医学影像诊断学复习笔记一.doc

医学影像诊断学重庆医科大学临床学院影像诊断学教研室 欧阳羽什么是影像诊断学？影像诊断学是：借助影像诊断设备使人体内部结构和器官成像，以了解人体解剖与生理功能状态及病理变化，对人体疾病进行诊断和治疗的一门学科。医学影像学：影像诊断学+影像介入学医学影像学包含哪些内容？l 放射诊断学；l 介入放射学；l 超声成像；l 同位素成像；l CT, MRI, DSA, ECT成像等。l PACS, info-RAD, teleradiology影像诊断学的发展年伦琴（Rontgen)放射诊断学世纪年代超声，同位素成像 年代CT , MRI, ECT DSA,影像诊断学特别是年代介入放射学的发展使影像诊断进入了一个崭新时代（诊断治疗）形成医学影像学现状与未来一 影像诊断设备的高速发展与更新换代 1 X线机 TV透视；摄片影像数字化CR,DR2 高档CT, MRI ,DSA特别是螺旋CT及应用软件(CTA,重建及 内窥镜等）。二 介入放射学的发展及广泛应用，成为三大治疗体系之一（外科、内科）。三、 影像数字化和PACS及远程诊断。计算机辅助检测 CAD（computer aided detection) 计算机辅助诊断 CAD四、现代医学影像学包括形态、功能、及代谢成像并用的综合诊断（分子影像学-研究）。她已成为应用高科技最多、发展最快、作用重大的学科之一。五、 临床诊断，治疗与医学影像的关系更密切DSACTMRIDR乳腺钼靶机学习医学影像学时注意事项：l 1、 各种检查技术的成像原理及图像特点l 2、 掌握图像的观察分析方法l 3、 识别正常与异常表现以及代表的病理基础及诊断中的意义l 4、 了解各种检查的价值与限度而选择适当的检查方法l 5、 医学影像学在临床诊断中有重要的价值，但非病理诊断，因此需结合临床材料，病史、体检、实验室检查结果等。第一节 X线摄影一 X线的产生和原理（一） X线的产生：X线是真空管内高速运行的电子流撞击钨靶时产生的。 l X线的产生的装置 1 X线管2 变压器 3 控制台（Kv mA T )（二）X线特性l X线是一种波长很短，不被肉眼所见的电磁波1、 穿透性： 是X线成像的基础。与X线管电压有关: 电压高、 X线波短，穿透力强；反之则弱 2、 荧光效应： X线透视检查的基础。3、 感光效应： X线摄影的基础。4、电离效应： 即生物效应是放射治疗的基础。（三）X线成像原理1 X线特性2 人体组织之间密度厚度的差别3 经过显像过程形成黑白对比、层次差异不同的X线影像 （黑白图像）（四）人体组织密度（三类）1 高密度： 骨、 钙化灶 白色2 中等密度 软组织体液等 灰白色 3 低密度： 气体及脂肪组织 黑色l X线检查的基础（自然对比、人工对比）l 自然对比： 人体组织器官本身密度和厚度的差别产生的影像对比称为自然对比。l 人工对比： 对于缺乏自然对比的结构或器官将高于或低于该结构的物质引入其内或周围间隙所产生的对比、称人工对比。二 X线检查技术（一）普通检查1、透视 （fluoroscopy） l 优点：多体位、动态变化、经费低、速度快l 缺点：清晰度较差、无客观图像记录2、X线摄影1) 普通X线摄影 radiography2）数字X线摄影 CR DRl 优点：清晰度较好、有客观记录。（二）特殊检查1 体层摄影2 高千伏摄影3 软线摄影（乳腺钼靶摄片）（三）造影检查l 造影检查 对于缺乏自然对比的结构或器官将高于或低于该结构的物质引入其内或周围间隙使之显影的检查方法。l 所用物质-造影剂1、造影剂：按密度分为高密度和低密度两类。l 高密度造影剂： 医用硫酸钡 碘制剂 有机碘：离子型（泛影葡胺） 非离子型（碘必乐） 无机碘l 低密度造影剂： 气体：二氧化碳、氧气、空气等。2、造影方法l 直接引入： 口服 灌注 穿剌l 间接引入： I V P -静脉肾盂造影 3、检查前的准备及造影反应的处理l 了解禁忌症l 碘过敏试验l 严重反应的各种处理（四）数字X线摄影l 计算机X线摄影 CRDRl computed radiographyCR: 是X线的影像信息记录在影像板（I P）上，经读取装置读取，由计算机处理，经数/模转换后在荧屏上显示图象的一种技术。l CR的结构及功能：影像板（I P） X线I P板潜影读取装置 读取潜影（激光）数字信号CR成像原理1 信息采集2 信息转换（数/模）3 信息处理4 信息显示与存储（光盘和胶片）CR的临床应用CR的优点：l 数字化图象l 广范围的放射感应性l 降低辐射量l 多种后处理功能临床应用：l 平片检查l 造影检查l 体层摄影（五） 计算机体层成像CT是Hounsfield 1969年设计成功，1972年临床应用。1979年获得诺贝尔医学奖。1974年：莱氏（Ledley）设计成功全身CT装置。 CT的问世为现代医学影像学奠定了基础。一、CT成像的基本原理二、CT设备l 普通CT、l 螺旋CT（SCT）、l 电子束CT（EBCT）（一）普通CT：三部分1、 扫描部分（X线管、探测器、扫描架）2、 计算机系统（信息数据、存储、运算3、 图像显示和存储系统。（图像后处理）（二）螺旋CT（SCT）l 螺旋（spiral or helical) CT：l 单层螺旋CT、l 双层螺旋CT、l 多层螺旋CT（也称为多排螺旋CT，目前实际应用的有4、8、16排）。X线扫描轨道呈螺旋状，连续扫描无间隔时间(T100秒)，短时间多层面连续扫描，实时成像有利于运动器官的动态观察和易获得感兴趣区的结构期像特征。利用计算机后处理重建等功能可进行CT的新技术工作。大大提高CT的空间分辨力。（三）电子束CTl 超高速CT（ultrafast CT, UFCT）：又称为电子束CT，速度可短至50ms（1/20秒），1983年开发成功，90年代初才逐渐应用，但应用少，且其功能现已可由多层螺旋CT实现。不用X线管，而采用电子束轰击环靶产生的X线进行扫描。三、CT图像的特点及临床应用（一）高的密度分辨力 是数字图像，特别能更好地显示由软组织构成的器官。（头颅CT图片显示脑组织脑积液蛛网膜下腔）（二）密度量化 用CT值代表 单位为HU（Hounsfield Unit）骨 +1000 HU水 0 HU空气 -1000 HU（三）CT图像常用的是横断层，可重建冠状面及矢状面的断层图像。（四）病变在良好的解剖影像背景上显影（五）CT的空间分辨力较X线图像差。四、CT检查技术（一）普通CT扫描 1、平扫 （ plain CT scan） 是不用对比增强的普通扫描（首选） 2、对比增强扫描 (contrast enhancement) 3、造影扫描（二）高分辨力CT扫描(high resolution CT) 在较短时间内取得良好空间分辨力扫描技术。（三）CT新技术一 再现技术 表面再现；最大强度投影； 容积再现；利用重建技术获得三维图像。CTA：静脉注射造影剂行血管CT扫描的重建技术，可立体显示血管；利用容积技术可获得血管壁和邻近结构的重叠显示。二 仿真内镜显示技术三 CT灌注成像五、CT分析与诊断（一）病变的密度变化、高密度、等密度、低密度、混杂密度。（二）病变的位置、大小、形状、数目、边缘。（三）病变的CT值（四）有无强化 均匀强化、不均匀强化、环状强化。（五）邻近器官和组织的改变受压、移位和浸润破坏等。（六）结合临床。限度：（1）病变的病理性质的诊断（2）CT图像空间分辨力不如X线图像高六、临床应用1、中抠神经系、颅脑、椎管病变2、头颈部五官疾病3、胸部 肺和纵隔，尤其在心、大血管重叠的部位。4、腹部及盆腔 肝、胆、胰、脾、腹膜腔、腹膜后间隙以及泌尿生殖系统的疾病。5、显示骨破坏与增生的细微变化。6、CT导向穿刺活检。第三章磁共振成像MRI1973年由lauterbur开发而应用于临床医学领域。（六）MRI magnetic resonance imagel 磁共振成像是利用原子核在磁场内共振所产生的信号经重建成像的一种成像技术。l 可多方位、多角度、多序列扫描，以信号的高低来描述组织和病变。短T1、长T2为白色信号高信号，长T1短T2为黑色信号低信号。l 扫描时间较长，易受呼吸、心动及其他运动影响。l 体内有金属物、植入物者禁止检查，昏迷、严重心肺功能不全者，精神病患者一般不作。常见用词：T1：900射频脉冲质子由纵向磁化转到横向磁化后再恢复到纵向磁化激发前状态所需要时间，称T1。T2：横向磁化所维持的时间，称T2。流空效应心血管内的血液由于流动迅速，使发射MR信号的氢原子核离开接收范围之外，所以测不到MR信号，在T1W1或T2W1中均呈黑影，称为流空效应。l MRI设备：1 主磁体（永磁体和超导磁体）T-特斯拉2 梯度线圈（三套）改变磁体场强-梯度场3 射频系统：射频发生器和MR信号接受器4 MR数据采集、处理和图像显示与CT相同。l MRI图像的特点：1、 多参数成像 一个层面有三种图像，有助显示病变组织（T1W1、T2W1和PDW）2、 MRI图像的黑白影是信号高、低不同、高白影 低黑影 中灰影3、 多方位，（三维）成像横断面冠状面、矢状面，以及任何方向断面、图像、有利于病变三维定位。（MRI多方位图片）4、流动效应流空现象l MRI检查技术：1 序列技术-脉冲序列（自旋回波序列SE、梯度回波序列GRE）2 脂肪抑制3 对比增强检查4 MRA5 水成像技术6 功能成像 （弥散、灌注、脑皮层功能成像）。7 波谱技术l 价值、限度：1、显示病变敏感、确定病变位置与定量诊断准确，高辨力、无骨干扰。2、多参数成像病变更准确显示。有利于组织及病变的定性诊断。3、多方位成像，病变定位更确切。4、流空效应，可无需用对比剂即可显示血管病变。5、对钙化不敏感，骨变化显示不清，一些病变缺少特异性等。6、MRI检查严禁金属物品。四、MRI临床应用1、神经系统 尤其腹干幕下区枕大孔区，脊髓与椎间盘。2、头颈部病变有重要价值。3、纵隔肿痛4、肺癌、肺门淋巴结转移。5、腹部 肝、肾、膀胱、前列腺、和子宫、尤其对恶性肿瘤早期对血管的侵犯及肿痛分期等。6、对心血管检查有较大的价值。7、尤其MRI检查是无创伤性的检查8、限度：设备昂贵、检查时间长、对骨、胃肠检查有限度，严禁金属。骨骼和肌肉系统重庆医科大学临床学院影像诊断学教研室 欧阳羽骨骼，关节及其邻近的软组织的疾病多而复杂，除外伤、炎症、肿瘤外，全身性疾病如营养代谢，内分泌疾病等均可引起骨骼变化。第一节 骨骼的检查一、检查的价值与限度价值：1、良好天然对比。 2、最大限度显示病变位置，范围及病理改变。 3、对病变进行定位、定量诊断、多数病可做定性诊断。限度 1、空间限度：早期微小病灶。 2、时间限度：X线影像改变可晚于临床和病理。 3、定性限度：当影像改变不典型或个别特殊改变时（不同病有相同影像，相同病有不同影像）定性诊断困难。 故影像诊断需结合临床和其它检查技术进行综合诊断。影像检查项目：（一）X线检查：1、X线片 2、血管造影（二）CT检查： 1、平扫 2、增强（三）MR检查：1、平扫 2、增强（四）超声检查：有待进一步探讨。（一）X线片检查 是骨关节系统的首选检查。理由：良好天然对比与成像，方便，价格低;且能良好显示病变的位置，范围及病理。缺点：1）重叠、2）分辨力较CT、MR、低。摄片注意事项1）任何部位，正侧位摄片，必要时加斜位，切线位等。2）应当包括周围软组织，四肢长骨应包括邻近的关节。3）双侧对比片（轻微病变时）4 ) 软组织病变软组织摄影条件。血管造影多用于肢体或造影： 1）血管疾病、 2）供血、 3）良恶性肿瘤鉴别。关节空气造影（二）CT检查1）分辨率高（骨、肌肉、脂肪、软骨）2）空间分辨较X线差。（对复杂结构、解剖好）3）定位、定量、对早期病变检查，以及复杂疾病有较大帮助。l 平扫 ： 软组织 L 60; W 300 5-10mm层厚 （个别2 mm） 骨 L 400; W 1500l 增强 了解组织病变是否强化及强化秩序，有无坏死，其对确定病变范围和性质有较大帮助（三）MR 检查1、特点 1） 三维成像。有利于关节及脊柱的检查。 2）对软组织、 显示优于CT，对各组正常软组织如脂肪、肌肉、韧带、肌健、软骨、等，病变如肿块，坏死出血，水肿等有良好显示。2、平扫 1）T1W1（自然回波）和T2W1（快速自然回波）基本扫描序列。 2）脂肪抑制T1W1序列。3、增强 动态增强扫描，可了解血液灌注，了解病变性质。第二节影像观察分析1、解剖及病理变化2、影像密度与信号的变化3、结合临床综合分析一、正常解剖及表现人体骨骼分为四种：长骨、短骨、扁骨、不规则骨。骨和软骨（软骨未钙化时X片上不显影）骨的结构与发育骨的结构：1）、密质骨 致密骨（哈氏系统）2）、松质骨 骨小梁骨的发育：1）骨化a、膜化骨 间充质C成纤维C结缔组织膜骨化中心（头盖、面骨）b、软骨化骨 间充质C软骨原始骨化中心二次骨化中心c、两者兼而有的：锁骨、下颌骨2）生长成骨与破骨影响骨发育的因素：1）骨C骨样组织2）矿物盐沉积长骨1 小儿长骨（四部份） 1） 骨干 皮质；骨髓腔；骨膜 2）干骺端 松质骨； 临时钙化带 3） 骨骺板（骺线） （半透明线） 4） 骨骺 为长骨未完成发育的一端+骺软骨构成2 成人长骨 骨干 骨端 骨端是构成关节的一部，（ 骨性关节面 和关节软骨）。骨龄：概念：发育过程中每一个骨骼的二次骨化中心出现时的年龄和骺与干骺端完全结合即骺线消失的年龄。意义：通过正常标准比较可提示骨的发育过早或过晚。四肢关节l 构成：1) 骨端 (骨性关节面和关节软骨)2）关节囊 3）关节间隙 X线关节间隙与解剖关节间隙不同，X线所见关节间隙包括关节软骨及其真正关节腔和少量滑液。l X线：骨关节面光滑整齐、对称、间隙清晰，宽度一致。儿童因骺软骨其关节间隙较宽脊柱：1）颈7、胸12、腰5、骶5、尾4共33节 由椎间盘及韧带、椎间上下关节形成。2）上小下大，四个弯曲。3）脊椎 （ 除颈1-2和骶尾） 椎体：长方体；外四周为皮质，内为松质骨。 附件：椎弓及椎弓根、嵴突、横突。 椎间隙：半透明带状间隙。 椎间孔： 软组织：包括：肌肉、血管、关节软骨、韧带。 二 、骨关节系统基本病变的X线表现（一）骨的基本病变l 骨质疏松；骨质软化；骨质破坏；l 骨质增生硬化；骨 膜 增 生；l 骨内与软骨内钙化；骨 质 坏 死；等。l 包括X线片、CT 、 MRI的表现1、骨质疏松 osteoporosis1）概念： 单位体积内正常钙化的骨组织减少（骨量的减少）2）X线表现：骨密度降低，骨小梁变细减少，间隙增宽；骨皮质变薄；分层，易发生病理性骨折。当发生脊柱时：椎体变扁，骨小梁呈纵行栅栏。皮质菲薄呈线状，椎体呈鱼椎状。3）原因：广泛性：老龄人、绝经期后妇女、营养不良、代谢、内分泌障碍。局限性：废用性、骨折、感染、肿瘤。2、骨质软化 osteomalacia1）概念：单位体积内骨的有机成份正常而矿物含量减少（钙化不足）2）X线表现 骨密度减低、 骨结构边缘模糊（皮质、小梁）；易发生骨变形；假性骨折线；（宽约1-2mm光滑透明线，与骨皮质垂直，边缘致密，好发于耻骨支等）。腰椎骨盆易观察。3）原因：Vit D3缺乏（佝偻病）等，多为内分泌或营养代谢障碍，。 佝偻病（骨软化）3、骨质破坏：Destruction of bone1）概念：局部骨质被病理组织所代替而造成的骨组织消失。（病理组织或破骨C的作用）2）X线表现：局部骨质密度减低，骨小梁或骨皮质消失而形成骨质缺损，其中全无骨结构。观察注意事项 a、骨质破坏的方式：1、虫蚀状 2、鼠咬状3、浸润性 4、膨胀性 b、数目、大小、 部位、形态、边界和邻近骨质、骨膜、软组织的反应。 c、破坏的边缘或边界是否清楚或模糊。3）病因：肿瘤、炎肿瘤、炎症、化脓TB。4、骨质增生硬化 hyperostosis oseosclerosis1）概念： 单位体积内骨量的增多2）X线表现：骨密度增高，皮质增厚、骨小梁增粗、增多、骨骼变粗大，严重时髓腔封闭消失。3）病因：局限性：（1）外伤 炎症 或老年代偿退化所致的修复性增生。 （2）肿瘤的瘤骨（象牙样、针刺状、云絮状）广泛性：甲状音腺功能减退或中毒（氟中毒 5、骨 膜 增 生 periosteal proliferation1）概念：各种原因剌激骨膜使骨膜内层成骨细胞活动所引起的骨质增生。组织学上成骨细胞增多和新生骨小梁。又称骨膜反应 （ periosteal reaction）2）X线表现：在骨皮质外与皮质平行的长短不一致细线状致密影（间隙1-2mm），由于生长方式与排列的不同可呈细线状（单层成多层（葱皮样）花边状。骨膜破坏柯氏三角：代表骨膜增生后又被肿瘤所破坏残留所形成的骨膜三角。3）病因：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血（肺性骨关节病）6、骨内与软骨内钙化1）概念：软骨、肿瘤、骨梗死后以及关节软骨的退变均可引起相应的组织和骨内发生的钙化。2）X线表现：颗粒状、斑点状、环状、无结构高密度致密影。3）原因：软骨退变、肿瘤、骨坏死等7、骨 质 坏 死（necrosis of bone）1）概念：是局部骨组织血供中断，代谢终止坏死的骨质，又称死骨。2）X线表现： （1）早期进可无异常 （2）典型：骨质局限性密度增高，呈一孤立的骨块，周围为低密度的透光区3）原因：化脓性骨髓炎，外伤、骨缺血性坏死，骨梗死。8、矿物质沉积1）原因：某些矿物质铅、磷等进入人体，大部份沉积于骨内，在生长期沉积于干骺端。2）X线表现：（骨干和干骺端）多条横行，平行的致密厚薄不等条纹影。9、骨 骼 变 形（1） 概念：骨骼大小与形态的变化。（2） X线 ： 一骨或多骨，骨的膨大、变形。（3） 病因：骨软化症，脑垂体功能肿瘤等。10、周围软组织病变 软组织肿胀，肿块、钙化、气肿、肌肉萎缩。（二）关节基本病变l 关节肿胀l 关节破坏l 关节强直（纤维强直、骨性强直）l 关节脱位1、关节肿胀（swelling of joint）1)概念：炎症引起关节囊及其周围软组织充血，水肿，出血和关节腔积液。2)X线：关节软组织肿胀或密度增高。大量积液引起关节间隙增宽。3)原因：炎症、外伤、出血等2、关节破坏（destruction of joint）1)概念：关节软骨及其下方的骨性关节面被病理组织所替代。2)X线：关节面模糊、缺损和消失。关节间隙狭窄。骨端骨质破坏。 3)原因：化脓、TB、类风湿， 肿瘤等。 3、关节强直（ankylosis of joint）l 纤维性强直：1）概念：关节轻度破坏，纤维连结。而临床上关节运动受限 2）X线：关节间隙变窄，但无骨小梁穿过联结， 3）原因：见于TB，外伤l 骨性强直：1）概念： 关节明显破坏，关节骨端由骨组织所连。2）X线：关节间隙明显狭窄或消失，有骨小梁穿过连接3）原因：见于化脓。4、关节脱位 关节相对应的骨端失去正常的解剖关系。CT骨的横断扫描:1 骨皮质2 松质骨3 骨髓腔4 软组织结构（软组织窗）5 关节断面基本CT表现:1、其表现与X线基本表现的病理基础和临床意义相同。2、特点：具有较高的密度分辨率（1） 区分各种软组织密度结构（软骨）（2）区分骨松质骨与皮质骨的破坏及其它改变（钙化）（3）平片不易观察微小病变。（4）显示关节内部结构CT增强扫描（尤其是动态扫描）:（1） 可了解病变的血供情况（2） 区分良恶性肿瘤（3） 区分病变与周围的关系（水肿、软组织）MRI1、骨肌系统MR图像具有良好天然对比，能很好显示其解剖形态和提供生化病理信息。（1） 极低信号 骨（缺少H2）。（2） 低信号 韧带 骨 肌腱、纤维软骨、空气。（3） 偏低信号 肌肉、透明软骨呈中等。（4） 高信号 脂肪、骨髓（含脂肪）（T1T2）2、MRI能清楚显示脊椎、椎管和椎间盘、关节，及内部软组织结构并优于CT。1）对骨质增生、骨化、钙化、显示差。2）对软组织病变显示较CT好。3）肿瘤 T1低信号，T2高信号（程度不同）可了解肿瘤内部详情。骨病诊断-图像观察注意:1、病变部位2、病变范围3、病变边缘4、病变特征性改变（肿瘤骨、钙化等）5、数目、形态、大小检查的选择:1、首选平片2、CT、MR补充性3、特殊部位首选CT、MRI第三节 疾病的诊断 骨与软组织的创伤l 检查目的1、有无骨折或肌腱、韧带断裂 2、了解骨折错位情况。 3、透视下复位。 4、复位后复查。 5、定期随访了解愈合过程或有无并发症。 6、有否病理性骨折。骨折长骨骨折1、概念：暴力所致骨或软骨结构发生断裂，骨的连续性中断。骨骺分离也属骨折。2、骨折的X线表现（平片）骨折的基本X线表现骨折线皮质断裂，骨小梁中断，扭曲，骨断裂面间呈不规则的透明线。3、骨折的类型A、完全性、不完全性B、走行方向：斜型、线形、呈列、横行、螺旋形；复杂型呈T或Y形。C、碎片情况：撕脱性、嵌入性，粉碎性。4、骨折的对线和对位关系：对线不良断端间发生成角畸形。对位不良断端间发生前、后、左、右、上、下、错位。移位以近端为基准判断远端移位的方向与程度。5、嵌入性骨折和儿童骨折的特点1）嵌入性骨折 骨折断端的嵌入，也称嵌入性骨折，无明显骨折线而呈带状的致密影。2）儿童骨折的特点 骺离骨折或骨骺分离：骺板增宽、错位。 青枝骨折： 皮质骨小梁皱折、扭曲。6、骨折的愈合 骨折愈合的是一个连续、慢长的过程。 成纤C 成骨C 骨折 血肿 纤维骨痂 骨样骨痂 钙盐 骨性骨痂骨性连接愈合塑型骨折愈合的X线征像1）早期修复期 1-2月：少许骨痂生长，骨折线模糊。2）临床愈合期 2-3月：较多骨痂生长，骨折线大部消失。3）骨性愈合期 3-6月：骨折线消失，骨断端骨性联接骨性愈合的标志4）塑性期 1-2年。影响骨折愈合的因素：年龄、骨折类型、程度、部位、营养、治疗、 有无并发症有关。7、骨折的并发症1）骨折延迟愈合 骨痂出现少、慢、骨折生长期存在、愈合延迟。2）骨折不愈合 a、断端密质骨封闭光整。b、断端间隙增宽。 c 、假关节形成。3）骨折畸形愈合。4）外伤后骨质疏松。a、骨关节感染。b、骨缺血性坏死。c、关节强直。8、常见部位骨折l colles 骨折 图9、椎体压缩性骨折临床：易发于C5-6 T 11-12 L 1-2活动范围大的部位。X线平片： 1）椎体压缩变扁呈楔形。（单个） 2）皮质断裂，骨小梁中断。 3）无骨折线而呈带状致密线。 4）成角畸形（脊柱后突）。 5）椎间隙正常。10、CT检查 充分显示复杂骨折，骨嵌位骨折类型，有无累及椎管、脊髓及其它改变（血肿、脊髓损伤）MR1）爆裂骨折。2）单纯性压缩骨折。3）骨折伴脱位。4）椎间盘损伤。5）韧带断裂。6）脊髓损伤。11、骨折观察注意事项：1)、外伤性或是病理性（外伤性骨折为外力作用，病理性骨折为炎症，肿瘤引起，二者的处理截然不同）。2)、骨折线是否累及骨骺或关节面；有否移位或成角；有否异物（开放性）。3)、有否骨质稀疏或感染（骨质破坏，死骨形成）。4)、有否缺血性坏死（如股骨颈骨折发生股骨头坏死，出现密度高，变形）。5)、有否延迟愈合或不愈合，有否关节畸形愈合或强直。 化脓性骨髓炎 概念：化脓性骨髓炎是由金黄色葡萄球菌进入骨髓所致的骨髓化脓性感染感染途经：血行 直接蔓延 开放伤临床：好发于儿童，青少年，男性，以胫骨，股骨，肱骨，桡骨易见。一、急性化脓性骨髓炎 临床症状：起病急，高热 。局部 - 红肿热痛功能障碍。蔓延途经： 干骺部脓肿：1 经骨髓腔2 经皮质在骨膜下形成骨膜下脓 3 经皮质到关节囊 4 儿童骺软骨屏障X线表现: 1) 两周内：软组织肿胀，一般无骨质变化。2) 两周后：干骺部不同程度的骨质疏松。不同程度、不同范围的骨质破坏。(早期破坏于干骺部，后期可 累及全骨)。不同程度、不同范围的骨膜增生，(骨膜呈层状，花边状，明显时可形成骨膜包壳。死骨形成(大块，长方形)，肿块形成。伴少量骨增生。急性化脓性骨髓炎的X线特点 ：1 X线改变晚于临床2周左右。2 骨质破坏为主，伴少许增生。3 大块死骨与不同程度的骨膜增生。 二、慢性化脓性骨髓炎 临床：急性迁延3月，并形成瘘管。病理：虽有大量骨质增生修复但脓腔与死骨仍然存在。X线：1）大量的骨质增生修复：骨密度增高，轮廓变粗不均，皮质增厚，髓腔封闭。2）骨破坏腔 死骨存在。(过深曝光)3）软组织肿胀，瘘管形成。4）愈合：死骨和破坏腔 消失、骨髓腔再通。化脓性关节炎 （ pyogenic arthritis）l 概念：化脓性关节炎是较严重的急性关节病，常由金黄色葡萄球菌l 临床特点：起病急、进展快、主要发生于负重 的大关节（膝、髋）。 l 病理：关节内渗液化脓溶蛋白酶作用下肉芽组织增生持重部位关节软骨及软骨下骨质首先产生破坏进而发生整个关节软骨及软骨下骨质破坏，出现普遍性关节间隙狭窄。 X线表现：关节肿胀：软组织和关节囊肿胀密 度增高，关节间隙增宽。普遍性关节间隙狭窄。（时间早）关节面骨质破坏（承重面，广泛）易合并关节半脱位或脱位（婴儿和儿童髋关节出现最常见）。恢复期：骨质增生硬化，易发生骨性强直。 骨、关节结核1 概念： 骨、关节结核是结核菌所致的以骨质破坏和骨质稀疏为主的慢性骨、关节病。2 临床：多发生于儿童和青年。临床上无急性发病的历史，病程缓慢。3 病理及感染方式： 主要为血行感染（继发性） 病理：1） 结核菌（肺部）血血供丰富的部位（椎体，骨骺及干骺端或关节滑膜）结核肉芽肿骨、软骨干酪坏死、（骺软骨无屏障)。 2） 毒素作用：骨质疏松。4 X线特点：骨质（软骨）破坏和骨质稀疏为主一 骨骺、干骺部结核 临床：骨骺、干骺端结核是松质骨结核中最多见的一种，好发于股骨下端和胫骨上端。X线表现：干骺端骨质广泛稀疏。骨松质类圆形局限破坏、边缘清楚，无硬化。骨质破坏区碎屑状高密度死骨。干骺部结核破坏区易穿过骨骺板累及骨骺与关节，很少向骨干发展。无骨膜反应及骨质增生；当有瘘管继发其它细菌感染时可有。肌肉萎缩。鉴别诊断 骨髓炎 骨结核 病程 急、进展快 慢、病程长 病变范围 广泛 局限 易向骨干发展 易向关节发展， 骨骺改变 不易累及 易累及骨骺 骨膜改变 明显 无或轻微 骨质改变 破坏；增生 破坏，疏松 死骨 小块或大块死骨 小，颗粒状死骨二、指骨结核1、临床：（短管状骨），多发生于5岁以下儿童的指骨或趾骨，局部肿胀。2、病理：肉芽组织形成和坏死为主。3、X线表现： 早期软组织梭形膨大，骨质疏松。 指骨髓腔内囊状梭形破坏，骨皮质变薄，称为骨“气鼓”。 有的骨干广泛平行分层状骨膜增生，呈纺锤状。三 关节结核（一） 病理及分型： 1）骨型关节结核继发于骨骺，干骺部结核。 2）滑膜型关节结核80%（大多累及一个较大关节，以髋和膝关节多见）。结菌血滑膜充血、肿胀，渗出结核肉芽肿非持重部位关节软骨及软骨下关节面虫蚀状破坏关节间隙不对称性狭窄。 （二） X线表现1 骨型关节结核 具有骨骺、干骺部结核的X线表现。 关节肿胀。 关节间隙不对称性狭窄和关节面骨质破坏。2 滑膜型关节结核： 早期关节肿胀，关节间隙正常或增宽，骨质稀疏。 骨性关节面虫蚀状骨质破坏，（位非持重部位 且上、下多呈对称性破坏）。 关节间隙不对称性狭窄，常致半脱位。 愈合时关节易纤维强直。 （三）鉴别诊断 化脓性关节炎 关节结核发展 急、快、天 慢、长、月、关节间隙狭窄 早，普遍 晚，不对称早破坏区 持重部位 非持重部位骨质改变 破坏，增生 破坏，稀疏肌萎缩 无 有愈合 骨性强直 纤维性强直四 脊柱结核 骨、关节结核中最常见的部位，好发于儿童和青年。发生于腰、胸和颈段，以腰椎为多。病变常累及相邻的两个椎体。 X线表现：两个以上的椎体骨质破坏。椎体塌陷变扁或楔形。椎间隙狭窄，消失。脊柱后凸成角畸形。椎旁冷脓肿形成，a 胸椎旁梭形对称性软组织影，边缘清楚；b.腰大肌冷脓肿。 鉴 别 诊 断 骨折 脊柱结核外伤 有 无 椎体破坏 无 有椎间隙 正常 狭窄，消 失椎旁冷脓肿 无 有累及椎数 单个 多个退行性骨关节病1、概念：关节软骨退变所引起的慢性骨关节病变。（分原发和继发；原发多见髖、膝、脊柱等承重关节。2、病理：关节软骨变性坏死，软骨表面不光滑、 变薄，碎裂游离于关节腔内，关节面骨増生硬化伴骨贅形成。3、X线表现： 关节间隙狭窄。 关节面变平，边缘骨质增生。 关节面下囊性变(滑液囊肿)。 关节内游离体(关节鼠)。脊柱退行性变96%由退变引起，包括脊椎小关节和椎间盘退行性变，是老年人引起腰酸背痛的主要原因之一。X线表现： 椎体边缘骨质增生硬化，呈唇样或形成骨桥。 椎间隙变窄。 椎间孔或椎管狭窄。 脊柱的生理曲度发生改变。 真空征及schmorls结节。骨 肿 瘤一、骨肿瘤分类二、骨肿瘤的X线分析1 年龄：婴儿-神经母细胞瘤。 青少年-骨肉瘤，尤文氏肉瘤。老年人-转移瘤，骨髓瘤。2 部位：长骨骨端：巨细胞瘤；长骨骨干：尤文氏肉瘤。长骨干骺端：骨肉瘤；扁骨：骨髓瘤。3 病变数目：转移、骨髓瘤为多发。4 骨质改变：骨质破坏为常见，良性-膨胀性生长，压迫性的骨质破坏，界限清楚，边缘锐利。恶性-浸润性骨质破坏，界限不清，边缘不整。5 骨膜反应：良性无；恶性有。6 软组织肿块：良性无；恶性有。 骨软骨瘤（外生性骨疣）临床：是最常见的良性骨肿瘤，好发于男性 10-20岁；多见于股骨远端和胫骨近端。生长慢，成年时停止生长。临床上除肿块外，一般无症状。病理： 由不同成分的骨，软骨和纤维组织构成。X线表现：干骺端骨性肿块向外突起。背向关节生长。肿瘤为细蒂或广基与骨相连。瘤体内松质骨与正常骨的松质骨相延续，骨皮质薄，亦与正常骨皮质相延续。顶部有一层软骨覆盖，钙化时呈不规则斑片状致密影（软骨帽）。 骨巨细胞瘤临床：发生在20-40岁男性，好发于四肢长骨骨端。临床上主要表现为局部疼痛，肿胀和压痛。病理：起源于骨骼非成骨性结缔组织，又称破骨细胞瘤。分为，级良性，级恶性。X 线表现：1 好发部位：长骨骨端2 长骨骨端偏侧性、膨胀性骨质破坏。呈圆形或卵圆形，边缘清楚。3 瘤区内多少不等的骨嵴，分隔为大小不一的小房，呈泡沫状。皮质变薄、薄如蛋壳。4 多无骨膜増生和软组织肿块，少数可跨入关节和侵入软组织。5 易发生病理性骨折。 骨肉瘤临床：多见于男性青少年，好发于长骨干骺端； 主要表现为局部包块和进行性疼痛。病理：骨间叶组织最常见的恶性骨肿瘤。特点是产生瘤骨X线表现：1 部位： 长骨干骺端2 浸润性骨质破坏。（不规则、边缘不清）3 骨膜增生和骨膜破坏。（柯氏三角）4 瘤骨形成。a、象牙质样瘤骨，高度致密硬化，无骨小梁；有的成团片状，分布于髓腔内或肿瘤中央，与周围组织分界清楚（瘤细胞分化好）。b、棉絮状瘤骨，密度较低，边缘模糊（瘤细胞分化差）。c、针状瘤骨，位于骨皮质外，与皮质垂直，平行排列，或呈放射状（肿瘤组织穿破骨膜向软组织发展的肿瘤性成骨，而不是真正的骨膜反应）。5 软组织肿块。半圆形，分叶状，境界清楚，密度高于周围软组织，其内可见瘤骨。6 骨质破坏与增生不一致。鉴别诊断 良性 恶性生长 慢，无转移 快，有转移瘤骨 无 有 骨质破坏 膨胀性破坏， 浸润性破坏 界限清楚 界限不清骨膜反应 一般无 骨膜增生、破坏 软组织肿块 一般无 有或无 CT对骨、关节病变的诊断1 骨关节疾病：l CT可显示X线片未发现的骨折、脱位，关节内游离体及软组织血肿；以及感染引起的破坏和小死骨。l CT也能显示肿瘤大小、形状、轮廓，内部结构与周围组织的关系，以及肿瘤在骨髓腔内浸润及向骨外软组织侵犯的情况。l CT对鉴别良恶性肿瘤有困难2 软组织疾病：l CT能观察软组织病变，确定病变范围和性质，但对多数软组织肿瘤不能判断其性质。脊柱病变l 腰椎间盘膨出：CT表现为椎间盘边缘匀称而弥漫膨隆并超出椎体骨板。l 椎间盘脱出：CT表现为椎管内前方出现脱出的椎间盘块影；HU低于骨但高于硬膜囊；神经根和硬膜囊可被推压移位或变形。l 椎管狭窄：椎管韧带肥厚、骨化，关节肥大，椎体滑脱和发育异常均可引起。CT表现为侧隐窝前后径在2mm以下可肯定为狭窄，2-4mm为可疑狭窄。l 脊椎外伤：CT能充分显示脊椎骨折类型，移位程度；椎管变形，狭窄，有无骨碎片及血肿的情况。MRI 对骨、关节病变诊断l MRI主要用于外伤所致的膝关节半月板断裂和韧带撕裂，以矢状面T1WI显示断裂处信号增高。 MRI也用于早期诊断股骨头缺血性坏死和观察疗效，在冠状面T1WI和T2WI上，股骨头内出现带状或半月状低信号区。l MRI对软组织病有诊断价值，但多数不能确定病变性质 MRI对骨髓瘤，淋巴瘤和骨肉瘤在T1WI上均表现为低信号，MRI可确定其范围，但确定性质有困难。l MRI观察椎间盘非常直观，价值较大，特别是对颈椎间盘。l 椎间盘膨出在矢状面T2WI显示椎间盘向后隆起；横断面上侧膨出的椎间盘匀称地超出椎体边缘，在硬膜囊前方的高信号脂肪带出现光滑规整的压迹。椎间盘脱出在矢状面T1WI上，脱出的髓核为扁平形，团形或不规则形块影，并与未脱出的部分相连，其信号比硬膜外脂肪信号低。 肺与纵隔严敏2005年3月13日检查技术的选择常规：胸后前位平片（站立、吸气末）、CT平扫；辅助：透视、胸侧位平片、CT增强、MRI；特殊：1.胸部平片：后前位（呼气片）、前后位、斜位、前弓位、侧卧位水平投照；2.体层;3.支气管碘油造影；4.支气管动脉造影；5.HCT。有何组织结构可投影到肺内，如何鉴别？胸部平片为一重叠影像。1.胸廓结构：软组织： 胸锁乳突肌 、 锁骨上皮肤皱褶、胸大肌、女性乳房及乳头。骨胳：肩胛骨、锁骨、胸骨 、胸椎、 肋骨及肋软骨-肋骨畸形（颈肋，叉状肋及肋骨联合、前肋与后肋（定位标识）、肋软骨的钙化2.胸膜结构：壁层胸膜和脏层胸膜组成，两者间为胸膜腔 。脏层胸膜覆盖于肺表面并构成叶间裂（水平裂、斜裂）。正常时胸膜一般不显影，部分水平裂、斜裂可呈细线状显影。-积液、增厚、肿瘤。3.横膈：分左右两叶，呈圆顶状，膈面光滑锐利，变异成波浪膈、局限性膈膨升。右膈顶高于左膈顶1-2cm，一般位于第9或第10后肋水平，也相当于第6肋前间隙，平静呼吸时两侧膈上下运动范围1-3cm,深呼吸时可达3-6cm。影响膈位置及运动的因素（体位、胸腔、腹腔以及神经因素等）-肋膈角、心膈角 4. 纵隔内结构：纵隔位于胸骨之后，胸椎之前，界于两肺之间，其中有心脏，大血管，食管，气管，主支气管，淋巴组织，胸腺，神经及脂肪等器官和组织。-六分法5.皮肤外附属物问题：肺内结构可否投影到肺外？如何分析胸部平片投照因素；掌握正常表现；从上到下、从右到左两侧对比分析，正侧位对比分析，必要时结合透视；分清病灶来源：肺、纵隔、胸膜或胸壁、膈肌、腹部。分析是否为肺外因素所致注意事项投照的条件、位置年龄性别阴影走向、分布临近结构改变注意：有时纵隔病变、胸膜病变及肺内病灶无法区分（位置、来源）如何分析CT横断位，从肺尖扫描到膈下；分平扫和增强分纵膈窗和肺窗,有时增加中间窗及骨窗WWWL如何分析MRI多体位多序列：T1WI、T2WI、STIR血管流空效应肺内小病灶效果不好胸片上需要重点明确的结构1.肺野：含气的肺组织在胸片上的投影，分带、野，主要用于定位。2.肺门：主要由肺A、V、支气管组成。右肺门 上部由上肺动脉，静脉组成，下部由右下肺动脉干构成。正常时1.5CM， 形态呈树干状 。左肺门 主要由左肺动脉（弓）及上肺静脉的分支构成 侧位 两侧肺门大部重迭，右肺门略偏前 3.肺门角：右下肺A干与右上肺V的下后干组成，正常应清晰，为水平裂发出点。4.肺纹理：由肺动、静脉及淋巴管支气管壁组成，自肺门向肺野呈放射状分布。分布： 下肺多于上肺；右下较左下多。5.肺的分叶,分段：按支气管分布分叶段。肺叶： 右肺有上、中、下三叶；由斜裂和水平裂划分。 左肺有上、下两叶；仅有斜裂。肺叶、肺段、次级肺小叶和腺泡的关系： 肺叶肺段 （2-5个）肺小叶终末细支气管腺泡（3-5个）6.腺泡：终末细支气管+所属肺泡，直径6m