甲型h1n1流感的防治

甲型H1N1流感的防治 周新上海交通大学附属第一人民医院 概况 流行性感冒简称流感 是由甲 已 丙三种流感病毒引起的急性呼吸道传染病 甲型流感病毒根据其表面 H和N 结构及其基因特性的不同 又可分为许多亚型 甲型流感病毒已发现的血凝素有16个亚型 H1 H16 神经氨酸酶有9个亚型 N1 N9 甲型H1N1流感是由甲型H1N1流感病毒引起的一种人急性呼吸道传染病 M2蛋白 流感病毒 M2蛋白 神经氨酸酶 M1蛋白 病毒RNA 血凝素 概况 2009年3月 墨西哥和美国等先后发生人感染甲型H1N1流感病毒 该毒株含有猪流感 禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断 是一种新型甲型流感病毒 可以人传人 甲型H1N1流感已定性为乙类传染病 一 病原学 从猪流感病毒到甲型H1N1流感病毒的命名更正猪流感病毒属于正粘病毒科 甲型流感病毒属 猪流感病毒的血清型主要有H1N1 H1N2和H3N2 甲型H1N1流感病毒为有囊膜病毒 对乙醚 氯仿 丙酮等有机溶剂均敏感 10g L高锰酸钾 1mL L汞处理3min 750mL L乙醇5min 1mL L碘酊5min 1mL L盐酸3min和1mL L甲醛30min 均可灭活该病毒 甲型H1N1流感病毒对热敏感 56 时 30min可灭活 二 流行病学 1976年美国发生的新泽西洲事件中 大约500人感染了甲型H1N1流感病毒 该病毒与猪体内分离的病毒相同 首次证实猪流感病毒可从猪传播给人 1999年10月 香港1名10月龄女婴感染了猪流感病毒H3N2 已康复 二 流性病学 2009年3月墨西哥和美国等部分地区暴发了甲型H1N1流感疫情 4月24日WHO首次证实 16个国家和地区有确诊病例 到5月3日共658例 墨西哥 397例 16例死亡 美国 160例 1例死亡 加拿大 51例 西班牙 13例 英国 15例 德国 6例 新西兰 4例 以色列 3例 法国 2例 以及瑞士 奥地利 荷兰 哥斯达黎加 丹麦 韩国 和中国香港各1例 一 传染源 主要为携带病毒的猪 感染甲型 H1N1 流感病毒的人可以传播病毒 感染这种病毒的动物均可传播 二 传播途径 该病毒非常活跃 可由人传染给猪 猪传染给人 也可在人群中传播 人群中传播主要是感染者的咳嗽和喷嚏为媒介 手接触污染物也可传播 三 易感人群 普遍易感 目前报道以青壮年为主 多数年龄在25 45岁 三 临床表现 潜伏期一般1至7天 较流感 禽流感潜伏期长 一 临床症状早期症状与普通人流感相似 包括发热 咳嗽 身体疼痛 头痛 发冷和疲劳等 有些还会出现腹泻或呕吐 肌肉痛或眼睛发红等 三 临床表现 一 临床症状部分患者病情可迅速进展 来势凶猛 高热 继发严重肺炎 ARDS 肺出血 胸腔积液 全血细胞减少 肾功能衰竭 敗血症 休克 呼吸衰竭 MOF 导致死亡 三 临床表现 二 体征肺部体征常不明显 部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征 三 临床表现 三 预后人感染甲型H1N1流感后大多预后良好 病死率约为0 5 1 左右 三 临床表现 四 实验室检查1 外周血象 白细胞总数一般不高或降低 重症患者多数有白细胞总数及淋巴细胞降低 并有血小板降低 2 血清学诊断 可使用间接ELISA 抗原捕捉ELISA 荧光免疫法等 3 反转录聚合酶链反应 RT PCR 具有简便 快速 灵敏 特异性强等特点 已用于甲型H1N1流感病毒基因检测和流行病学调查等 三 临床表现 四 实验室检查4 病毒分离 从患者呼吸道标本中 咽拭子 口腔含嗽液 鼻咽或气管吸出物 痰或肺组织 分离甲型H1N1流感病毒 常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法 但需要2 3周时间 三 临床表现 五 胸部影像学合并肺炎时肺内可见片状阴影 严重者片状阴影广泛 四 诊断 人感染甲型H1N1流感的诊断主要结合流行病学史 临床表现和病原学检查等 一 诊断标准1 医学观察病例 曾到过甲型H1N1流感疫区 或与病猪及甲型H1N1流感患者有密切接触史 1周内出现流感临床表现者 列为医学观察病例 对其进行7天医学观察 根据病情可以居家或医院隔离 四 诊断 2 疑似病例 曾到过疫区 或与病猪及甲型H1N1流感患者有密切接触史 也可流行病学史不详 1周内出现流感临床表现 呼吸道分泌物 咽拭子 痰液 血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性 四 诊断 3 临床诊断病例 被诊断为疑似病例 并且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者 四 诊断 4 确诊病例 从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒 RT PCR对上述标本检测有甲型H1N1流感病毒RNA存在 经过测序证实 或两次血清抗体滴度4倍升高 可确诊为人感染甲型H1N1流感 四 诊断 二 鉴别诊断人甲型流感应注意与流感 禽流感 上呼吸道感染 肺炎等鉴别 五 治疗 一 对症支持对疑似和确诊病例应进行就地隔离治疗 强调早期治疗 目前主要是综合对症支持治疗 密切观察病情变化 发病48小时内是最佳治疗期 五 治疗 二 药物治疗1 抗病毒治疗 应及早应用抗病毒药物 可试用奥司他韦 达菲 奥尔菲 75mgBID 疗程5天 金刚烷胺 金刚已胺对人甲型H1N1流感病毒耐药 五 治疗 三 中医辩证治疗常用中成药 莲花清温胶囊 银黄类制剂 双黄连口服制剂 葛根芩连微丸 霍香正气制剂 痰热清注射液 血必净注射液等 六 预防 一 控制传染源 二 切断传播途经 三 保护健康人群 四 加强院感控制措施 甲型H1N1流感诊疗流程 发热伴或不伴流感样症状 病例与猪接触史 死猪 病猪家畜市场 宰杀 询问流行病学接触史在甲型H1N1流感疫区一周内到过疫区实验室从事甲型H1N1流感病毒研究如考虑细菌感染如考虑病毒感染a规范抗生素经验治疗抗生素检验治疗奥司他韦75mgbid48 72h好转无效b有效呼吸道分泌物 鼻 咽喉 送检 甲型H1N1流感继续治疗继续治疗病毒亚型特异性抗原 核酸 隔离观察排除或诊断 收住院 注 a 对发热伴或不伴流感样症状的患者 如临床发现有相关流行病学接触史 必须及时向相关部门报告 启动程序并采取相应措施 b 对上述患者如未发现流行病学史 在正规治疗48 72小时后临床未见好转 应隔离观察治疗 并及时向相关部门报告 启动程序并采取相应措施 治疗后症状体征消失3天可出院 人禽流感 人禽流感 AvianInfluenza 是由禽流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病 禽类的病毒性流感 是由甲型流感病毒引起的一种从呼吸系统到严重全身败血症的传染病 禽类感染后死亡率很高 H5N1病毒感染人类有很高的死亡率 50 Influenzaandpneumoniadeathsbyagegroup 1911 1917and1918 禽流感 病毒致病种类 高致病性 highlypathogenicAI 如H5N1病毒低致病性 lowpathogenicAI 如H5N2病毒非致病性 nopathogenicAI 危害性 造成大批禽和动物死亡 引起经济严重损失 可感染人我国农业部已将禽流感列为甲类监测传染病国际动物卫生组织定为A类动物疫病 国内疫情 流行病学 传染源 病禽和健康携带流感病毒的禽 传播途径 呼吸道传播为主 以及家禽分泌物 排泄物 受病毒污染的水 直接接触病毒毒株 目前尚无人 人传播的确切证据 易感人群 任何年龄 已发现的病例中 13岁以下儿童所占比例较高 病情较重 高危人群 从事家禽养殖业者 发病前1周内去过家禽饲养 销售及宰杀等场所者以及接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员 人禽流感疫情分级 第一级 我国个别地区出现动物间禽流感 或国外发生人禽流感第二级 本市或外省市动物间疫情 或我国多个地区发现动物间疫情并出现人禽流感病例第三级 本市发现疑似 确诊散发人感染禽流感病例 未出现人 人传播第四级 本市人群中爆发流行或人 人传播 禽流感诊断标准 流行病学接触史临床特征核酸 抗原和抗体检测病毒分离病人分类 1 流行病学接触史 发病前1周到过疫点 或1周内有明确的病 死禽接触史从事家禽相关职业 或与被感染家禽及其分泌物 排泄物密切接触与人禽流感患者有密切接触史从事科研 检验等工作 明确的病毒接触史 活鸡市場 whenwillaAvianFluPandemicoccur 2 临床特征 潜伏期 1 3天 7天以内临床表现 急性起病 早期类似普通感冒 发热为主 T 39 部分患者可有消化道症状 恶心 腹痛 腹泻 重者可迅速出现肺炎 ARDS 肾功能衰竭 败血症 休克等 外周血 WBC不高 LC降低 PLT正常 部分患者ALT升高胸部影像学 单侧或双侧肺炎 可有胸腔积液 3 核酸 抗原及抗体检测 鼻咽拭子 口咽含漱液 鼻咽抽取物 核酸 抗原阳性 早期和恢复期血清 间隔2周以上 禽流感特异性抗体 效价增高4倍以上 4 病毒分离 从患者呼吸道标本中 鼻咽分泌物 口腔含漱液 气管吸出物或呼吸道上皮细胞 分离出禽流感病毒 5 病人分类 医学观察病例 流行病学史 典型临床表现疑似病例 流行病学史 临床表现 观察48h后不能排除 实验室检测核酸或抗原阳性 或明确流行病学史 典型临床表现 实验室检测核酸或抗体阳性诊断病例 上述 病毒分离培养阳性 或核酸阳性 双份血清抗体滴度升高4倍以上 专用救护车 专用救护车 病人处置流程图 人禽流感治疗原则 对疑似和确诊患者应进行隔离治疗对症治疗 解热镇静剂 止咳祛痰药抗病毒药物 应在发病48小时内试用抗流感病毒药物 如神经氨酸酶抑制剂 达菲 中医中药 密切接触者的处理原则 禽流感病或死禽密切接触者 病死禽类动物扑杀后7天禽流感疑似病例和确诊病例的密切接触者 最后一次接触病例后7天活动范围 疫点周围3公里 消毒与防护 手和皮肤 碘伏 乙醇 苯扎溴胺空气 过氧乙酸地面和门窗 过氧乙酸 含氯消毒剂病禽 病人的排泄物 分泌物 漂白粉食物 一般只要以56 加热3小时 60 加热30分钟或100 加热1分钟均可杀灭病毒远离家禽 避免触摸活的家禽及鸟类勤洗手 尽量不去公共场所及疫区旅游 居住工作环境确保通风 疫苗接种 减毒活疫苗接种 由于易造成高致病性株出现 目前已停止使用灭活疫苗接种 H5NI全病毒灭活疫苗 已进入临床研究基因工程疫苗直接DNA注射 流行性感冒 定义 流行性感冒 简称流感 由流感病毒引起流感病毒 可分为甲 乙 丙 A B C 三种类型常说的流感 大多指甲型和乙型流感流感病毒的特点是容易变异流感主要通过含有病毒的飞沫在空气中传播和手接触传播 发病率 症状和体征 流感的潜伏期一般为1 3天起病急骤 以全身中毒症状为主 呼吸道症状轻微或不明显发热通常持续3 4天 体温可高达39 40 常伴有头痛 畏寒 全身肌肉酸痛和乏力等症状临床表现为高热 烦躁 呼吸困难 紫绀等流感的并发症主要为肺炎 呼吸衰竭 休克等 症状和体征 流感可分为单纯型 肺炎型 胃肠型和中毒型四种临床表现类型病情严重者常发生于老年人 儿童和有慢性疾病者 实验室诊断 病原学 鼻咽部分泌物或口腔含漱液可分离出流感病毒 呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性 血常规中血白细胞总数正常或降低 淋巴细胞相对增加 重症患者淋巴细胞总数降低 血清学检查在该病初期和恢复期 2周以上 双份血清抗流感病毒抗体滴度呈4倍或以上升高 流感不同于普通感冒 流感是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病 丙类传染病 流行病学特点 突然爆发 迅速蔓延 波及面广流感临床症状较重 可引起死亡 死亡者多位年迈体衰 年幼多病或有慢性基础疾病者 61 Cold 普通感冒和流感区别 疑似病例 和 确诊病例 治疗原则 采取消毒隔离措施及早应用抗流感病毒药物 早期 发病1 2天内 使用 可取得最佳疗效加强支持治疗和预防并发症合理应用对症药物 抗病毒药物 抗病毒药物 神经氨酸酶抑制剂奥司他韦 oseltamivir 扎那米韦 zanamivir 离子通道M2阻滞剂金刚烷胺 amantadine 及其衍生物金刚乙胺 rimantadine 广谱抗病毒药利巴韦林 ribavirin 抗病毒药物 离子通道M2阻滞剂 对甲型流感病毒有一定的活性 抑制其在细胞内的复制 在发病24 48h内使用 可减轻发热和全身症状 减少病毒排出 防止病毒扩散 不良反应 中枢神经系统有神经质 焦虑 注意力不集中和轻微头痛等 其发生率金刚烷胺高于金刚乙胺胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐 这些不良反应一般较轻 停药后大多可迅速消失 神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦是一种口服 高选择性流感病毒神经氨酸酶抑制剂 于流感发病48h内早期使用均可以明显缩短症状持续时间和减轻症状严重程度 降低并发症发生率 75mg 每日2次 连服5天不良反应较少 一般为恶心 呕吐等消化道症状 也有腹痛 头痛 头晕 失眠 咳嗽 乏力等报道 各种抗流感病毒药物的特点 疫苗 流感病毒表面抗原的频繁变异使疫苗不能提供全面的保护 M2抑制剂 如金刚烷胺 只对甲型流感病毒部分有效 并不能减少流感所带来的相关并发症 而且更容易引起神经系统和消化道的副作用及耐药性 60 临床应用有限 核苷类药物 如利巴韦林 目前还没有对流感病毒有效的药物 神经氨酸酶抑制剂 新型抗流感药物 能够同时应对甲型和乙型流感的预