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气管肿瘤治疗进展原发性气管肿瘤相对于呼吸道其他部位的肿瘤如肺癌发病要低。成人原发性气管肿瘤多为恶性，而儿童多为良性。成人气管原发恶性肿瘤占上呼吸道肿瘤的2%，气管肿瘤虽然不多见，但由于其常常阻塞气道造成通气障碍，严重威胁患者生命，根治性切除与气管重建仍是治疗气管肿瘤的最好方法。但有些患者未被及时诊断而延误治疗或者发病隐匿，出现症状时已经到了晚期，肿瘤不能完全被切除，只能采用放疗、化疗等多种手段综合治疗。现将气管肿瘤目前治疗综述如下。1气管肿瘤的外科治疗自kuester1884年首例气管手术以来，气管外科已历时1个世纪，但气管外科的发展速度并不快，近40年来，由于麻醉气管吻合技术的提高，人工气管研制的进展及体外循环技术在气管外科的应用，逐步开展了气管肿瘤剔除术、气管侧壁切除修补术、气管或支气管袖式切除术、气管隆突切除术、人工气管置换术、同种异体气管移植术。1.1气管的解剖特点气管上接喉部，下端与左、右主支气管形成隆突，并通过其与左、右主支气管相连接，气管颈段前方为甲状腺峡部，位于气管的二、三软骨环前，两侧为甲状腺侧叶，后面有食管，在气管与食管间两侧有喉返神经。气管胸段的前方有左无名静脉、无名动脉、胸腺、主动脉弓、左总颈动脉及心神经丛等。右侧有肺及胸膜，右迷走神经、奇静脉等。左侧有主动脉弓、左颈总动脉等。气管的这些毗邻关系对选择手术切口有重要意义。位于颈部和上纵隔的气管肿瘤常采用颈部领形切口;纵隔气管则需胸骨正中切口;气管远端或隆突部肿瘤通常选择右后外侧切口。气管的血供上段主要来自甲状腺下动脉的分支，此外，锁骨下动脉、胸廓内动脉、肋间动脉也有分支供应。这些小血管在气管壁的两侧，相互吻合形成网络，为气管壁供应血液。由于气管的血管分布为节段性，故对气管作节段性切除和吻合，不致影响血液的供应。1.2气管局部切除气管内蒂部较小的肿瘤可采用局部切除肿瘤，全层间断缝合气管壁切口。气管基底部较宽或者是恶性肿瘤，一般采用局部“窗形”切除，气管缺损修补材料有Marlex网、硅胶、Dacron、多聚二醛缩乙醇树等。还可以应用自体组织如带蒂肌皮瓣或气管壁修复缺损、心包、肋软骨、肌肉、肺等复合修补与重建。1.3气管阶段切除后的重建气管切除长度较短时可行气管对端吻合术，一般认为可对端吻合的气管切除最大长度为6.8 cm，部分患者需行喉松解术，术后颈屈曲位固定。对于支气管内的肿瘤，为保留远端健康肺组织的功能或者年老体弱者，心肺功能不佳者，不能承受全肺切除术，则常行气管袖式切除术。支气管袖状肺叶切除术包括右肺上叶袖状切除术，右肺上、中叶袖状切除术，右肺中、下叶袖状切除术，左肺上叶袖状切除术，左肺下叶袖状切除术。气管隆突部的肿瘤则需行隆突重建术，由于隆突切除术手术复杂，手术风险性比较大，术前应考虑病人身体状况，是否合并有其他病变如慢性支气管炎、冠心病、心功能不全等疾病，吸烟者应至少戒烟两周(急性呼吸困难除外)。术前完善相关检查，如动脉血气、肺量计检查及通气/灌注扫描等。参阅CT或MRI来评估病变的范围以便决定重建的方法。麻醉是隆突切除的重要环节。麻醉中确保气道通畅，如肿瘤已经造成严重阻塞，不能气管插管，可借助于硬式支气管镜活检钳或激光切除肿物。能否安全度过诱导期是手术的重要环节，诱导是麻醉中最危险的阶段，原则上不用肌松药物快速插管，气管导管尽可能通过狭窄部，如狭窄部内径较小，气管插管不易通过且有呼吸困难者，则常常采用表面麻醉下行清醒插管，气管插管的选择很重要，通常采用经口长的右侧单腔支气管导管，隆突切开后术者将台上的无菌导管插入左主支气管，接麻醉机行单肺通气，术者先做总气管与右主支气管吻合，吻合完毕麻醉者将经口导管送人右主支气管，接麻醉机或高频呼吸机通气，术者则拔除左主支气管导管，行左主支气管与总气管端侧吻合，吻合完毕将口导管退至总气管继续辅助呼吸至术毕。对于阻塞严重，危险大者则采用体外循环，避免手术台上插气管插管，但应用体外循环增加了出血的风险，这一点也应考虑在内。隆突重建的切口及方式：右侧隆突全肺切除或隆突切除最常用的暴露隆突和两侧主支气管的切口是右后外侧切口，胸骨正中切口对于局限性隆突切除是足够的，左侧隆突全肺切除的暴露有一定困难。左侧开胸可行局限性隆突切除，但需游离主动脉以暴露隆突。隆突重建的方式由隆突被切除的范围而定，有很多种，最简单的方式是仅仅靠拢左右主支气管内侧壁并与气管一起组成新的隆突。1.4人工气管置换气管切除太长，无法行端端吻合时，则用人工气管替代这一缺损。人工气管经历了从网状到非网状，从普通惰性材料到生物材料，从不可降解到可吸收，从单一材料到复合材料发展的过程。现在许多学者将自体组织和人工材料结合研制人工气管，如赵风瑞等研制的记忆合金网二期成型人工气管已取得了很好的近期效果，解决了人工材料的封闭问题。姜格宁等报道了心包加镍钛记忆合金支架人工气管治疗气管肿瘤的个例，也有高分子相容性材料的报道，如史宏灿等报道的利用高分子聚合物材料聚丙烯(pp)和聚乙丙交酯纤维制作的人工气管假体的动物实验结果。虽然许多学者做了大量基础研究和临床研究，但远期仍存在着诸如吻合口肉芽组织增生造成再次狭窄、溃疡、感染、排斥反应、吻合口漏等诸多问题，怎样使人工气管完全内膜化还需要多方面、深层次的探索。1.5气管移植上世纪80年代末Rose等首次报告了同种异体气管移植，而后有许多关于气管移植的报道，但气管移植涉及到移植物血液供应、免疫排斥、感染等许多问题，此项技术仍处于实验阶段。2气管肿瘤的光动力治疗卟啉药物被注射到癌肿等组织内，它可以被光线激活而消灭那种组织，这种方法即称为光动力治疗，光动力治疗可以用于气管阻塞严重病人，暂时解除部分梗阻为外科手术治疗做准备，对老年体弱合并其它脏器病变等，估计不能耐受外科手术治疗的患者，光动力治疗可作为一种姑息治疗的办法。3气管内支架在气管肿瘤的应用对于晚期气管内肿瘤患者，可放置气管内支架解除气道梗阻。气管肿瘤在放射治疗过程中出现气管梗阻的患者，可放置气管内支架缓解气道梗阻，现在常用的支架有硅胶支架、金属支架和其它如Orlowski支架、Novastent支架等。4气管肿瘤的内镜治疗在放置支气管内支架时通常需要硬式支气管镜，硬式支气管镜可以用活检钳直接将肿瘤组织钳除，或者用电刀或激光切除从而解除气道梗阻。5气管肿瘤的放疗及化疗对于病灶侵及面积广以及侵及外周器官，手术不能切除或切除不完整者，采用放射治疗但对于手术后病人放疗能使管壁纤维化增厚，血供易破坏，影响吻合口愈合，应慎重。化疗则根据肿瘤的病理类型采取相应的化疗方案。综上所述，气管肿瘤的治疗从最初的局部剔除、环状切除、端端吻合，逐步开展了气管袖状切除、隆突切除、人工气管重建、同种异体气管移植等复杂手术，从单一的外科治疗发展到放疗、化疗、光动力治疗，气管内支架等综合治疗，气管肿瘤的治疗得到了较快的发展，但气管肿瘤的复杂手术如隆突重建等由于手术技术及麻醉监护等条件限制，仅在国内少数权威机构开展，人工气管重建还涉及到许多诸如管腔塌陷、材料变性软化、再狭窄、排斥反应等问题。光动力、内镜及支架的应用仅仅是一种姑息治疗的手段，因此气管肿瘤的治疗仍需要进一步提高。随着外科技术及麻醉技术的不断完善及免疫学、组织工程学、生物学等多学科的发展，将有更好的方法来治疗这一疾病。人参皂苷Rh2与健康免疫之王 癌症病人的希望 体弱多病者的福音人参是我国传统的名贵药材，具有近4000年的药用历史。早在战国时代，良医扁鹊对人参药性和疗效就有记载；秦汉时期的神农本草经中记载：“主补五脏,安精神,安魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年”。自古以来人参被视为祛病养身之珍品，素有“百草之王”之美誉。随着现代医药科技的进步，人参的研究也取得了重大突破，医药学家逐渐揭开了人参神秘的面纱。人参的化学成分比较复杂，有人参皂苷、氨基酸、肽多糖、维生素、脂肪酸与甾醇等，但主要功效成分是人参皂苷。目前已经分离人参皂苷单体有近40种，其中包括含量非常低的Rg3、Rh1和Rh2。不同种类的人参皂苷有不同的功效。如：Rb2、Re、Rg1、Rb1有降血脂作用；Rb1和Rg1具有促进和增强记忆、增强心脏的功能；Rb1、Rg1、Rh1、Re具有延缓衰老及抗氧化作用；Rh2、Rh1等可以有效提高免疫功能。另外，有些人参皂苷还有抗疲劳、抗缺氧、抗辐射等作用。此外，科学家发现，部分人参皂苷具有抗癌活性，比如Rb1、Rb2、Rc、Rd、Rh1、 Rh2、Re、Rg3和Rg1对肿瘤都有一定抑制作用，其中以Rh2的抗肿瘤活性最强。人参皂苷Rh2虽然含量很低，但药用价值很高。人参皂苷Rh2不仅可以用来提升免疫功能，预防包括癌症以内的各种疾病，可以用来缓解疲劳，改善“亚健康”，还可以用于癌症辅助治疗。一、人参皂苷 Rh2提高免疫功能，保持健康状态，远离疾病侵袭免疫功能是人体自身的防御机制，是人体识别和消灭外来入侵的任何异物（病毒、细菌等），处理衰老、损伤、死亡、变性的自身细胞以及识别和处理体内突变细胞和病毒感染细胞的能力。免疫功能强，人体抵御外来疾病入侵的功能就强，人就不容易生病，身体状况也就更好。反之，免疫功能低下，人体对外界入侵病原抵抗能力就弱，人就容易被各种疾病侵袭。事实上，许多恶性疾病的发生也和免疫功能低下有着密切的联系，比如说恶性肿瘤。当免疫系统被破坏，免疫系统就失去了其监视功能，发生基因突变的细胞就不能及时被发现和修复，细胞就会无限增殖，因而容易患上癌症。如果通过医药、运动等手段增强免疫功能的话，患上肿瘤的几率就会大大降低，从而达到预防肿瘤的效果。实验证明，人参皂苷Rh2在提高机体免疫功能方面具有很强的功效。大连市中医研究所以巨噬细胞的吞噬功能、NK细胞活性与IL-2活性为指标，对人参皂苷Rh2进行了对免疫功能影响的试验。试验结果表明，人参皂苷明显提高免疫功能二、人参皂苷Rh2有效抗疲劳、改善”亚健康”“亚健康”是现代社会特有的一种健康问题。“亚健康”是处于疾病与健康之间的一种生理机能低下的状态或者就是疾病的前兆。“亚健康”的典型表现是睡眠质量差，健忘，颈肩腰背酸痛、注意力不集中、食欲不振、焦虑不安、抑郁消沉、疲乏无力、头晕气短等等。21世纪，社会进入经济高速发展时代，工作、生活节奏加快、人们身心压力增大，“亚健康”问题越来越严重。调查显示，我国“亚健康”人群发生率在45? 70之间，以从事脑力劳动承受精神压力过大的高端人群为主。“亚健康”成了严重危害人们的身心健康的“隐形杀手”。多少白领人士、社会精英，事业上蒸蒸日上，身体上每况愈下，饱受亚健康的折磨，不但生活质量严重下降，有的人甚至抵抗不了强大的社会、工作、家庭压力而精神崩溃，做出过激行为，给家庭及社会带来严重不安定因素。因为亚健康虽有功能性改变但并没有明显的器质性病变，具有很强的隐蔽性，也最容易被忽视；同时，亚健康是否会发展为严重器质性病变具有不确定性，因此需要引起重视。况且，为了防患于未然，亚健康本身就是需要解决的问题。黄帝内经有曰:“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”由此可鲜明地看出我们的祖先已认识到对疾病应“未雨绸缨、防患未然”的重要。“亚健康”问题不及时解决，等到亚健康演变成严重疾病的时候，就为时已晚了。“亚健康”成因很多。国内外研究发现，造成“亚健康”的主要原因是身心疲劳和因衰老、疾病前期引起的免疫系统功能下降以及身体各个系统间的失调。 因此，提高社会适应能力、增强自我心理调节能力，降低压力、缓解疲劳和提高免疫功能是改善“亚健康”的重要手段。另外，科学家也通过各种实验证明，人参皂苷Rh2在抗疲劳、加速体力恢复、提高劳动效率方面同样有明显的作用。因而，人参皂苷Rh2在改善“亚健康”领域可以发挥重要的作用。哈尔滨医科大学对人参皂苷Rh2抗疲劳等功效进行了科学实验。试验结果：经口给予试验对象不同剂量的人参皂苷Rh230天，能明显延长其负重游泳时间；减少肝糖原的消耗量；降低运动时血清尿素水平；对试验对象运动后血乳酸升高有明显的抑制作用。因此认为人参皂苷Rh2具有缓解体力疲劳作用，且有剂量依赖关系。即人参皂苷Rh2剂量越高，抗疲劳功效越显著（也就是说，要取得一定的疗效，含量是关键）。三、人参皂苷Rh2：辅助疗效显著，癌症患者福音据统计，目前全世界有恶性肿瘤病人约1 400万，我国每年癌症发病人数约180万，死亡约130万。恶性肿瘤已超过心脑血管疾病成为人类健康的头号杀手，人类饱受了癌症恶魔的折磨。许多风华正茂的杰出精英，名人权贵，因不幸罹患癌症而英年早逝，来不及享受自己努力得来的成功，抛下金钱、荣誉、地位、家庭，带着痛苦，过早地地离开了人世。留给自己无尽的遗憾，留给家人以无尽的悲痛和思念，留给社会不和谐音符。 令人遗憾的是，现代医学的的迅猛发展不但没有能够研发出有效治愈癌症的方法和药物，甚至无法阻止癌症发展和上升趋势。手术、放疗、化疗的作用虽然起到了积极的治疗作用，但同时，放、化疗对正常组织细胞无选择性杀伤会引起身体重要器官毒性反应。这给患者带来了极大组织损伤和毒副作用，使得有些病人并不是死于癌症，而是死于癌症的过度治疗。因此，如何有效遏制癌症？如何提高化疗药物的药效、降低放化疗毒副作用？如何让癌症患者在癌症治疗和带瘤生存中减少痛苦，成了焦点问题，越来越受重视。研究发现，人参皂苷Rh2在增效减毒的辅助治疗方面，功效非常确切。具体表现在以下方面：1)当Rh2与化疗药物联合应用时，会呈现协同作用，增强机体对化疗药物的敏感性、增加化疗药物的效果；2)人参皂苷Rh2能够对抗放、化疗对外周血细胞造成的伤害，减轻放化疗带来的毒副作用。人参皂苷Rh2可以克服化疗药物带来的骨髓抑制、过敏、脏器毒性等副反应。能够有效保护胃粘膜，改善肠胃功能，明显减轻放化疗导致的恶心、呕吐、食欲减退等不良反应，对防止脱发、白细胞下降、有明显的疗效。这有助于增强患者对癌症病痛以及各种治疗的耐受力，使得治疗顺利完成；3)人参皂苷Rh2够增加癌症病人特异性与非特异性免疫功能，提高巨噬细胞的吞噬能力和NK细胞的杀伤活性，增强病人体质，提高抗病能力，减少感染机会，降低肿瘤复发几率；4)人参皂苷Rh2对正常细胞没有毒性，不会“治一经损一经”。这对增强患者抗病能力，延长患者生存时间、改善病患生活质量，有着积极的意义。5)逆转肿瘤耐药性：临床化疗失败常与肿瘤细胞对化疗药物产生耐药性有关。研究发现，人参皂苷Rh2可以促进白血病耐药细胞系 P388/ ADM发生耐药逆转 ,从而提高了柔毛霉素和长春碱的细胞毒作用。因此，人参皂苷Rh2可用于对多种抗肿瘤药物产生耐药性的癌症的治疗。以上分析了Rh2辅助治疗功能，这是其最大的优势。此外，Rh2也有一定的治疗癌症功效，虽然人参皂苷Rh2直接杀伤癌细胞的作用目前还比不上许多典型的化疗药物，但无毒副作用的特点使得其在癌症治疗领域显示了其自身的优越性。人参皂苷Rh2的抗肿瘤机制如下：1、抑制癌细胞增殖： 介导DNA的合成由于人参皂苷Rh2作用细胞后,能直接抑制癌细胞的DNA复制和转录能力,使癌细胞的蛋白质合成受阻,从而使肿瘤细胞的增殖减慢或停止。 介导cyclin 和CDK细胞周期蛋白（cyclin）和周期素依赖性蛋白激酶（CDK）组成重要蛋白网络，控制着细胞周期。人参皂苷Rh2针对这些重要蛋白的合成与代谢适时进行调控,癌细胞周期“开关”关闭，就可以使癌细胞的增殖受到抑制。2、诱导癌细胞凋亡： 介导细胞G1期多种和G1期相关的细胞周期调节蛋白被人参皂苷Rh2所调节,结果导致人参皂苷Rh2诱导的G1期细胞生长受到阻滞,最终导致细胞发生凋亡，遏制肿瘤疯狂增殖。 通过影响p53基因，诱导癌细胞凋亡人类肿瘤50%与p53基因的突变或缺失有关。在人参皂苷Rh2作用下，突变型p53基因表达下调，正常p53基因的量迅速积累，从而发挥促进肿瘤细胞调亡的作用。3、诱导癌细胞分化：人参皂苷Rh2通过诱导分化，能抑制多种肿瘤，使癌细胞不仅在形态上出现分化改变，而且在功能上也出现了分化改变，最终使癌细胞重新向正常细胞的方向演变，包括基因表达方面的诸多标志均向正常细胞接近，甚至完全转变成正常细胞。【专家观点】1.中国医学科学院中国协和医科大学药物研究所刘红岩韩锐: 人参是祖国医学的传统中药，具有扶正固本之功效，自古以来就被人们视为珍品。近年来，许多研究表明人参及其有效成分皂甙Rh2具有多方面的抗肿瘤活性，能有效抑制癌细胞运动及分泌型胶原酶。 与化疗和放疗配合应用，既可减轻毒副作用，又能增强疗效，还可防止肿瘤转移，为临床肿瘤治疗开辟新的前景。2.北京中医药大学东直门医院肿瘤科主任 陈信义教授: 通过癌细胞体外培养与癌症动物模型最新研究证明：红参Rh2对黑色素瘤、乳腺癌、卵巢癌、肝癌、肺癌、骨癌、胰腺癌、结肠癌、血癌等癌细胞从以下几方面发 挥抑制作用： 1抑制癌细胞生长；2.诱发癌细胞凋亡；3.诱导癌细胞分化；4.增强机体免疫功能现在研究证明，红参Rh2单独使用能有效调节人体免疫功能。在手 术后或放、化疗期间配合使用，可有效的保护免疫器官，增强免疫功能，有利于免疫监视与清除功能的正常发挥，可预防癌症复发和转移。3.吉林大学中日联谊医院、吉林大学基础医学院病理生理学教研室徐洪君、孟艳、孙宇新： 人参皂苷Rh2与DDP联合应用，会对肿瘤的治疗起到协同作用，从而减少DDP的用量，以达到减少化疗的毒副作用之目的。4.云南省中医中药研究所、昆明医学院云南天然药物药理重点实验室杨玉琪，李玛琳： 人参皂苷可直接作用于癌细胞，通过诱导其调亡抑制肿瘤的生长或诱导其分化使其逆转；可通过作用于肿瘤侵袭的多个环节抑制肿瘤的转移；可逆转肿瘤的耐药性， 提高化疗药物的抗肿瘤活性；也可通过影响代谢和调节免疫功能，增强机体对疾病的抵抗能力，从而抑制肿瘤的生长；还可影响细胞连接通讯或抑制酶的活性及抗致 癌剂的作用起化学防癌的作用。5.南京工业大学制药与生命科学学院李欣、万红贵、卢定强、韦萍： 通过对各种人参皂苷抗肿瘤作用的比较发现，人参皂苷Rh2抑制癌细胞增殖作用的能力最强，人参皂苷Rg3次之。 1983年，北川勋首次从朝鲜红参中分离出20（S）-人参皂苷-Rh2。现在已经证实人参皂苷Rh2具有诱导癌细胞凋亡、分化及调控细胞周期的抗癌活性，抑制癌细胞增殖和转移的作用6.吉林大学第一医院、北华大学附属医院罗毅男、王占峰等： 通过实践已经证实，Rh2可以通过诱导分化或凋亡，抑制多种肿瘤细胞的增殖和生长，并证明对正常细胞毒性作用甚低。 (1) 抑制肿瘤细胞DNA合成 (2)诱导肿瘤细胞的凋亡和分化 (3) 抗肿瘤的免疫机制 (4)抗肿瘤转移、抗耐药性7.长春生物制品研究所赵 越、苏 适： 作为传统中药的人参在中药史中占有重要的地位其主要成分人参皂苷具有多种药理作用，其中二醇组皂苷Rh2为从人参中提取的天然活性成分，经现代医学研究证明具有很高的抗肿瘤活性，对肿瘤细胞具有分化诱导、增殖抑制、诱导细胞凋亡等作用。8.大连市中医研究所葛迎春、李晨燕、任慧君、