武汉市生育津贴、护理假津贴申报审核表.xls

武汉市生育保险生育就医登记表 表号 武生育险1号 单位编号 单位名称 章 年 月 日 人员类别 本地在职人员 长驻外地人员 失业人员 个人编号姓名 身份证号码 生育服务证号 生育证号 本人婚姻状况 已婚 未婚 生育状况 已育 未育 配偶姓名配偶单位 IC卡号单位编号 家庭地址 区社区联系电话 初次缴纳生育 保险时间 单位 个人 是否欠费 怀孕时间生育类别 生育 流 引产 选定门诊产检 医疗机构名称 首次产检 选定住院生育 医疗机构名称 中晚期产检 户名开户行银行帐号 用人单位 审核意见 经办人 单位盖章 年 月 日 社会保险经办 机构审批意见 经办人 复核人 单位盖章 年 月 日 填表说明 1 本表一式五份 辖区社保经办机构 各医疗机构 职工本人各一份 入院时由医院录入微机存查 2 有选项栏目 内请打 涂改 未签名 无公章均无效 武汉市生育保险计划生育手术登记表 表号 武生育险2号 单位编号 单位名称 章 年 月 日 就诊类别 门诊手术 住院手术 个人编号姓名 身份证号选择手术类型 家庭地址区社区联系电话 初次缴纳生育保险 时间 单位 个人 是否欠费 选定医疗机构名称 用人单位 审核意见 经办人 单位盖章 年 月 日 社会保险经办 机构审批意见 经办人 复核人 单位盖章 年 月 日 填表说明 1 本表一式两份 一份由生育人员留存 入院时由医院录入微机存查 一份辖 区社保经办机构保留 未经审批 费用自理 2 申请取出宫内节育环必需持街道以上计生部门批准证明 申请输精 卵 管 复通术须县级以上计生育部门审批证明 3 有选项栏目 内请打 涂改 未签名 无公章均无效 武汉市生育保险长驻外地人员就医申请表 表号 武生育险3号 单位编号 单位名称 章 年 月 日 个人编号姓名 身份证号码 生育 计生 人员 长驻地点 及电话 怀孕时间 生育服务证号 生育证号 预产期计划生育手术项目 一 选定门诊产前检查医疗机构 二 选定住院生育 计生手术 医疗机构 医院等级 医院等级 医疗机构盖章 医疗机构盖章 年 月 日年 月 日 派驻地社保 经办机构意见 单位盖章 年 月 日 社会保险 经办机构意见 市工伤生育中心 意见 单位盖章 单位盖章 年 月 日年 月 日 填表说明 本表一式两份 由用人单位申请异地就医时填写此表 定点医疗机构未 盖章无效 用人单位 市工伤生育保险中心各一份 武汉市生育保险生育 计生手术 人员转诊转院申请表 表号 武生育险4号 医疗机构编号 医疗机构名称 章 年 月 日 个人编号姓名 性别 身份证号码 联系人地址 及电话 一 入院时间及诊断 治疗情况 主治医生 签名 年 月 日 科主任 或主任医师 意见 签名 二 转诊 转院理由 年 月 日 院医保办意见 签名 三 建议转往何地 何院治疗 年 月 日 主管院长意见 签章 年 月 日 市工伤生育 保险中心 意见 盖章 年 月 日 填表说明 此表一式三份 市工伤生育保险中心 转出医院 转入医院各一份 武汉市生育保险现金结算申报审核表 表号 武生育险5号 单单位位名名称称 章章 单单位位编编号号 单单位位 人人 元元 人人员员类类别别 转转诊诊转转院院 紧紧急急抢抢救救 长长驻驻外外地地 年年 月月 日日 IC卡卡号号姓姓名名身身份份证证号号 生生育育 流流产产 时时间间生生育育类类别别计计生生手手术术类类别别 流流 引引 产产妊妊娠娠周周数数一一胞胞胎胎数数 医医疗疗费费用用 费费用用类类别别医医疗疗费费用用自自费费费费用用申申报报金金额额初审金额核定金额 门门诊诊产产前前检检查查费费 生生育育医医疗疗费费 产产后后访访视视 计计生生手手术术费费 医疗费用核定金额 社保经办机构意见 盖章 年 月 日 市工伤生育保险中心 意 见 盖章 年 月 日 填报人 填表说明 1 此表加深部份由用人单位填写 一式两份 辖区社保经办机构 用人单位各一份 2 在选定的人员类别栏内打 3 生育类别请填代码 A 顺产 B 助娩产 C 剖宫产 D 中期引产术 E 住院人工流产 F 门诊人工流产 在相应人员类别栏内打 4 计划生育手术类别请填代码 F 放置宫内节育器 G 取出宫内节育器 H 皮下埋置 I 皮下取出 J 输卵管结扎术 K 输精管结扎术 L 输卵管复通术 M 输 精管复通术在相应人员类别栏内打 武汉市生育津贴 护理假津贴申报审核表 表号 武生育险6号 单单位位名名称称 章章 单单位位编编号号 单单位位 人人 元元 申申请请津津贴贴类类别别 生生育育津津贴贴 护护理理假假津津贴贴年年 月月 日日 个个人人编编号号姓姓名名身身份份证证号号 配配偶偶个个人人编编号号配配偶偶姓姓名名配配偶偶身身份份证证号号 生生育育 流流 引引产产 时时 间间 是是否否领领 独独生生 子子女女证证 生生产产方方式式 正正常常分分娩娩 助助娩娩产产 剖剖宫宫产产 妊妊娠娠周周数数一一胞胞胎胎数数是是否否难难产产 是是否否晚晚育育月缴费工资 享享受受津津贴贴天天数数 生育 护理假 日支付标准 生生育育津津贴贴支支付付月月数数生育津贴月支付标准 生育 护理假 津贴发放日期年 月 年 月 生育 护理假 津贴合计金额 社保经办机构意见 盖章 年 月 日 市工伤生育保险中心 意见 盖章 年 月 日 填表人 填表说明 1 由用人单位填写此表 一式两份 辖区社保经办机构 用人单位各一份 2 在申请津贴类别栏内打 3 申请护理假人员应提供夫妻双方晚育证明及结婚证 武汉市生育保险定点医疗机构医疗费用结算清单 附表1 区管号 就诊类别定点医疗机构类别职工 退休人员基本信息医疗类别本次医疗信息 定点医疗机构编号 参保单位编号 产前检查 病种 定点住院参保单位名称 住院科室 市内转院定点疗机构名称 姓名 生育医疗 住院号 门诊紧急抢救性别 入院时间 转外地治疗定点医疗机构等级 出生日期 计划生育手术出院时间 转本市转院定点医疗机构公民身份号码 本次住院床日 医疗费用明细汇总表 一 单位 元 项目合计床位西药 中成药 中草药治疗检查化验放射手术材料护理输血输氧CTB超接生费其它 金额 医疗费用明细汇总表 二 单位 元 项目 合计 药品诊疗项目服务设施 小计生育目录药品自费药品小计支付项目自费项目小计支付项目自费项目 12345678910 金额 本次医疗费用 基金支付 自费费用 医疗机构支付 超生育定额150 以上部分 结算时间结算员患者 家属 签字医院 章 注 由医疗机构提供 武汉市生育保险费用结算支付通知单 武汉市工伤生育保险中心已于 年 月按下表金额向贵单 位支付生育保险费用 请核对金额 并查收 单位名称 单位编号 姓名个人编号合计生育津贴 护理假津 贴 首次产检 门诊产前 检查 生育医疗 费 产后访视 费 计划生育 手术费 合计人民币 大写 佰万 拾万 万 仟 佰 拾 角 分 武汉市工伤生育保险中心 年 月 日 武汉市生育保险费用结算支付通知单 武汉市工伤生育保险中心已于 年 月按下表金额向贵单 位支付生育保险费用 请核对金额 并查收 单位名称 单位编号 合计生育津贴 护理假津 贴 首次产检 门诊产前 检查 生育医疗 费 产后访视 费 计划生育 手术费 合计人民币 大写 佰万 拾万 万 仟 佰 拾 角 分 武汉市工伤生育保险中心 年 月 日 武汉市生育保险费用结算支付通知单 女士 先生 您好 武汉市工伤生育保险中心已于 年 月按下表金额向您 支付生育保险费用 请核对金额 并注意查收 单位编号 单位名称 单位 元 社保卡号姓名 申报费 用 自费 超定 限 额自付 生育保 险报销 合计 其中 产前检 查 生育医 疗费 计划生 育手术 费 产后访 视费 合计人民币 大写 佰万 拾万 万 仟 佰 拾 角 分 温馨提示 1 自费费用主要包括医保及生育保险不予报销的药品 诊疗项目 医用器具等费用以及 新生儿的护理和治疗费用等 2 符合报销条件 在定点医疗机构生育 或流 引产 的 生育医疗费用超定额部分按 70 报销 在非定点医疗机构生育 或流 引产 的 生育医疗费用超定额部分按50 报 销 3 在职人员可凭参保人社会保障卡和身份证在接到此 通知单 的当月20日以后 到 武汉市商业银行各网点柜台取款 第一次取款需修改初始密码 初始密码为111111 4 失业人员可凭社保邮政存折在接到此 通知单 的当月20日以后 到各邮政储蓄所 柜台取款 5 若您逾期未收到报销费用 请及时与我们联系 联系电话 027 59335942 6 若您对生育保险相关事宜存在疑问或有一些意见和建议 请来市工伤生育保险中心服 务窗口反映或致电咨询 地址 汉口建设大道418号王家墩站 咨询电话 027 59335943 武汉市工伤生育保险中心 年 月 日 武汉市生育保险费用结算支付通知单 女士 先生 你申报的生育保险费用 我中心已按政策审核并于 年 月按下表 金额支付了报销费用 请核对查收 附扣减清单 单位编号 单位名称 单位 元 参保人员 社保卡号 参保人 员姓名 申 报 费 用 核 定 自 费 定 额 标 准 超定额 自 付 生育费 用报销 合 计 其中 产 前 检 查 生育医 疗 费 计生手 术 费 合计人民币 大写 X拾万 X万 肆仟 陆佰 壹拾 零元 叁角 柒分 温馨提示 1 自费费用主要包括政策规定的生育保险不予报销的药品 诊疗项目 医用器具等费用 以及新生儿的护理和治疗费用等 2 根据相关规定 符合报销条件 在定点医疗机构生育 或流 引产 的 生育医疗费 用超定额部分按70 报销 因紧急抢救或经批准转诊转院 在非定点医疗机构生育 或流 引产 的 生育医疗费用超定额部分按50 报销 3 若你符合条件享受生育津贴 或你的配偶符合条件享受护理假津贴 请通知单位 或 配偶的单位 及时向辖区社保处申报 4 你在接到此 通知单 的当月20日以后 可凭本人社会保障卡和身份证到