急腹症的误诊原因分析及其对策.doc

急腹症的误诊原因分析及其对策广安区中医院 胡和明 急腹症的临床表现错综复杂,要做到正确诊断常有一定的困难,误诊漏诊时有发生。究其原因，除与临床医生的思想作风、工作态度、专业知识、临床经验等有密切关系外,还与临床医生思维方法上的主观性、片面性、表面性分不开的。现从认识论的角度来分析发生误诊漏诊的原因。并提出相应对策，以期有益于减少误诊、潇诊和提高诊断水平。 一、资料收集不全 1.病史询问不详 病史是打开诊断门户的钥匙，是诊断过程的第一个环节。全面、准确、系统的病史是临床诊断的重要根据之一。据文献统汁，临床上约半数以上的疾病，通过详细询问病史就能初步得出正确的诊断,或可由此掌握况一些诊断的线索。1958年Mdlney再次强调一句老的格言诊断70%依靠病史,20%依靠物理检查，仅10%依靠特殊检查。”有些疾病的早期，病人仅有自觉症状而缺乏客观体征，这时体检、实验室和器械检査都可能没有什么发现，而询问病史常可提供重要的诊断线索，但有的医生，特别是临床实践经历较短的青年医师，往往不重视病史的询问，过分依赖实验室和器械检查，对危重诊或疑难复杂病，在询问时又抓不住重点和缺乏广度与深度，因而无法进行深入细致的分析，造成误诊和漏诊。如一例右下腹部疼痛的女性病人，因未问及停经及阴道流血史而将宫外孕破裂误诊为急性阑尾炎，甚至误诊为神经功能综合征而致病人出血休克者，不乏有之。 对策：认识详细询问病史的重要性，加强采集病史的基本功训练，提高采集病史询问艺术。 2.体检不认真 查体是发现体征的基本方法，是病史的验证和补充，准确、完整的体征是临床诊断的客观依据之一,而失实的、不全面的、变异的体征可以成为误诊的原因。因此，必须十分重视体格检查。有的医生从道理上懂得体检对诊断的重要性,但在实际工作中却未引起足够的重视，具体表现在以下几个方面： （1）满足已有体征，医生在进行体格检查时，一旦发现了12个阳性体征与病人主诉相吻含，或用已发现的阳性体征能解释已有症状时，就满足起来，不再继续作其他部位的检查而发生误诊。如一个右上腹痛伴发热的病人，未作肺部的检查而误诊为急性胆囊炎。（2）体征遗漏。病人本来有阳性体征,但由于检查不细，未作系统的、全面的检查，致使检查混乱，遗漏阳性体征。如对腹痛的检查，腹股沟区及阴囊部位的检査常被疏忽和遗漏而造成误诊。（3）没有反复进行检查。疾病的发生、发展有一定的过程，如病理损害尚未达到出现体征的时候或疾病处于早期,病人虽然出现了临床症状，但由于机体的代偿作用，组织器官仍未表现出异常变化,这时检查就往往缺乏阳性体征，如检查结果为12次阴性后就停止检查耽可造成误诊，如一例伴有呕吐的急性阑尾炎病人，检查2次右下腹部无压痛就不再继续检查而误诊为急性胃炎等。对策:不是从理论上，而是从临床实际工作中重视查体这项工作；从头到足进行系统检查,并围绕病史与体检所见进行重点检查；为使检查准确、细致与全面，可反复检查，特别是病情变化时更应系统地反复检查，以减少漏诊和误诊。 3.未及时作辅助检查 辅助检査是诊断过程中不可缺少的措施和步骤。正确地使用辅助检查,能够延长医生的感官，扩大其视野，使医生在更大的范围内更深的层次上获得疾病过程中病理变化的更精细的客现资料,为尽快地鉴别疾病,提高对疾病本质的认识提供有效的手段。如白细胞计数常能为医生提供病人有否炎症、感染及中毒的依据，连续地动态观察血红蛋白及红细胞的升降,常能起到监测内出血进展情况的作用；又如当腹腔内有游离气体并可见膈下有镰刀状暗影时，可提示有胃肠破裂或穿孔等。但是,若不能正确地及时地选择和使用神类繁多的辅助检査，又会成为认识疾病本质的障碍，成为误该的原因。如一个急性心肌梗死引起上腹痛的病人，因未作心电围检査而误诊为急性胰腺炎等。 对策:掌握辅助检查的知识，根据病情有针对性地及时地作辅助检查，借以协助临床诊断。二、思维方法不当 1.对非典型表现考虑不周 大多数疾病都有典型的临床表现，一般诊断不难。但非典型表现常给人以许多令人迷惘的假象，如考虑不周常致误诊。如急性胃肠穿孔，开始时先出现转移性右下腹痛，这与急性阑尾炎难以分辨。急性阑尾炎发生穿孔时，又可反射性地出现上腹疼痛，会误诊为急性胃炎、胃穿孔。输尿管结石可以反射性引起恶心、呕吐，会将其误诊为急性胃肠炎或其他消化系统疾病。又如急性盆腔炎，如果炎症由子宫直肠凹波及直肠，会出现粘液性血便和里急后重，而误诊为痢疾等。 对策：1、临床医生既要熟悉各种急腹症的典型表现，又要熟悉各种不典型或少见症状及特殊临床表现。这就要求临床医生要应用生理学、解剖学、病理学及诊断学知识来分析腹痛的本质，并广泛阅读文献，掌握必要的知识，正确认识现象与本质、真相与假象的关系。在各种现象的相互联系中去识别假象的本质，发现关键性征象,才能求得正确的诊断。2、目前临床分科过细,虽有利于提高诊治水平,但临床表现错综复杂，各科之间又相互渗透和交叉，因此，临床医生，持别是专科医生,必须具备多学科的知识和临床经验,除熟悉本科专业理论知识外，对其它学科的知识也要有所了解，只有这样,在诊断疾病过程中才能思路开阔，不局限于本科疾病。 2.忽略重要体征 诊断思维的基本通则之-就是要着眼于病情的特点，重视病变的矛盾特殊性。如果忽略能体现病变特点的重要病征,必然会出现漏诊和误诊。如一例急性胰腺炎病人，因对其束带状腹痛的体征重视不够，而误诊为急性胆囊炎等. 3.满足于次要病的诊断 发现某种病变似可解释其主诉症状时，即先入为主或过分强调和满足于某些个别症状和体征，而不再深入检查和鉴别可能产生此主诉症状的其他疾病，结果往往漏诊更主要疾病。如急性阐尾炎的早期可无右下腹痛及压痛,只表现为上腹痛和恶心、呕吐,如不再进行深入细致的观察和检查易误诊为急性胃炎。再如慢性上腹痛、伴反酸、嗳气的病人，经胃镜诊断为浅表性胃炎，但按胃炎治疗效杲不显,再查超声波示胆囊有毛波,并经胆囊造影证实为慢性胆嚢炎。 对策:对于上述情况,临床医师除加强基础医学知识学习和广泛阅读医学文献外,还必须加强唯物辩证的临床思维方法的学习,运用科学的思维方法进行比较、鉴别、分析、综合，透过现象看本质，抓住主要矛盾，才能避免或减少误诊。 4.过于依赖某些特殊检查 各种辅助检查的结果必须互相验证并结合临床资料进行全面分析才能得出正确的诊断。否则只根据某项检查结果的异常或正常来肯定或否定某种疾病的诊断,常常产生错误的结论。另一方面,有的医生由于缺乏诊断思维能力与掌握辅助检查的知识,不能正确地对待辅助检查，表现为:辅助检查项目选用不当，如慢性胆囊炎的病人也表现为慢性上腹痛、反酸、嗳气等，如只作胃镜检查而未作胆囊超声波和造影检査，往往容易造成漏诊;辅助检查的时间选择不当，如急性胰腺炎的早期作血、尿淀粉酶的测定，阳性率不一定高;过分相信辅助检查，没有和临床表现相联系，依赖辅助检查病定诊断如 急性阑尾炎病例，只因大便检查有脓细胞就诊断为急性菌痛而误诊;再如急性阑尾炎病例，因小便化验有红细胞就诊断为泌尿系结石等。没有考虑到大便镜检有脓球和小便化验有红细胞还会受到其他因素的影响等等。 对策随着医学科学的发展，各种化验项目和诊断仪器不断涌现，为我们更深入地了解疾病的本质,提供了更多的物质基础，从而达到早期诊断的目的。但要正确地对待辅助检查及其结果不要片面地夸大其作用。因为任何仪器和检测项目均受器械性能、操作方法、试剂纯度和技术条件、病人个体差差异常表现以及检查者的理论、经验和思维方法等方面的影响，可有一部分假象和误诊，故只能在某种程度上反映疾病的本质；临床医生要根据患者的病情、病程选择检查项目,并把每一项检査结杲和临床表现密切结合起来考虑。某些检查项目必要时应反复检查，以观察其动态变化,不要一锤定音，这样才能避免误差，减少误诊。三、对疾病的认识不足 有的临床医生自以为有一定的临床经验，对诊断常见病掉以轻心,有手到病除不在话下的思想,忽视了不少疾病存在着许多亚临床或变异性临床表现和解剖位置的变异，致使误诊漏诊。对少见病认识不足,思路狭窄也是造成误诊漏诊的原因。如“腹卒中”是一种少见的急腹症，因其临床表现与急性胃穿孔相似，故易误诊为急性胃肠穿孔。 对策:要求临床医师不断学习，掌握广博的专业知识，开阔思路，避免漏诊或误诊。 总之,为了减少误诊漏诊,临床医