脊髓损伤常见并发症诊治课件

脊髓损伤常见并发症诊治 脊髓损伤引起一系列变化和功能障碍 并发症 运动系统 关节挛缩 骨质疏松 异位骨化 痉挛等呼吸系统 呼吸功能障碍及呼吸衰竭 肺部感染 肺不张等心血管系统 深静脉血栓 低血压 低心率等消化系统 应激性溃疡 便秘等泌尿系统 排尿障碍 泌尿系感染 泌尿系结石等压疮疼痛自主神经功能障碍心理 我科常见并发症 泌尿系肺部感染痉挛压疮深静脉血栓形成疼痛自主神经障碍骨质疏松 异位骨化 一 泌尿系 脊髓损伤患者容易反复发生泌尿系感染和结石 处理不当 可以严重影响患者生活质量 长时间后可以导致肾功能不全 1 泌尿系感染 常见特点为起病急而快 高热 寒战 体温38 39 头痛 头胀 白细胞总数及中性升高 出现脓尿 血尿 因多数患者尿失禁 故尿频尿急等症状不明显其主要原因是排尿障碍导致残余尿量多 膀胱排尿不畅 或是持续性导尿引流引起逆行感染 1 泌尿系感染 诊 病史 症状 尿液常规检查 可明确诊断 尿培养 药物敏感试验 选择有效的抗菌药物 1 泌尿系感染 防 间歇导尿 定期监测残余尿量坚持站立训练保持会阴部卫生定时适量饮水 保持每日尿量不少于1000ml每月或每月数次定期尿常规检查和尿培养检查 有助于早期发现泌尿系感染都有利于预防泌尿系感染的发生 1 泌尿系感染 治 全身治疗 必须增强全身抵抗力 急性高热期卧床休息 给予足够营养 补充液体 维持尿量在每日1500ml以上 以促进毒素排泄留置导尿管 开放导尿 持续引流适当输液并增加饮水量 利用尿液对膀胱的冲洗作用 排出菌尿抗菌治疗 抗生素首选阿米卡星 若用三天后体温不降 根据尿培养药敏的结果 选用抗菌素发生泌尿系感染时 还可利用超短波和微波治疗 有助于消除炎症 2 泌尿系结石 饮水偏少 尿液浓缩 长期卧床下肢不负重 骨钙丢失经肾排泄增加 长期留置导尿管 反复泌尿系感染等因素 因而患者容易发生泌尿系结石鼓励患者尽量增加站立时间 避免长期留置导尿管 多饮水增加尿量和钙的排泄 产生结石时可用碎石方法进行治疗 每隔4 6月行肾脏 膀胱B超检查 每年行静脉肾盂造影或腹部平片检查 都有利于早期发现泌尿系结石并及时处理 3 小膀胱或膀胱挛缩 二 肺部感染 病因 肋间肌瘫痪 其他辅助肌功能亦减退 肺泡和气道中微小分泌物在肺内堆积吸痰 气管内插管 气管切开以及机械通气等治疗方法均使感染的机会增加预防措施 包括定时翻身 湿化气道 并在保持脊柱稳定的前提下进行体位引流 要鼓励或帮助患者咳嗽排痰 治疗 抗生素 解痉 化痰药的使用理疗 超短波 健康宣教 三项基本内容 为什么要做呼吸操咳嗽的重要性保持积极向上的心理状态 主要目的 使患者了解呼吸训练的重要性 患者一旦理解 大多都能认真坚持训练 并能收到很好效果 呼吸训练的作用及临床意义 深呼吸运动及有效咳嗽能避免痰在肺内堆积 有利肺部扩张 增加肺活量 增进肺功能 深呼吸训练 还可增加患者的呼吸肌强度 明显改善通气功能 患者参与训练的主动性决定训练效果 参加呼吸训练天数与吸痰率及手并发症发生率呈负相关 呼吸训练方法 以呼吸操的形式辅导患者进行深呼吸训练 将腹式呼吸 缩唇呼吸及肢体运动相结合 在呼吸训练的同时辅导进行咳嗽方法的练习 年老的病人长期卧床 易发生肺部并发症 应定时雾化吸入治疗 鼓励患者咳嗽 医护人员或陪护可压住胸廓或腹壁辅助咳嗽 吹气球锻炼肺活量 三 痉挛 是上运动神经元损伤后 牵张反射亢进引起的肌张力增高 临床上表现为受累骨骼肌的不自主收缩 脊髓损伤休克期过后 一般先出现屈肌痉挛 约半年后 开始出现伸肌痉挛 其特征是由于牵张反射的兴奋性增高 导致张力性牵张反射 有速度依赖性特征 亢进 并伴有腱反射亢进阳性表现 肌肉张力高 腱反射活跃或亢进 阵挛阴性表现 运动笨拙 缺乏敏捷性 选择性运动控制丧失 肌无力 耐力下降 诱因 尿路感染 褥疮 骨折 嵌甲等 痉挛对患者的影响 不利的方面是 较重的痉挛可能影响患者的呼吸功能 坐位平衡 不利于转移动作的完成 影响睡眠和性生活 引起疼痛等有利的方面包括可减慢肌萎缩的速度由于痉挛使得肌肉萎缩不明显 因而骨突出不明显 从而减少了压疮的发生机会由于阵发性痉挛的存在 达到了肌肉收缩促进血液循环的目的 可防止深静脉血栓形成部分患者可以利用痉挛进行站立 转移 甚至步行 因此 只有影响患者日常生活的严重痉挛才需要处理 有时缓解肌痉挛的目的主要是减轻不适 便于护理和保健 这时的肌痉挛解除并不意味着功能恢复 治疗目标 改善功能性活动为生活自理或护理创造条件为功能训练创造条件为佩带矫形器创造条件减轻疼痛或不适避免肢体挛缩 治疗和护理手段 解除诱因 在治疗痉挛之前 尽量解除增加痉挛的各种诱因 如 尿路感染 褥疮 骨折 嵌甲等 解除诱因后 痉挛往往会明显减轻 药物治疗 目前有效的药物是巴氯氛 化学名为 氯苯氨丁酸 baclofen 肉毒毒素局部注射 必须由医生操作 是目前常用的方法 功能性电刺激 对屈肌痉挛者电刺激其伸肌群 有利于痉挛肌放松 电刺激配合肉毒毒素注射治疗更有效 治疗和护理手段 冷疗或热疗 可使肌痉挛一过行放松 也可缓解疼痛 水疗 温水浸浴有利于缓解肌痉挛 温度宜在27 C 30C 主动运动 作痉挛肌的拮抗肌适度的主动运动 对肌痉挛有交替性抑制作用 被动运动与按摩 深入而持久的肌肉按摩 或温和地被动牵张痉挛肌 可降低肌张力 有利于系统康复训练 肌电生物反馈 利用松弛性肌电生物反馈可以有助于放松痉挛肌 手术 双下肢严重痉挛可选择手术治疗 进行 脊神经后根切断术 预防 由于上运动神经元损伤 圆锥部位以上的脊髓损伤患者出现痉挛是难以避免的 痉挛的预防侧重于消除或减少诱发痉挛加重的各种因素 可采取的措施包括 保持环境安静 训练手法要轻柔 避免刺激脚心 手心等部位 采用俯卧位有助于抑制髋关节屈曲痉挛 站立训练有助于抑制腓肠肌痉挛 压疮 泌尿系感染的及时处理等 四 压疮 在感觉机能丧失的情况下 因为无法感觉到疼痛 就导致了在座和睡觉的时候持续压迫身体的同一部位 使那个部位的血液不再流通 从而使那部分组织坏死 这个时候就被为压疮 褥疮 常发 尾骨及骨突出的身体部位 分级 美国压疮学会的标准 度压疮 具有红斑 但皮肤完整 度压疮 损害涉及皮肤表层或真皮层 表现为皮损 水疱或浅层皮肤创面 度压疮 损害涉及皮肤全层及其与皮下脂肪交界的组织 表现为较深皮肤创面 度压疮 损害广泛 涉及肌肉 骨骼或支持结缔组织 肌腱 关节 关节囊等 评定 对其创面及周围组织的描述程度的分级范围 深度的测量 防治方法 体位摆放减少刺激因素使用气垫床 定时翻身局部换药 创面吹氧 激光短波微波紫外线照射全身支持疗法 五 深静脉血栓形成 深静脉血栓形成是脊髓损伤后循环系统主要的并发症由于下肢静脉系内血凝块形成而导致血管闭塞主要的相关因素 脊髓损伤后下肢肌肉运动功能降低或缺乏 以及丧失了交感神经支配而导致了血管舒张和静脉系统血液滞缓 另外 与血液凝固性过高和创伤也有一定的关系 临床表现为突然出现一侧下肢的肿胀 左侧多见 有时伴有低热和皮温升高彩色多普勒超声可以明确诊断未发现和未处理的深静脉血栓可导致肺栓塞和突然死亡早期诊断可保证采用适当的治疗方法 治疗 肿胀的下肢抬高15 制动 一般2周内不做关节运动 国外有人报告 在每天进行彩色多普勒监测条件下 48小时后可以开始做关节运动抗凝治疗 尿激酶 每日1000U kg体重溶入5 葡萄糖生理盐水或低分子右旋糖酐500ml静脉点滴 依诺肝素钠 40mg 每12小时皮下给药 预防 伤后早期开始下肢各关节的被劫活动 有助于促进静脉回流 防止DVT的出现无禁忌证时 每日口服阿司匹林40mg 1次 可降低血液粘滞度每日1次皮下注射依诺肝素钠20mg 持续10 14天使用弹力袜和弹性腹带促进血液回流防治肌肉或肌腱撕裂伤 六 疼痛 伤后几周至数月内发生特点 损伤平面以下部位的感觉异常性疼痛属于中枢性疼痛 疼痛性质 灼烧 尖锐 穿刺 针刺的感觉 且常持续多时 预防性措施 感染 褥疮 痉挛 膀胱和肠道问题 急剧温度变化 吸烟 情绪波动等因素都可诱发疼痛 所以应积极避免或处理这些因素保持良好的营养及卫生状态 正确地处理骨折和软组织损伤 适当的关节活动 以及正确的体位 都有助于避免疼痛的发生或治疗 治疗 药物治疗 卡马西平 阿米替林 止痛药经皮电刺激 TENS 手术治疗 神经阻滞注射心理治疗其他运动和理疗 七 自主神经功能障碍 体位性低血压自主神经反射亢进下肢水肿 1 体位性低血压 损伤发生在胸6平面以上的患者 由于交感神经完全失去高级神经中枢的控制 人体的应急能力和血管舒缩功能异常 损伤在胸6平面以下的会导致部分交感神经失控 高位截瘫或四肢瘫患者最容易发生低血压和心动过缓 防治措施有 逐步抬高床头 延长坐位时间腹部采用弹性腹带 减少腹腔血液淤滞采用站立倾斜床 训练站立坐轮椅时 腰要前倾有助于缓解体位性低血压药物 管通 参麦注射液必要时使用升压药多巴胺等避免焦虑情绪 2 自主神经反射亢进 有些高位脊髓损伤患者 当损伤平面以下受到不良刺激时 引起交感神经过度兴奋和迷走神经抑制 出现以阵发性高血压为主的反射现象 临床上表现为 血压升高 超过基础血压5 3kPa 剧烈头痛 出汗 皮肤潮红 起鸡皮疙瘩 脉缓 胸闷 恶心 呕吐等 如果血压持续过高 有时可高达40 21 3kPa 有出现脑血管意外或眼底出血的危险 应立即处理 处理 尽快找出和消除病因 首先检查膀胱是否充盈 导尿管是否通畅 直肠内有无大量或嵌顿的粪块 有无嵌甲 压疮 痉挛 局部有无感染 衣着 鞋袜 矫形器有无压迫或不适用快速降压药采取端坐位 使静脉血库集中于下肢 降低心输出量 预防 避免长期留置尿管 以免形成挛缩膀胱 容易诱发自主神经反射尽早开始正规的排尿 排便训练处理好嵌甲 压疮 痉挛穿着宽松的内裤 鞋袜 及时调整矫形器日常医疗 护理操作要求动作轻柔 减少不良刺激 代偿尿意 代偿便意 自主神经反射亢进如果是由于大 小便刺激引起的 可以作为一种警报信号加以利用 对于没有尿意 便意的高位脊髓损伤患者 可以利用这种反射 即头痛 出汗 竖毛肌直立现象及缓脉等 作为尿意 便意而用于日常生活中 3 下肢水肿 脊髓损伤平面以下血管收缩功能障碍 骨骼肌不收缩 通过肌肉收缩促使静脉血流向右心房的作用消失 导致下肢静脉血淤积 如果长时间坐轮椅或站立 患者将会出现明显下肢水肿处理方法为下床活动早期 用弹性绷带包裹下肢或穿紧身衣裤 夜间将患肢抬高15 20 开始阶段 坐轮椅或站立时间不要超过1小时四肢气压治疗 4 体温调解障碍 四肢瘫痪等大范围瘫痪的患者的身体 在正常情况下自动进行的体温调解是无法顺利进行的 长时间的在比较热的房间的时候 随之而来的就是体温急剧的上升 这种情况下 一般都是因为身体无法通过排汗来自动的进行体温调解的缘故 脊髓损伤后 尤其是颈髓完全性损伤患者 体温调节中枢对体温的调节失去控制 因而体温易受环境温度的影响而变化 环境温度降低时患者可出现畏寒 甚至寒颤 之后体温升高 环境温度升高时患者可出现发热 体温的不稳定和急剧变化 可造成患者全身不适 如 头痛 乏力 神差 肢体疼痛和痉挛加重等 注意 和呼吸道 肺部 泌尿系 褥疮等感染所引起的畏寒发热相鉴别 预防 保持皮肤干燥 清洁卫生时 防止受凉天气寒冷时 及时给患者增加衣服和被褥 注意身体保暖天气炎热时注意帮助患者散热 高热时用药效果不佳 以物理降温为主如出现持续体温升高不降 应考虑感染存在 及时上医院确诊并处理提高体质药物 谷维素 胞二磷胆碱等 八 骨骼系统 对于骨骼的影响 骨质疏松骨折异位骨化 1 骨质疏松及骨折 骨质疏松是指骨量及骨组织结构的异常改变 骨密度是测定骨质疏松的可靠指标 但目前国内尚无统一的骨密度正常值 正常骨密度的维持与骨骼的负重及肌肉收缩产生的应力有关 脊髓损伤患者瘫痪肢体不再负重 也无肌肉收缩的应力作用 骨钙丢失 骨密度下降 出现骨质疏松 据报道 脊髓损伤后不做站立训练的情况下 伤后1年半 骨密度降到最低值 仅相当于正常值的三分之一 很容易出现病理性骨折 预防 每天坚持站立及行走2小时以上 有助于防止骨质疏松的发生及加重 治疗 鲑鱼降钙素阿法骨化醇阿仑膦酸钠上述药物可任选一种服用 服药期间要求每日补充钙剂 2 异位骨化 异位骨化是指在解剖学上不存在骨的部位有新生骨形成 发病机制不明 一般认为可能与训练人员或家属给患者过度关节活动有关 好发部位依次为髋 膝 肩 肘 发病多在伤后1 4个月内 通常发生在损伤水平以下 局部出现红 肿及热感 伴全身低热 任何脊髓损伤患者如有不明原因低热应想到此病的可能 肿胀1 2日后开始变硬 数日后皮下形成质地较硬的团块 急性期血沉 AKP CPK值上升 发病2周后常规X线检查可见新骨形成 防治 活动患者的关节时 应注意动作轻柔 不要粗暴用力 避免肌肉或关节软组织的牵拉伤如果确定发生异位骨化