脊柱脊髓损伤的过去与现在课件

脊柱脊髓损伤的过去与现在 脊柱脊髓损伤常发 发生于工矿 交通事故 战时和自然灾害时可成批发生 伤情严重复杂 多发伤 复合伤较多 并发症多 合并脊髓伤时预后差 甚至造成终生残废或危及生命脊柱的骨折和脱臼较常见 平常时期 其发病率占全身骨折的4 8 6 63 在异常情况下 如战争 地震时 其发病率更高 可达10 2 14 8 脊椎解剖 脊柱由33个椎骨 23个椎间盘联结而成 计颈椎7个 胸椎12个 腰椎5个 5个骶椎融合为骶骨 4个尾椎形成尾骨 每个椎骨分椎体和附件两部分 椎体前方有前纵韧带 后方有后纵韧带 附件包括两侧的椎弓根 椎板 横突 上下关节突及后方的棘突 棘突之间有棘间韧带和棘上韧带 椎板之间有黄韧带 Denis提出三柱理论 将人脊柱解剖上分三柱 前柱 包括前纵韧带 椎体和椎间盘的前2 3中柱 包括椎体和椎间盘的后1 3 后纵韧带后柱 包括椎根 椎板 小关节 以及后方韧带复合体中柱是维持脊柱稳定的关键只要中柱是完整的 则脊柱的力学性能是稳定的 能承受正常载荷 假若前 中柱或后 中柱受损 则脊柱是不稳定的 并可能有神经损伤 由延髓下行自颈1 腰1节为脊髓 其末端为圆锥 大约终止于腰1 其下为马尾 脊髓呈扁圆柱形 长42 45cm 占椎管全长的2 3 其重量约为30g 根据部位分为颈髓 胸髓 腰髓 骶髓 尾髓 1976年7月28日发生的唐山大地震造成了大批脊柱脊髓损伤患者 引起了我国骨科界对脊柱脊髓损伤临床与研究的重视 34年过去了 脊柱脊髓损伤诊疗的进展如何 一 完全脊髓损伤与不全脊髓损伤的比例有改变 病例分组 I组 唐山大地震的脊柱脊髓损伤患者274例 组 1980至1989年在北京军区总医院骨科行康复治疗的260例 组 1980至2000年住院治疗的1023例 组 2001至2005年住院的16l例 对四组临床资料进行分析 注 四组代表四个时期的脊柱脊髓损伤状况 结论 从1980至2005年 完全脊髓损伤的比例逐渐减小 2001至2005年 完全脊髓损伤的比例降至30 以下 与发达国家的数据接近 美国西北纪念医院急性脊柱外科中心Mayer报告 由于急救组织逐渐健全 近10年脊髓损伤患者从受伤到送至医院的时间缩短到6 4h 北京市1995至1999年脊髓损伤患者从受伤到送至医院的时间 市区为12 2h 郊区为26 8h 而我院2001至2005年脊髓损伤患者从受伤到入院的时间在8h之内者占22 5 急救工具以救护车及可推动的担架为主 大大减少了在运送途中加重脊髓损伤的可能 降低了完全脊髓损伤的比例 二 脊柱解剖结构与脊髓损伤的发生与恢复 一 脊柱不同节段的脊髓损伤 C3 T1为颈段 T2 T10为胸段 T11 L1为胸腰段 L2 L5为腰段 前述四组共1718例 其中不同节段的完全脊髓损伤与不全脊髓损伤的比例大不相同 表2 结论 颈椎脊髓损伤454例 占26 4 胸椎脊髓损伤128例 占7 5 胸腰段脊髓924例 占53 8 腰椎脊髓损伤212例 占12 3 胸腰段仅3个节段但所占比例却超过一半 这与国内外文献报道一致 二 不同节段脊髓损伤的恢复率 完全损伤与不全损伤均以下肢运动功能恢复为标准 其中A D E级标准与ASIA修定Frankel分级的A D E级基本相同 B级指下肢个别肌肉恢复在3级以下 C级指下肢股四头肌股内收肌 髂腰肌恢复在3级以上 E级指下肢各肌肉均恢复达3级以上5级以下 感觉功能恢复未统计在内 在I组274例中 颈段 胸段各死亡1例 颈段7例的上肢肌肉恢复情况记录不详 组观察时间不够 未计算其恢复率 结论 完全脊髓损伤患者脊髓受到严重挫裂伤 有运动功能恢复者甚少 尤其是胸段 颈段可有1或2个神经根支配区恢复 在扩大半椎板切除治疗的颈脊髓损伤5l例中14例为完全脊髓损伤 均获得了1或2个神经根支配区恢复 对截瘫患者的手功能重建很有意义 在胸腰段脊髓圆锥与腰骶丛神经根并存 腰丛的中枢多在T11椎节内 损伤的神经根有16 可恢复到C级 在不全脊髓损伤患者脊髓本身损伤较轻 不论哪个节段 75 以上均可恢复达D E级 腰椎内马尾神经类似周围神经 在非断裂伤患者中恢复到D E级者达88 三 脊柱脊髓损伤的治疗与减压 一 脊柱损伤的治疗 I组 有40例手术复位中应用了棘突钢板 组 Harrington Luque装置 Steefee钢板及椎弓根螺钉固定均有应用 组 主要应用现代椎弓根钉杆系统 颈 胸 腰前路固定系统 且固定节段逐渐从固定伤椎上 下各2个椎体 缩短到固定2 3个伤椎 结论 由表3 表4脊髓损伤后恢复率的比较可以看出 脊柱内固定的发展并未促进脊髓损伤的恢复 这是由脊髓损伤病理规律所决定的 二 脊髓损伤的治疗 早治疗早复位早减压 1 早治疗 早治疗指早期药物治疗 根据美国急性脊髓损伤研究会 SecondNationalAcuteSpinalCordStudy NASCIS 制定的以甲基泼尼松龙 甲强龙 在伤后8h以内进行治疗 早期报道有助于脊髓损伤的恢复 但之后将其用于完全脊髓损伤的治疗鲜有明显恢复的报道 我们遇到的脊髓损伤患者在伤后8h内人院 符合治疗条件的病例不多 因此很难下定论 2 早复位减压 组中骨折脱位无关节突绞锁者 入院后即对其颈椎损伤采用颅骨牵引 对胸腰椎损伤用悬吊过伸复位 然后进行手术 组中大部分病例于入院后24h内进行手术复位并减压 在胸段及腰段脊髓损伤 除椎板骨折下陷压迫脊髓外 绝大多数压迫来自于前方的爆裂骨折 椎间盘突出或压缩椎体后上角后凸 采用何种人路去除前方压迫 经胸腰椎侧前方入路行前方减压还是经后正中人路从一侧椎弓根行侧前减压目前尚存在争议 表5 前入路前方减压与后入路前方减压的效果接近 恢复达D E级者在75 3 86 0 关键是减压彻底 入路不是重点前入路前方减压 优点 直视下减压缺点 手术创伤较大 出血多 宋跃明等的病例前人路平均出血1350ml 后入路前方减压 技术要求较高 出血较少 可探查脊髓和马尾 方便放置内固定 内植物于后路可取出 于前路取出困难 经脊髓损伤研究组 SpineTmumaStudyGroup STSG 讨论 由Vaccaro等于2006年总结指出 对不全脊髓损伤应行前入路减压 后入路前方减压虽可行 但不能列为常规 上胸椎及L3以下腰椎不适于前入路前方减压 因有大血管存在不利于术野显露及内固定放置 关于减压时间 Fehlings和Perrin在总结近年文献后强调应在24h内早期减压 对陈旧性不全脊髓损伤有压迫者减压同样有效 Rechtine复习了270篇非手术治疗脊髓损伤的文献后指出 大部分胸腰段脊髓损伤无须手术治疗 非手术治疗的神经功能恢复与手术治疗相等或更好 且绝大多数胸腰椎爆裂骨折可采用非手术治疗 对骨折脱位及爆裂骨折行闭合复位同样可以达到减压目的 尤其在大批病例同时或短时间内入院的情况下 闭合复位也是一个不错的选择 表6 个人体会 L2以下腰椎椎管宽大 内容为马尾 后入路减压操作空间足够 可修复损伤的马尾 无须前入路减压 胸椎完全脊髓损伤占80 以上 减压无效果 不全脊髓损伤很少 行后入路前方减压效果较好 而前入路前方减压切除椎体多 需植骨及内固定 手术创伤大 并发症相对多 与后入路前方减压相比 未见明显优势 3 内固定 对内固定一直存在争议 本组病例结果表明内固定并未促进脊髓损伤的恢复 但可增加脊柱稳定性 患者可早期活动进行康复 I组基本未用内固定 大多为闭合复位 术后残留脊柱后凸角都不大 20 以内 对胸腰椎爆裂骨折 后路固定可使椎体高度恢复到原来的4 5 不会出现严重的驼背畸形 但脊柱后路固定不能完全防止椎体骨折和在愈合过程中的变形 2006年STSG报告 对后方韧带结构完整 前方有压迫的脊髓损伤应行前入路减压及固定 适用于中下胸椎及胸腰段 对牵张损伤 脊柱脱位 后方韧带损伤 椎管前无压迫者应行后入路复位 固定 对后方韧带结构破坏 前方有压迫 椎体粉碎者 适于后入路复位固定加前方减压植骨固定 加强前柱支撑力 防止驼背 Vaccaro和Anderson报告 微创手术辅助治疗脊髓损伤 创伤小 恢复快 这也是今后在治疗方面的研究方向 四 促进脊髓损伤恢复的方法 早期药物治疗