【医学ppt课件】重症病人的消化道粘膜损伤及其防治

重症病人的消化道粘膜损伤及其防治 淄博市第一医院ICU杜金云 定义 应激性消化道粘膜损伤 stress relatedmucosalinjury 是严重创伤 感染 败血症 休克 烧伤 大手术 中枢性系统损伤 梗阻性黄疸 心肺肝肾等多器官功能衰竭及大手术后等重症导致胃 十二指肠急性表浅性粘膜的充血 糜烂 较深的粘膜损伤称为应激性溃疡 stressulcers 是上消化道出血常见原因之一 病灶有4大特点 是急性病变 在应激情况下产生 是多发性的 病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位 胃窦部甚为少见 仅在病情发展或恶化时才偶尔累及胃窦部 一般不伴高胃酸分泌 胃粘膜的保护机制 在黏膜表面遍布为数众多的胃小凹每个小凹内有胃腺的开口 胃腺的腺上皮由壁细胞分泌胃酸 主细胞分泌胃蛋白酶原 靠近瓶颈部的杯状细胞分泌黏液 胃粘膜的保护机制胃粘液屏障 杯状细胞分泌黏液胶冻样紧贴于胃粘膜表面几乎不流动H 在其内扩散速度极慢是胃粘膜第一道屏障 胃粘膜的保护机胃粘膜屏障 上皮细胞的细胞膜由脂蛋白组成H 不能自由进入细胞内上皮细胞间连接紧密H 不能进入细胞内是第二道屏障 胃粘膜的保护机 在小凹与小凹之间为表层上皮细胞 这种细胞内富含碳酸酶 能产生HCO3 所以胃黏膜同时存在泌酸和抗酸的机制以起到自家保护的作用 胃粘膜的保护机前列腺素 胃黏膜各种细胞合成前列腺素 其中产量较多的PGl2和PGE2对胃黏膜有保护作用 PGl2可抑制胃酸的分泌 增加胃黏膜血流量 增加黏膜HCO3 和黏液的分泌 防止H 逆行扩散 胃粘膜的保护机新生上皮细胞更新 胃小凹基底的新生上皮细胞移行至黏膜表面进行更新 得每3天置换1次 是个耗能过程 保证其功能的必要条件是胃黏膜血流 发病机制概述 应激状态下机体神经 内分泌失调 胃粘膜血流不足 粘膜细胞代谢受阻 是导致粘膜腐蚀 糜烂的主要因素 胃酸的存在是粘膜损害的促进因子 发病机制胃黏膜屏障的损伤 是发病的必要条件 发病机制 任何影响胃壁血流的因素都会对胃黏膜上皮细胞的功能产生影响 削弱胃黏膜屏障 大手术 严重创伤 全身性感染等应激状态 特别是休克引起的低血流灌注 均能减少胃壁的血流 发病机制中枢神经系统兴奋性增高 胃是应激状态下最为敏感的器官 情绪 紧张和焦虑 交感神经兴奋可抑制胃酸分泌和胃蠕动血管收缩胃黏膜糜烂 发病机制 将大鼠绑扎在木板上或放置于与其体积相同的铁网笼子内 约束其活动 然后放入4 的冰箱内 或将大鼠颈胸以下浸入冷水中 2h后胃黏膜即出现糜烂及出血 发病机制胃酸和H 的作用 胃酸和H 一直被认为是溃疡病发病的重要因素 胃酸增多显然能加重胃黏膜防卫系统的负荷 但SU时胃酸一般不高 甚至减少 发病机制 由于胃黏膜屏障受损 H 浓度虽不高 仍可逆行扩散 出现胃壁内酸化 产生急性胃黏膜损害 H 可促使组织胺释放 刺激胆碱能神经 造成胃酸和蛋白酶的分泌增多 还可增加毛细血管通透性 阻滞黏膜表面上皮细胞HCO3 的产生 发病机制幽门螺杆菌感染 自1983年从慢性活动性胃炎病人的胃黏膜上培养出 Hp能产生使粘多糖聚合物分解的酶 破坏覆盖黏膜表面的黏液层 发病机制胆盐的作用 胃次全切除术后的重建成胆肠间的短路 或者是腹胀导致功能性胆汁反流 常常是器质性和功能性原因均存在胆盐被认为是除阿司匹林和酒精以外造成胃黏膜损害排行第3位的物质 病理改变 几小时胃粘膜苍白 水肿 散在红色瘀斑 上皮细胞脱落 粘膜下血管充血24 48小时胃体粘膜可见直径1 2CM糜烂 局限性出血和凝固性坏死继续恶化糜烂面融合形成溃疡深达肌层腐蚀血管大出血 病理改变 如应激改善3 4天开始愈合10 14天痊愈 病理改变 根据胃黏膜损害的深度分为糜烂和溃疡 糜烂指表浅的病变 其深度不越过上皮层的基底膜急性溃疡很少越过肌层 而慢性溃疡则可侵及浆膜下及浆膜 糜烂因病变浅层 很少有出血 急性溃疡波及黏膜下及肌层 如侵犯溃疡中裸露的血管则可造成大出血 病理改变 除黏膜病变的深度外 病变邻近组织的炎症程度也各有不同 根据悉尼分类 急性胃黏膜糜烂有上皮剥脱 糜烂面有炎性渗出物覆盖 上皮内有中性粒细胞浸润 急性溃疡则有大量炎性细胞浸润 中性粒细胞占多数 有点状出血 也可有点状脓性病灶 pitabscess 诊断病史 有创伤 感染 败血症 休克烧伤 大手术 中枢性系统损伤 梗阻性黄疸 心肺肝肾等多器官功能衰竭或手术后等病史 粘膜损伤易导致消化道出血的高危因素 机械通气大于48小时 凝血功能障碍 低血压 severesepsis 多发外伤 严重的颅脑损伤 烧伤大于体表面积30 肾功能衰竭或肝功能衰竭 诊断临床表现 本病多无明显胃肠道症状 重症病人出现呕血或排柏油样大便 反复大量出血可导致休克 贫血 如溃疡发生穿孔 可有腹膜炎表现 由于本病常见继发于重症或大手术后 易被原发病掩盖症状而被忽视 诊断辅助检查 实验室检查 1 血常规血红蛋白下降 血细胞比容下降 2 大便隐血试验阳性 诊断 1 纤维胃镜检查有特殊重要性 可于出血后4小时内检查 对本病有重要的诊断价值 镜下可见胃粘膜充血 水肿 点片状糜烂 出血及大小不一的多发性溃疡 溃疡面有新鲜出血或血凝块 边缘整齐 可取活组织作病理检查 诊断 2 选择性动脉造影可确定出血的部位及范围 且可经导管注入药物止血 但是在临床过程中 呼吸机辅助通气或病情危重 限制了相关的辅助检查的实施 鉴别诊断 应激性溃疡应与胃癌 消化性溃疡 肝硬化 食管静脉曲张破裂出血等疾病鉴别 一般依靠病史及胃镜检查可作出鉴别 预防性治疗 对应激性消化道粘膜损伤 并可能出现消化道大出血的高危因素者进行预防性治疗 包括补充血容量 纠正循环障碍 改善组织灌注 纠正水 电解质失衡 保证通气 给氧 抗生素防止感染 预防性治疗 1 改善消化道的血液循环目前尚无有效的手段直接监测消化道循环状态 主要通过改善全身组织的血液循环和氧气输送 预防性治疗 2 早期胃肠道营养如果肠道功能良好 可早期给以胃肠道营养 肠饲可直接注入肠道内已被证明可以减少应激性溃疡的发生 预防性治疗 原理1 能维持胃肠道粘膜的正常形态和功能 以及对胃的保护性粘液的修复 2 早期肠内营养可促进胃肠激素分泌 促进胃肠粘膜的生长和刺激粘膜细胞更新 直接或间接地保护胃粘膜的正常结构和维持肠道的生态平衡 3 可以中和胃酸 维持胃内正常PH值 4 肠内营养提供的谷氮酰胺和膳食纤维 为肠粘膜的修复及体内重要成分的合成提供底物 大黄 实验证明 大黄具有明显扩张胃壁微动脉和微静脉的作用 防止胃肠黏膜因缺血缺氧而发生糜烂 溃疡 可经鼻胃管给生大黄粉8g 每6小时1次 连续5天 治疗 包括以下措施 1 纠正全身情况速补液 输血 恢复和维持足够的血容量 2 控制感染 3 避免服用对胃有刺激的药物 如阿司匹林 激素 维生素C等 治疗 3 加强口腔的护理和消毒消除口腔内细菌的定植 二 药物治疗 1 胃粘膜保护剂硫糖铝1 0 2 0g胃管内注入 一天三次或四次胶体次枸橼酸铋 1 0 2 0g胃管内注入 一天三次或四次麦滋林 S施维舒是人工合成的刺激内源性前列腺素合成制剂 兼有滋养粘膜血管再生的作用 2 抑酸剂H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 1 H2受体拮抗剂 法莫替丁 雷尼替丁 2 质子泵抑制剂 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑胃内PH4即可 二 其它治疗措施 1 胃内降温10 14 冰盐水反复灌洗胃腔而使胃降温 从而可使其血管收缩 血流减少 从而减少出血并可使胃酸分泌和消化受到抑制 使出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱 从而达到止血目的 2 止血药凝血酶20000u加入牛奶100ml 口服 每2小时1次 中药三七 白芨 大黄等可明显增加局部血流量 缩短凝血时间及凝血酶原形成时间 增加局部血流量 增强吞噬能力 促进血细胞及血小板的凝聚 使局部达到消肿止痛 活血 止血和祛腐生肌的目的 从而有修补血管壁损伤的作用 3 微循环改善剂山莨菪碱 山莨菪碱为M胆碱受体阻断药 具有解除血管痉挛 改善和疏通微循环 稳定溶酶体膜 保护线粒体结构等多种功能 4 内镜作电凝或激光止血治疗 内镜直视下局部喷洒5 Monsell液 碱式硫酸铁溶液 内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者 由于电凝止血不易精确凝固出血点 对出血面直接接触可引起暂时性出血 近年已广泛开展内镜下激光治疗 使组织蛋白凝固 小血管收缩闭合 立即起使小血管闭塞或血管内血栓形成的作用 从而达到止血的效果 5 介入治疗 选择性动脉内灌注血管收缩药对应激性溃疡所致的严重胃出血有一定疗效 或经选择性血管造影后应用导管注入人工栓子一般用明胶海绵 使出血的血管被堵塞而止血 三 手术治疗 多数病人可用内科治疗止血 仅10 应激性溃疡出血