检查有肺炎征象 7 肌酸激酶 CK 及其同功酶 CK MB 等心肌酶水平迅速升高 8 原有基础疾病明显加重 出现8条中任一条者即为重症病例 季节性和大流行流感的比较季节性流感大流行流感原发性病毒性肺炎较少见原发性病毒性肺炎较常见细胞因子风暴限于年轻人细胞因子风暴不限于年轻人病毒产生的肺破坏一般较局限如果变为重症疾病 病情进展加快 肺部破坏加重多数患者有免疫记忆除了老年人 其他人群中几乎没有免疫记忆老年人细胞因子风暴幅度较小老年人细胞因子风暴幅度小于年轻人持续时间比年轻人长老年人中死亡率较高 病毒性肺炎等年轻人 贫困者和肥胖者的死亡率较高 病毒性肺炎 肺损伤Thompson W W etal JAMA 2003 289 2 p 179 86 Falsey A R andE E Walsh ClinInfectDis 2006 42 4 p 518 24 Simonsen L etal JInfectDis 1998 178 1 p 53 60 Kobasa D etal Nature 2004 431 7009 p 703 7 Dawood F S etal NEnglJMed 2009 360 25 p 2605 15 MMWRMorbMortalWklyRep 2009 58 19 p 521 4 Rello J etal CritCare 2009 13 5 p R148 流行性甲型H1N1流感疾病 流行性甲型H1N1流感合并细菌性感染的报告日益增多 77例致命性病例中的29 最常见 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 化脓性葡萄球菌 疾病中位持续时间为6天MMWRMorbMortalWklyRep 2009 58 38 p 1071 4 二 易成为重症病例的高危人群1 妊娠期妇女 2 有慢性基础疾病者 呼吸系统 心血管系统 肾病 肝病 血液系统 代谢 内分泌系统 免疫抑制者等 3 肥胖者 BWI 40危险度高 4 5岁以下儿童 5 65岁老人 中国大陆危重病例 n 13 男性9例平均年龄37 5 23岁基础疾病COPD3高血压2肥胖2糖尿病1先天性心脏病1诊断距发病时间4 5 3 5天 三 危重病例诊断标准1 呼吸衰竭 2 感染中毒性休克 3 多脏器功能不全 4 出现其他需要进行监护治疗的严重临床情况 符合任一条即为危重病例 四 重症和危重病例住院原则1 优先收治 2 危重者转入有防控条件的ICU 3 安全转诊 4 病情不允许转诊者 就地积极抢救 五 治疗1 重症患者应密切监测病情变化 神志体温血压心率 心律中心静脉压 CVP 尿量APACHEII评分 2 抗病毒治疗 神经氨酸酶抑制剂奥司他韦 75 150mg bid 5天 或适当延长给药时间 扎那米韦 10mg bid 5天 3 其他治疗低氧血症或呼吸衰竭 氧疗或机械通气 氧疗 鼻导管 面罩必要时尽早给予呼吸机支持治疗 IntensivecareadultpatientswithsevererespiratoryfailurecausedbyInfluenzaA H1N1 vinSpain 32例H1N1肺炎的ICU特点 CriticalCare2009 13 R148 中国大陆危重病例 n 13 机械通气9有创通气6PEEP16 11 5 30 无创通气4 1例NIV转为IPPV 升压药物5NE DA DBCRRT2 应用呼吸机治疗的时机 一般认为 只有自主呼吸停止或十分微弱的情况下才考虑机械通气 因为条件所限 顾虑 心脏骤停 感染 气道损伤等 在许多情况下 其结果是加重病情 丧失抢救时机 将患者送上心脏呼吸骤停之路 指证 呼吸停止或减弱 10次 min严重呼吸困难或极度呼吸窘迫 伴有低氧血症 PaO2 60mmHg 鼻导管给氧时 虽然PaO2 60mmHg 但R 28 35次 min 伴大汗淋漓 三凹征 张口呼吸等 结合病情 对急性呼吸衰竭患者应用呼吸机治疗的时机应适当放宽 肺部感染 呼吸道分泌物多 患者衰弱 咳嗽无力 慢性II型呼吸衰竭伴肺性脑病者 结合患者的意识状态 动态观察PaCO2水平变化 若保守治疗后意识水平无改善 即使PaCO2升高不明显 也应尽早应用 ARDS 保护性通气策略小潮气量 4 6ml kg 适当的高PEEP水平 允许性高碳酸血症 肺开放策略 俯卧位通气 ECMO Criticalcaredoctorswantescalatedpandemicplanning 病人常需要数周的机械通气病人常需要积极的 非常规的方法纠正低氧血症 高频通气 一氧化氮 俯卧位通气 压力释放通气6例病人使用了ECMO加拿大卫生部宣布购买370台呼吸机ThisisanICUdisease CMAJ SEPTEMBER1 2009 181 5 感染性休克 早期目标指向治疗 EGDT 6小时内达到中心静脉压8 12mmHg平均动脉压 65mmHg尿量 0 5mL kg 1 hr 1中心静脉 上腔静脉 血氧饱和度 70 或混合静脉血氧饱和度 65 Intensivistsandtheglobalsocietymustbeprepared ICU医生要做好 1应对流感大流行的准备 对危重病人应准备静脉抗病毒药 研究哪些药物