【医学课件大全】心肌梗死(56p)

第七节冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗死 myocardialinfarctionAMI 主讲人魏秀宏副教授内科与儿科护理学教研室 教学目的 掌握心肌梗死的临床表现 护理诊断及护理措施 熟悉心肌梗死的治疗要点 心电图特点 心肌酶检查了解病因与发病机制及指导 一 概述 心肌梗死 AMI 在冠状动脉病变的基础上 冠状动脉供血急剧减少和中断 使相应的心肌严重而持久的缺血所致 属于冠心病的严重类型 二 病因和发病机制 基本病因 冠状动脉的粥样硬化 冠脉AS 冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立 急剧减少或中断 心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃 出血 急性血栓形成 或冠状动脉持续痉挛 使冠状动脉完全闭塞 诱因 促使斑块破裂及血栓形成的诱因1 管腔内的血栓形成2 休克 脱水 外科手术 严重的心律失常3 重体力活动 情绪激动或血压剧升 二 病因和发病机制 粥样硬化 诱因 相应的心肌严重而持久地急性缺血 1h 心肌梗死 冠状动脉病变AS 闭塞性血栓 96 三 病理及病理生理 三 病理及病理生理 动脉病变 弥漫或局限的粥样硬化 梗死的病理过程闭塞后20 30分钟心肌少数坏死1 2小时心肌凝固性坏死2小时以后肌溶 肉芽组织形成1 2周后坏死组织吸收6 8周心肌纤维化 瘢痕愈合 血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值 Bp 心律失常心室重构心壁变薄 心腔扩大 心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 Killip分级 三 病理及病理生理 四 临床表现 与梗死部位 大小与侧支循环的情况密切相关 症状 1 先兆 约50 81 2 前数日或数周有乏力 不适 心慌气急 心绞痛症状加重 2 疼痛 最早 性质与心绞痛相似但多无诱因 程度较重 持续时间长 休息或含硝酸甘油不能缓解 四 临床表现 3 全身症状 发热 白细胞增高 心动过速 血沉增快 发烧一般在38 左右 持续约一周 4 胃肠道症状 四 临床表现 5 心律失常 24h内最多见 以室性心律失常最多 室颤的先兆 频发性室性早搏 短阵室速 多源性室早 多形性室早 RonT现象 四 临床表现 6 低血压和休克 疼痛缓解后血压仍低于80mmHg 休克表现 梗死面积超过40 者 7 心力衰竭 主要急性左心衰竭 发生率约为32 48 也可出现右心衰至全心衰 四 临床表现 体征 1 心脏体征 心界扩大 心率增快 心尖区S1 第四心音奔马律 心包摩擦音2 血压 均血压 可能不再恢复到起病前的水平 3 其他 可有心律失常 休克有关体征 四 临床表现 并发症乳头肌功能失调心脏破裂栓塞室壁瘤梗死后综合征 五 实验室检查 心电图 特征性改变 心电图动态演变 梗死定位 五 实验室检查 1 心电图 1 特征性改变 有Q波心肌梗死 宽而深的Q波 以R波为主的导联上 S T段抬高呈弓背向上型 T波倒置 无Q波心肌梗死 无病理性Q波相应导联ST段压低 0 1mV ECG ECG 五 实验室检查 2 动态性改变 Q波性心梗 数小时内 出现异常高大 两支不对称的T波 数小时后 ST段明显抬高 弓背向上 与T波连接 形成单相曲线 1 2天内出现病理性Q波 急性期改变 Q波在3 4天内稳定不变 70 80 永久存在 五 实验室检查 2 动态性改变 ST段抬高持续数日至两周左右 逐渐回到基线水平 数日至两周内逐渐回等电位线 T波变为平坦或倒置 是为亚急性期改变 数周至数月后 T波呈V性倒置 两支对称 波谷尖锐 为慢性期改变 五 实验室检查 3 定位 以 异常Q波 出现的导联为定位标准范围 aVF 下壁心梗 aVL 高侧壁心梗V1 V2 间壁心梗V1 V2 V3 V4 V5 V6 广泛前壁心梗 三 心肌梗塞的定位诊断 以 异常Q波 出现的导联为定位标准 下壁 侧壁 前间壁 前壁 广泛前壁 膈面 五 实验室检查 2 血液检查 血清心肌酶含量增高 CPK 6h内升高 24h达高峰 3 4日恢复正常 CK MB 4h内增高 24h达高峰 3 4天恢复正常 GOT 谷草转氨酶 6 12h增高 24 48h达高峰 3 6天恢复正常 LDH 8 10h增高 2 3天达高峰 1 2周恢复正常 CK MB LDH1特异性较高 六 诊断 典型临床表现 特征性心电图 心肌损伤特异性标志物 AMI 新的AMI诊断指南 心肌损伤标记物显著增高 CK MB TnT I 并且具有下述一项即可诊断1 新出现的病理性Q波2 ST T动态改变3 典型胸痛症状4 心脏冠脉介入治疗后 心绞痛与心肌梗死的鉴别诊断 七 治疗要点 1 原则 保护和维持心脏功能 挽救频死的心肌 防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 及时处理严重的心律失常 泵衰竭 防止猝死 七 治疗要点 2 一般治疗 3 解除疼痛 吗啡 5 10mg皮下注射 杜冷丁 50 100mg肌注 罂粟硷 30 60mg肌注 硝酸甘油0 3mg含化 4 再灌注心肌 积极的治疗措施 3 6h内 疗效最佳 1 溶栓疗法 thrombolysistherapy 溶栓的时间常用的溶栓剂尿激酶 UK 链激酶 SK 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 2 介入治疗 percutaneouscoronaryintervention PCI 直接PTCA支架置入术 溶栓治疗 对STEMI的患者 只要无溶栓禁忌证 应尽早接受溶栓治疗 并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗 溶栓治疗时间窗口 起病时间 12小时 最佳时间 6小时溶栓时间越早 冠脉再通率越高 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响 早期受治病人受益最大 ACC AHA 1999 ESC 1996 Lancet 1994 344 633 8 个 1000例次溶栓 时间就是心肌 时间就是生命 病后6h内 含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解 心电图至少相邻两个导联ST段抬高 0 1mv 年龄 70岁 发病虽超过6h 6 18h之间 但胸痛持续不缓解 ST段仍持续抬高者 年龄虽 70岁 但一般情况好且无溶栓禁忌证者 1 溶栓适应证 2 溶栓禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 孕妇 活动性消化性溃疡 血压 200 120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病 3 常用药物及用法 尿激酶 静脉给药 100 150万U 30min 1h滴注完 重组组织型纤溶酶原激活剂 rtPA 静脉给药 先推注10mg 继而50mg1h滴完 再40mg2h滴完 再灌注治疗后肝素的应用 无论是溶栓还是PCI后 均需应用肝素治疗尿激酶溶栓 12小时后低分子肝素R tPA 前7000U肝素 后5000 7000U 小时PCI 低分子肝素的应用 七 治疗要点 5 消除心律失常 室性心律失常 首选利多卡因 必要时行电击除颤 缓慢心律失常 阿托品 异丙肾 必要时安装临时起搏器 七 治疗要点 6 控制休克 补充血容量 应用升压药 应用血管扩张剂 其他 纠正酸中毒 避免脑缺血 保护肾功能 七 治疗要点 7 治疗心力衰竭 以吗啡和利尿剂为主 选用洋地黄类强心剂 多巴酚丁胺 梗死后24小时内尽量避免使用洋地黄类药物 可应用血管扩张剂 七 治疗要点 8 其他治疗 1 促进心肌细胞代谢的药 极化液疗法 低分子右旋糖酐 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 转换酶抑制剂 2 抗凝疗法 华法令 低分子肝素 七 治疗要点 9 并发症的处理 右室梗死引起右心衰竭伴有低血压 而无左心衰竭的表现 宜扩充血容量 24小时内静脉输液3 6L 直到血压得到纠正 不宜用利尿剂 八 护理评估 病史 冠心病的危险因素及近期表现和治疗情况 心理状态身体评估观察生命体征 心律等实验室及其他检查心电图及心肌酶的监测 九 主要护理诊断 1 疼痛与心肌缺血坏死有关2 活动无耐用力与氧的供需失调有关3 有便秘的危险与进食少 活动少 不习惯床上排便有关4 潜在并发症心律失常 心力衰竭 九 护理措施 1 基础护理 休息与活动 第1周 前3天绝对卧床 第4天关节主动运动 坐起第2周 坐床边 站立到床边步行 病室内行走第3周 帮助下上厕所 试着上一层楼梯第4周 若病情稳定 体力增进 可考虑出院 九 护理措施 1 基础护理 饮食 低脂肪 避免饱食 发病头几天流质饮食 以后逐渐过渡到半流 普食 九 护理措施 1 基础护理 保持大便通畅 预防便秘 进食纤维素 蜂蜜 每日清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮 香蕉等食物适当腹部按摩 按顺时针方向 教会病人床上使用便盆的方法协助病人养成定期排便的习惯服缓泻剂 九 护理措施 1 基础护理 环境 安静 避免吸烟 监护 心电 血压 呼吸监测5 7天 严密观察心律和心率变化 需要处理的心律失常 有无呼吸困难 给氧 最初2 3天间断或持续给氧 九 护理措施 2 用药护理 止痛药 吗啡 杜冷丁 硝酸甘油 注意有无呼吸抑制 溶栓剂 禁忌症 出血史 近期大手术或外伤史 溶栓前准备 查血常规 BT CT血型 不良反应 九 护理措施 溶栓后判断溶栓是否成功指标 胸痛2h内基本消失 抬高的ST段于2h内回降 50 2h内出现再灌注性心律失常 血清CK MB酶峰值提前出现 14h以内 或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流 限于冠状动脉内溶栓治疗者 九 护理措施 硝酸酯类 消除心律失常的药物 控制休克的药物 治疗心力衰竭的药物 九 护理措施