中毒总论有机磷课件

有机磷中毒 定义中毒是指化学物进入人体后 在效应部位积累到一定量产生损害的全身性疾病 毒物的分类毒物按来源和用途分为 工业中毒 药物 农药 有机动植物 中毒分类 按中毒发生发生急缓 中毒可分为 急性中毒 在短时间内由大量毒物进入体内引起 慢性中毒 小剂量毒物多次或持续缓慢进入体内蓄积引起 亚急性中毒 介于急性中毒与慢性中毒之间 中毒病因 职业性中毒 在农药 化肥 药物 各种化学制剂或工业用原料生产过程中由于防护不当等可发生中毒 生活中毒 包括意外中毒 故意中毒或自杀 非故意中毒 谋害等 突发公共卫生事件 恐怖分子施放毒剂 有意投毒造成群死群伤 毒物代谢 毒物的吸收途径 常见的吸收途径如下皮肤黏膜吸收 脂 水均溶的毒物易经皮肤吸收 呼吸道吸收 气溶胶状态毒物可经肺吸收 消化道吸收 经口或直肠吸收中毒 肌肉或静脉注射 自杀 谋害或药物滥用 毒物排泄 排泄是毒物从机体消除的主要方式 呼吸道 气体可经呼吸道排出 肾脏 大部分毒物可经肾脏排出 肾脏 消化道 呼吸道 皮肤 汗腺 泪腺 乳汁均可排泄 前三者为主要途径 中毒性疾病的临床特点 1 病因明确 可通过对环境或生物标本的检测进行明确诊断 2 毒物有其特异的靶组织 靶器官 CCl4 肝 有机磷 乙酰胆碱酯酶 镇静催眠药 中枢抑制 CO 血红蛋白 3 有明确的量效关系 接触剂量与临床表现相关性显著 4 流行病学特点 相同时间相同环境可有多人发病 中毒性疾病的实验室检查依据 各种体液标本 呕吐物 胃液 血液 尿液 及时采集标本送检 提供确切依据和毒物浓度 中毒性疾病的诊断原则 详细了解以下内容 病史及健康状况 职业史 环境状况 有无服毒诱因 现场有无呕吐物 空药瓶等线索 有无其他人同时发病 临床表现 许多毒物可导致特异性临床表现 吗啡中毒 瞳孔缩小 呼吸抑制 亚硝酸盐中毒 紫绀 有机磷中毒 大蒜味 分泌物多 大汗 抽搐 CO中毒 樱桃红色面容 肌张力上升 中毒性疾病的治疗原则 1 紧急复苏 2 立即终止毒物接触 3 应用解毒药 4 清除胃肠道未吸收的毒物 5 促进已吸收毒物排出 6 对症支持治疗 7 预防并发症 具体如下 1 紧急复苏 呼吸支持 循环支持 昏迷和惊厥的治疗 呼吸支持 急性中毒患者常因气道阻塞致死 昏迷病人 气道通畅 无咳嗽反射 气管内插管 通气不良和低氧血症 辅助通气和氧疗 循环支持 中毒病人易出现低血压和循环衰竭 血管运动中枢抑制 心脏直接抑制作用 容量血管扩张 毛细血管通透性增加 治疗 对症处理 昏迷的治疗 查找原因 对症治疗 应立即进行床旁血糖测定 麻醉药中毒昏迷者 纳洛酮0 01mg Kg 静脉注射 惊厥的治疗 镇静 地西泮 苯妥英钠 苯巴比妥 亚冬眠 2 立即终止毒物接触 脱离环境 CO或其他毒气吸入中毒病人 应迅速转移到空气新鲜的地方 清除口腔的毒物 皮肤污染用清水 盐水或稀释肥皂水反复冲洗污染的皮肤 眼部污染用生理盐水或清水500ml冲洗角膜 常用解毒药如表列出 清除胃肠道内未吸收的毒物 催吐 物理刺激 刺激咽喉部 适应证 神清合作者应采用催吐 禁忌证 昏迷患者 惊厥患者 无呕吐反射患者 处于休克状态患者 摄入腐蚀性毒物患者 洗胃 适用于口服致命性毒物后1小时 2小时内者 吸收缓慢的毒物 胃蠕动功能减弱或消失时 服毒4小时 6小时后仍可洗胃 摄入无解毒药的毒物时 摄入毒物不被活性炭吸附时 禁忌证 摄入腐蚀性强的毒物 有消化道出血或穿孔危险 严重食管静脉曲张 休克状态未纠正者 肠道毒物吸附 活性炭 导泻 硫酸镁 促进已吸收毒物排出 强化利尿和改变尿液酸碱度 快速大量补液和利尿 碱化尿液 酸化尿液 血液灌流 指中毒患者的血液通过装有活性炭或树脂的灌流柱 吸附血中毒物后 再将血液回输到病人体内的方法 对症治疗方法 对症支持 控制感染 维持水 电解质 酸碱平衡 预防并发症 吸入性肺炎等 有机磷的理化特性 有机磷杀虫剂多呈油状或结晶状 稍有挥发性 有蒜味 除敌百虫外 难溶于水和有机溶剂 脂溶性较强 呈酸性 在碱性条件下易分解失效 毒性分类 国内生产的有机磷杀虫剂的毒性按大鼠急性经口LD50分为四类 剧毒类 如甲拌磷 3911 内吸磷 1059 对硫磷 1605 高毒类 如甲基对硫磷 甲氨磷 敌敌畏 氧化乐果等 中毒类 如乐果 乙硫磷 敌百虫等 低毒类 如马拉硫磷等 有机磷代谢途径 吸收 主要经消化道 呼吸道 皮肤粘膜吸收 吸收后6小时 12小时血液浓度达到高峰 分布 吸收后迅速分布全身脏器 排泄 代谢产物24小时内经尿排出 少量通过肺排出 有机磷中毒的临床特点 急性中毒 口服10分钟 2小时发病 吸入中毒 30分钟发病 经皮肤中毒 2 6小时发病 轻者以毒蕈碱样症状为主 兼有中枢症状 中度表现毒蕈碱和烟碱样症状 重度者同时出现毒蕈碱和烟碱样症状 中枢神经系统症状 1 毒蕈碱样 M 症状 出现最早 主要因副交感神经末梢兴奋引起 平滑肌痉挛 外分泌腺分泌增强 腺体症状 多汗 流涎 流泪 流涕 肺部湿性啰音 严重者发生肺水肿 平滑肌症状 支气管平滑肌症状 表现为胸闷 气短 呼吸困难 消化道平滑肌症状 为恶心 呕吐 腹痛 腹泻 大便失禁 眼球平滑肌症状 视物模糊 瞳孔缩小 心血管平滑肌症状 心动过缓 血压下降 2 烟碱样 N 样症状 表现全身压迫感 肌肉纤颤或强直性痉挛 继而发生肌力减退和瘫痪 交感神经节受刺激后引起心动过速 血压增高 随后血压降低 3 中枢神经症状 头晕 头痛 烦躁不安 谚妄 共济失调 惊厥或昏迷 中毒严重程度的判断 可结合临床症状和胆碱酯酶活力 具体见下表 有机磷中毒诊断依据 接触史 典型症状体征 化验检查 农药接触史 症状和体征 呼出气大蒜味 大汗 流涎 瞳孔缩小和肌颤 胆碱酯酶活力测定 有机磷农药测定 有机磷中毒治疗原则 紧急复苏 清除毒物 应用胆碱酯酶复活剂 抗胆碱药 处理合并症 紧急复苏 呼吸道通畅 心肺复苏 抗休克 清除毒物 外部清除 立即脱离现场 脱掉污染衣物 肥皂水彻底清洗污染的皮肤 毛发 洗胃 口服中毒者立即插管洗胃 留置胃管4时 6小时重复洗胃 胆碱酯酶复活药 氯磷定 碘解磷定 双复磷 双解磷 应用原则 早期 足量 足疗程 病程超过48小时效果差 病情和胆碱酯酶活力为应用指征 副作用是眩晕 视力模糊 复视 血压升高 氯解磷定 抗胆碱药 与乙酰胆碱争夺胆碱受体阻断乙酰胆碱作用 可缓解毒蕈碱样症状 对恢复AchE无效 应用阿托品应及时 达 阿托品化 后减量 有机磷中毒治疗原则 阿托品化 口干 皮肤干燥 心率100次 分左右 综合治疗 血液净化治疗 血液灌流等 输新鲜血 血浆可补充胆碱酯酶 治疗过程中 一定注意个体化原则 典型病例 患者 女 21岁 因与朋友发生口角 喝乐果100毫升 半小时后送来我院 既往体健 BP 60 20mmHg 呼之不应 大蒜味浓烈 全身大汗 面部及后背部皮肤红肿 双瞳孔1mm大小 光反射存在 双肺满布干湿性罗音 心率54次 分 四肢发抖 入院诊断 有机磷中毒 重度 即刻给予心电血压监测 快速补充生理盐水 多巴胺100mg 0 9 生理盐水100ml 静脉滴注速度为 6 g kg min 阿托品15mg及氯磷定2g静脉推注 化验血胆碱脂酶活力 插胃管洗胃 洗胃约5分钟时患者突然呼吸停止 心电监测示心室颤动 即刻给予心外按压 气管插管同时给予电除颤 肾上腺素1mg 可拉明0 375mg静脉推注 电除颤共3次 持续心外按压约30分钟后患者呼吸心跳恢复 继续洗胃同时给予阿托品10mg及氯磷定1 0g静脉输注 每30分钟一次 洗胃20000毫升 停止洗胃 保留胃管 灌入活性炭促进排泄 胆碱酯酶活力检测结果为0 2小时后患者血压为100 50mmHg 皮肤干燥 瞳孔4mm 心率100次 110次 分 肺内罗音明显减少 给予阿托品减量至5mg 2小时 氯磷定0 5g 2小时 4小时 6小时候再次洗胃10000毫升 期间给予血液灌流治疗 8小时候后测胆碱酯酶活力为30 继续给予氯磷定 24小时总量10g 病情相对稳定收入ICU病房 出院诊断 有机磷中毒 致死量 注意事项 彻底清除未被吸收的毒物 消化道 皮肤 眼 正确判断中毒程度 中毒剂量 中毒途径 症状 胆碱酯酶活性 中毒早期抗胆碱药应与胆碱酯酶复活药配合使用 胆碱酯酶活力测定最好每隔30分钟 60分钟1次 以指导用药 正确使用抗胆碱药 阿托品 抗胆碱药与胆碱酯酶复活药使用原则 早期用药 联合用药 足量给药 不等于过量 也不等于小剂量重复 重复用药 视病情变化 停药观察 中毒症状基本消失 胆碱酯酶活力为50 60 停药后症状出现 再次给予首剂的一半量 阿托品中毒表现 双瞳孔扩大 神态模糊 烦躁不安 抽搐 昏迷 尿潴留 体温升高 肠麻痹 有机磷中毒治疗原则 酒精的代谢途径 吸收 胃肠道吸收 胃25 小肠75 代谢 肝脏代谢 乙醇 乙醛 乙酸 干扰能量代谢 中毒症状为70g 80g 次 致死剂量为250g 500g 次 但个体差异较大 临床表现 兴奋期 共济失调期 昏迷期 诊断依据 浓烈的乙醇气味 临床表现因人而异 与饮酒量 耐受性 血乙醇浓度有关 体征因人而异 潜在外伤 横纹肌溶解等 治疗原则 乙醇中毒 50 葡萄糖60ml 100ml静脉注射 肌内注射B族维生素 纳洛酮是阿片受体抗剂 能逆转酒精中毒所致内源性阿片样毒性作用 首次剂量为0 4mg 0 8mg静脉注射 必要时每小时重复0 4mg 0 8mg 直至病情